Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Туберкулез у детей

Первичный туберкулезный комплекс. Ранний период первичной туберкулезной инфекции. Первичное тубинфицирование проходит часто бессимптомно, но во многих случаях оно сопровождается рядом функциональных нарушений организма, своевременное выявление которых и применение лечения имеют огромное значение для профилактики развития локальных форм туберкулеза.

Функциональные нарушения в предаллергическом периоде (который длится 1—3 месяца) носят общий характер: ухудшение аппетита, повышенная утомляемость, головные боли, непостоянная субфебрильная температура, повышенная раздражительность и плаксивость и реже — боли в животе, груди, кашель. Указанные симптомы более отчетливы в период виража, т. е. появления положительной туберкулиновой реакции и в ближайшие недели и месяцы после нее. У большинства отмечаются кратковременные явления бронхита, у многих наблюдается тахикардия, появляются функциональные шумы, изменяется кровяное давление, повышается в крови число нейтрофилов, моноцитов, ускоряется РОЭ, наблюдается увеличение печени и селезенки и особенно часто отмечается увеличение многих групп периферических лимфоузлов.

Перечисленные функциональные нарушения держатся 1—4 месяца и затем через 3—6—12 месяцев исчезают. У части детей проявления тубинтоксикации сохраняются и переходят в дальнейшем в картину хронической туберкулезной интоксикации.

У меньшего числа первично инфицированных детей развиваются локальные формы туберкулеза, чаще всего в виде развития первичного туберкулезного комплекса или поражения бронхиальных лимфатических узлов (бронхоаденита).

Первичный туберкулезный комплекс иногда протекает под видом острой пневмонии. При обширной перифокальной инфильтрации вокруг первичного легочного очага и при более значительном воспалительном изменении в регионарных бронхиальных периферических узлах отмечаются физикальные данные в виде: приглушения перкуторного звука над очагом; появления хрипов или шума трения плевры; изменения дыхания (жесткое, иногда бронхиальное дыхание).

При рентгеноскопии определяется облакоподобное расширение и сгущение тени гилуса. Иногда тень имеет более значительные раз меры, распространяясь на значительные участки легкого.

В большинстве случаев первичный комплекс подвергается обратному развитию и лишь в части случаев, особенно у детей раннего возраста, дает осложненное течение». В ранний период первичной туберкулезной инфекции, Помимо санаторно-гигиенического режима, рекомендуется применение кальция, димедрола, витаминов. При наличии отчетливых функциональных нарушений и с целью предупреждения развития локальных форм туберкулеза применяется лечение фтивазидом и ПАСК (в обычной дозировке).

Безусловному лечению химиопрепаратами подлежат все дети раннего возраста (независимо от вакцинации), давшие вираж туберкулиновой пробы и имеющие функциональные нарушения организма, не объяснимые другими причинами, и дети, находящиеся или бывшие в контакте с туберкулезным больным.

Лечение должно быть непрерывным до исчезновения функциональных нарушений (3—5 месяцев и более).

Лечение первичного туберкулезного комплекса в легких, неосложненных случаях требует применения фтивазида и ПАСК, наряду с проведением санаторно-гигиенического режима, препаратов кальция, витаминов и др. При остром течении, при наличии обширных поражений легких и лимфоузлов корней легких, особенно у детей раннего возраста тем более при наличии осложнений применяют стрептомицин в сочетании с ПАСК и с фтивазидом и весь комплекс общей терапии.

Туберкулезный бронхоаденит

Поражение бронхиальных лимфоузлов в младшем возрасте обычно является компонентом свежего первичного туберкулезного комплекса, когда легочный очаг не виден или рассосался. В старшем возрасте бронхоаденит чаще развивается на фоне уже перенесенного первичного туберкулеза (петрификаты, рубцовые изменения) как обострение затихающего или заглохшего процесса в лимфатических узлах.

У детей грудного и раннего возраста, вследствие более выраженного казеозного процесса, чаще происходит поражение многих групп бронхиальных лимфоузлов, значительная гиперплазия их и образование крупных казеозно-измененных пакетов лимфоузлов.. У более старших детей наклонность к казеозному распаду значительно меньшая и образование пакетов наблюдается редко. Увеличенные узлы невелики и обычно скрыты перифокальной воспалительной инфильтрацией, занимающей доминирующее положение в диагностике.

В зависимости от преобладания указанных типов поражения различают две формы туберкулезного бронхоаденита: туморозную (опухолевидную) и инфильтративную. Общими клиническими симптомами для обеих форм бронхоаденитов являются: повышение температуры, ухудшение самочувствия, понижение аппетита, повышенная утомляемость и раздражительность, бледность, похудание и другие признаки туберкулезной интоксикации.

При бронхоаденитах нередки «рецидивирующие» бронхиты, иногда прослушивается нежный шум трения плевры и влажные мелкие хрипы в паравертебральной зоне и в области правого соска. Со стороны крови — повышение РОЭ; в остротекущих случаях и при значительном казеозе лейкоцитоз нейтрофильного характера. Частое нахождение в промывных водах желудка туберкулезной палочки. Туберкулиновая проба положительная.

При увеличении бронхиальных узлов находят:
1) притупление над остистым отростком ниже III грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже IV—VI — у детей старшего возраста (симптом Кораньи);
2) притупление краев грудины и по сторонам ее (симптом чаши Философова);
3) притупление в межлопаточных и паравертебральных областях на уровне III грудного позвонка и ниже (симптом Филатова);
4) в подмышечной ямке (симптом Аркавина);
5) наличие бронхофонии ниже II—III грудного позвонка (симптом Д’Эспина);
6) у грудных детей наличие громкого трахеального дыхания над V—VI грудными позвонками (симптом Де ла Кампа);
7) наличие шума волчка на рукоятке грудины при сильно запрокинутой голове.

При опухолевидно-измененных лимфоузлах средостения находят:
1) битональный кашель — наряду с низким основным тоном, слышен высокий музыкальный обертон;
2) коклюшеподобный (без реприз) кашель;
3) кашель сухой, частый, назойливый;
4) удлиненный шумный выдох (реже вдох);
5) расширение капилляров на коже в межлопаточной области на уровне VII шейного и I грудного позвонков (симптом Франка);
6) расширение подкожных вен на груди;.
7) расширение вен шеи, головы; одутловатость и легкий цианоз лица;
8) изредка наблюдается симптом сдавления нервов (осиплость голоса, разница зрачков) и пищевода (затрудненное глотание).

Рентгенологическая диагностика не всегда дает отчетливые данные при туберкулезе узлов средостения. Легче обнаруживаются (при дорсально-вентральном — переднем — положении) изменения, трахеобронхиальных и паратрахеальных узлов (в виде полуовальных, теней в корне легкого или паратрахеально). Гораздо труднее обнаруживаются лимфоузлы левой половины, бифуркации и заднего, средостения. При инфильтративном бронхоадените в области корня легкого видны интенсивные тени с нечеткими расплывчатыми границами.

Часто отмечается вовлечение прилегающей плевры (парамедиастиниты, интерлобиты). При сдавлении бронха увеличенными лимфоузлами при кашлевом толчке или при сильном плаче отмечается смещение средостения в здоровую сторону, а на больной легкое становится более прозрачным.

Сдавление бронха или специфическое поражение стенки бронха влечет нарушение вентиляции и образование ателектазов. Аускультативно при инфильтративном бронхоадените отмечается несколько ослабленное дыхание в паравертебральной зоне. Течение бронхоаденитов длительное. Осложненное течение чаще наблюдается у детей раннего возраста и в пубертатном периоде.

Наиболее частыми осложнениями являются: плеврит (медиастинальный, интерлобарный, костальный, реже диафрагмальный). Медиастинальный плеврит может сопровождаться мучительным кашлем, одышкой, нарушением сердечной деятельности. Частым осложнением являются долевые или сегментарные ателектазы. Клинически они характеризуются притуплением и значительным ослаблением дыхания; на рентгене интенсивно гомогенное затемнение, симптом Гольцкнехта - Якобсона. Нередким осложнением особенно у детей раннего возраста является лимфогематогенная или гематогенная диссеминация (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, диссеминированный туберкулез).

Прорыв казеозно-измененных узлов в просвет трахеи или бронха и образование свища, нередко точечной величины, является, как показали бронхоскопические исследования последних лет, нередким осложнением, вызывающим бронхолобулярную пневмонию, закупорку бронха, ателектазы.

Прогноз менее благоприятный у детей раннего возраста при обширных поражениях бронхиальных лимфатических узлов.

Лечение — антибактериальная терапия: ПАСК, фтивазид. В тяжелых осложненных случаях применение стрептомицина в сочетании с ПАСК и фтивазидом. Санаторно-гигиенический режим и др.

Хроническая туберкулезная интоксикация

С введением более совершенных (тонких) методов диагностики хроническая туберкулезная интоксикация диагностируется гораздо реже. Источником интоксикации чаще всего оказывается туберкулезная инфекция в лимфатических узлах средостения, реже в периферических узлах, в костях и других скрытых очагах. Симптомы: вялость, утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, субфебрильная температура, потливость; может быть отсталость в росте, весе и физическом развитии. Наблюдаются функциональные нарушения со стороны органов кровообращения, умеренная анемия; часто периферическая полиадения. Туберкулиновая проба положительная. В зависимости от выраженности симптомов различаются две степени хронической туберкулезной интоксикации — J1 и J2.

При постановке диагноза необходимо исключить заболевания, дающие сходные клинические симптомы: хрониосепсис (главным образом хронический тонзиллит, пиелит, холецистит), реже бруцеллез, малярия, ревматизм латентный. Похожая картина может быть у детей-невропатов пубертатного возраста, имеющих функциональные нарушения вегетативной нервной системы.

Прогноз благоприятный.

Лечение. В легких случаях общие оздоровительные мероприятия. Устранение перегрузок, дневной отдых, пребывание на воздухе; отдых в загородных условиях, нервно-психический покой, соблюдение правильного режима питания. При тяжелых формах туберкулезной интоксикации (J2) создание санаторной обстановки дома или пребывание в санатории или в лесной школе; применение десенсибилизирующих средств (препараты кальция), ПАСК, фтивазид.

Казеозная (творожистая) пневмония

Казеозная пневмония встречается относительно редко преимущественно у детей раннего возраста в виде двух форм: лобарной и лобулярной.

Развивается казеозная пневмония остро или подостро. Помимо обычных для пневмоний клинической картины и физикальных данных, особенностью является нарастающая тяжесть общего состояния, токсемии, цианоза, одышки, анемии, упадка питания, появление полостных симптомов (звонкие хрипы, амфорическое дыхание, тимпанит). В мокроте ВК+. Туберкулиновые реакции слабоположительные, иногда отрицательные.

При лобарной форме на рентгене сплошное неравномерное затенение одного или двух полей легких с участками просветлений. При лобулярной форме легочные поля сплошь покрыты неясно очерченными, местами сливающимися очаговыми тенями различного размера. Корни легких расширены, затемнены, с размытыми контурами.

Прогноз часто неблагоприятный.

Необходим санаторио-диетический режим, стационарное лечение. Энергичное комбинированное лечение антибактериальными препаратами (стрептомицин, фтивазид, ПАСК). При подозрении на осложнение вторичной вульгарной инфекцией — сочетать с введением пенициллина, биомицина и другими антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.

Диссеминированные формы туберкулеза

Диссеминированные формы туберкулеза легких являются довольно частой формой туберкулеза, особенно у детей старше трех лет. По своему генезу они близки к милиарному туберкулезу, но имеют длительное, хроническое течение с периодами обострений, с развитием новых волн диссеминации и внелегочных метастазов, иногда заканчиваясь развитием туберкулезного менингита, У детей первых лет жизни течение диссеминированного туберкулеза более острое и тяжелое.

Перкуторные и аускультативные данные часто неотчетливы, скудны, несмотря на выраженную яркую рентгенологическую картину. Начало болезни может быть острым или часто развивается постепенно и даже незаметно: нередко под видом затянувшегося гриппа, бронхита. Небольшой сухой кашель, длительная субфебрильная температура (при обострениях становящаяся фебрильной), аппетит понижен, быстрая утомляемость, раздражительность; увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляются другие симптомы туберкулезной интоксикации. Реакция Пирке положительная. Физикальные данные, укорочение перкуторного звука с легким коробочным оттенком. Ограничение подвижности легочных краев, местами жесткое дыхание, рассеянные, непостоянные сухие и влажные хрипы в небольших количествах. Пальпируется печень и селезенка. Часто имеются внелегочные проявления туберкулеза (кожа, почки, глаза). В промывных водах часто находят В К.

В других случаях течение хронического диссеминированного туберкулеза может быть незаметным, более доброкачественным с нормальной или незначительно повышенной температурой. Пр:г рентгеноскопии отмечается равномерная мутность обоих легких, на фона которой видны множественные мелкие очаги часто неодинаковой величины и неодинаковой плотности. Дифференцирование с неспецифической хронической пневмонией, клиническая картина которой обычно богата перкуторными и аускультативными данными.

Санаторный режим, применение стрептомицина в сочетании с ПАСК, фтивазидом или другими антибактериальными препаратами обрывают течение свежего диссеминированного процесса. При наличии старых очагов с явлениями фиброза лечение антибактериальными препаратами менее эффективно. Лечение санаторное, общеукрепляющее.

Острый милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез в раннем детском возрасте является острой формой гематогенной диссеминации с одновременным образованием милиарных (просовидных) бугорков в различных органах — легких, печени, селезенке, почках и др. При поражении легких и мозговых оболочек развивается определенная клиническая картина.

Начало острое напоминающее инфекционное заболевание. Быстро развивается тяжелое состояние. Высокая температура с размахами в 1—3°, одышка, цианоз. При перкуссии и аускультации очень скудные данные; иногда влажные хрипы. Лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, анэозинофилия. Высокая РОЭ. На коже нередко — туберкулиды, в глазном дне — бугорки. В моче и промывных водах желудка — ВК+. Реакция Пирке может стать отрицательной. На рентгенограмме симметрическое мелкозернистое помутнение или мраморность легочных полей. Часто наслаиваются симптомы менингита. Иногда у детей грудного и раннего возраста милиарный туберкулез протекает под видом длительного неопределенного лихорадочного: заболевания или под видом токсико-септического состояния или дистрофии. Решают диагноз рентгенологические данные. Прогноз при своевременном лечении чаще благоприятный.

Назначается стрептомицин в сочетании с ПАСК, фтивазидом и стрептомицином, а также симптоматические средства в течение 5—6 и более месяцев. Санаторный режим.

Скрофулез

Скрофулезом или скрофуло-туберкулезом называют синдром, наблюдающийся у детей с эксудативно-лимфатическим конституциональным статусом при наличии у них туберкулеза.

Симптомы: пастозность, лицо несколько одутловато, утолщены верхняя губа и копчик носа. Хронический насморк. Светобоязнь, слезотечение, блефарит, наличие фликтенулезного конъюнктивита. Шейные и подчелюстные железы увеличены. Часты экзематозные очаги на коже лица. Нередко обнаруживают туберкулиды, костно-суставные поражения, туберкулез наружных лимфатических узлов, специфический отит.

Назначается общеукрепляющее лечение, рыбий жир, препараты кальция, применение фтивазида и ПАСК.

Фликтенулезный конъюнктивит (фликтены)

Частое и характерное проявление активной туберкулезной инфекции. На роговице, чаще по краю ее на лимбе, видны мелкие, точечные серовато-красные узелки фликтен с пучком расширенных сосудов, в дальнейшем образование язвочки; симптомы конъюнктивита (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм и др.). Туберкулиновые реакции пышные. Часто обнаруживается специфическая инфильтрация в корне легкого.

Прогноз благоприятный.

Лечение: применение антибактериальных препаратов (фтивазид, ПАСК), рыбьего жира. С целью десенсибилизации применяют хлористый кальций внутрь или внутримышечные инъекции глюконата кальция или 0,25% хлористого кальция. Полноценное питание. Закапывание стрептомициновых капель каждые 3—4 часа (на 1 мл дистиллированной воды 10 000—25 000 ед. стрептомицина или 3—5%-ный раствор салюзида), наблюдение (консультация) глазного врача.

Узловатая эритема

Развивается остро, повышается температура до 38—39°, недомогание. На передней поверхности голеней, реже на предплечье, иногда на туловище появляются багрово-фиолетовые или вишневого цвета болезненные узлы размером от горошины до пятикопеечной монеты, слегка возвышающиеся над уровнем кожи. Эти узлы держатся около недели и затем постепенно исчезают, оставляя после себя пигментацию.

Узловатая эритема у детей, за редким исключением, свидетельствует о наличии в организме активной туберкулезной инфекции. Встречается преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста в период виража туберкулиновой пробы или в период инфильтративной вспышки первичного туберкулеза.

При отрицательной туберкулиновой пробе и у таких детей, они подлежат учету, наблюдению и проведению оздоровительных мероприятий.

Туберкулез наружных периферических лимфатических узлов

Чаще наблюдается в раннем и дошкольном возрасте, главным образом у детей с экссудативным и лимфатическим диатезом.

В большинстве случаев поражаются отдельные группы шейных, подчелюстных, подмышечных лимфатических узлов. Они значительно увеличены (с грецкий орех, куриное яйцо), плотны на ощупь, безболезненны. Частично или значительно спаяны между собой, с окружающей клетчаткой и кожей. Иногда одновременно имеется поражение кожи — скрофулодерма. Казеозный распад узлов ведет к образованию свищей и образованию специфических изъязвлений окружающей кожи, оставляющих при заживлении характерные рубцы.

Дифференцируется от лимфогранулематоза, лимфосаркомы и от инфекционного лимфаденита. Прогноз благоприятный. Антибактериальная терапия. Гигиенодиетический режим. Показано лечение солнцем или облучение кварцевой лампой (при отсутствии обострения легочного процесса). В редких случаях упорного течения— хирургическое удаление пораженного узла.

Туберкулез кожи (скрофулодерма)

Это безболезненные узлы величиной с горошину и больше, вначале не спаянные с кожей. Увеличиваясь и подходя к поверхности кожи, делаются мягче, кожа инфильтрируется, становится красно-фиолетового цвета, происходит распад, прорыв содержимого узла и образование язвы с подрытыми краями синюшного цвета. Заживление медленное с образованием характерных рубцов. Чаще встречается у детей раннего и дошкольного возраста в сочетании с другими проявлениями первичного туберкулеза. Дифференцировать от абсцесса и фурункулеза.

Прогноз благоприятный.

Необходимо применение антибактериальных препаратов, солнечные ванны, легкие повязки с рыбьим жиром.

Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов.

Характерным симптомом являются частые боли в животе — неясные, мало локализованные, тянущего или схваткообразного характера, иногда интенсивные. Патогномоничны болевые точки: справа выше точки Мак-Бурнея и слева от позвоночника на уровне II поясничного позвонка. Очень важно для диагноза пальпаторное определение увеличенных узлов (бугристость, малоподвижность, плотность, чаще слева от пупка). Пальпация их нередко болезненна. Небольшие узлы прощупываются с трудом и лучше обнаруживаются в теплой ванне после предварительного искусственного опорожнения кишечника или при пальцевом исследовании через прямую кишку. Всегда имеются проявления хронической туберкулезной интоксикации, нередки нарушения пищеварения, запоры, чередующиеся с поносом, похудание, нарастающая слабость, бледность и др. Прогноз в свежих незапущенных случаях — благоприятный.

Необходимо длительное лечение антибактериальными препаратами, санаторное лечение, солнцелечение, диета, богатая белками с некоторым ограничением углеводов и жиров.

Туберкулезный перитонит

Встречаются преимущественно эксудативная (асцитическая) и слипчивая (пластическая) формы или, что чаще, — сочетание этих форм; редко — язвенная (казеозная).

Развивается перитонит преимущественно исподволь подостро. Субфебрилитет и другие симптомы хронической туберкулезной интоксикации. Похудание. Положительные туберкулиновые пробы. Боли в животе самостоятельные или при пальпации. Чередование, запоров и поноса. Увеличение объема живота вследствие скопления эксудата.

Сглаженность пупка. Положительный симптом А. Киселя (трудность захватывания стенки, живот собирается в складку вследствие напряжения ее).

Наряду с выпотом могут определяться опухолевидные бугристые малоподвижные образования. При преобладании слипчивой формы перитонита возможны симптомы сдавления вен (отеки), желчного протока (желтуха), нервов (боли), а также симптомы непроходимости кишечника. При язвенной (казеозной) форме — типично образование свищей.

Прогноз при серозной форме благоприятный. При слипчивой и казеозной форме — тяжелый.

Лечение — санаторное с применением гелиотерапии, УФО. Длительное применение антибактериальных средств.

Туберкулезный перикардит развивается на фоне свежего или хронически текущего первичного туберкулеза.

Наблюдается в эксудативной — серозной, геморрагической и пластический (слипчивой, адгезивной) — форме. Развитие острое или постепенное.

Симптомы перикардита и дифференциальная диагностика.

Необходим постельный режим, применение стрептомицина в комбинации с другими антибактериальными препаратами. При симптомах сдавления сердца — пункция полости перикарда.

Папулонекротический туберкулез

Это наиболее частая форма туберкулеза кожи. Плотные узелки с булавочную головку красноватого цвета с коричневым или фиолетовым оттенком, имеющие в центре вдавление, покрытое блестящей чешуйкой или нежной корочкой. При натянутой коже — характерный блеск. Количество скудное. Локализация — преимущественно разгибательная поверхность конечностей, на спине, ягодицах.

Встречается чаще в грудном и раннем возрасте как проявление генерализации туберкулеза. Дифференцировать в начальной фазе от строфулюса, который всегда характеризуется зудом, не имеет в центре вдавления и блестящей корочки.

Лечение основного заболевания.

Скрофулезный лишай (лихеноидный туберкулез)

Высыпание узелков, величиной с булавочную головку, розово-желтого или желтоватого цвета, мягкой консистенции, с небольшим шелушением. Располагаются большими группами чаще на спине, груди, животе.

Лечение основного заболевания.

Туберкулезный полисерозит

Своеобразное тяжелое течение туберкулеза с одновременным или последовательным поражением плевры (односторонний или двухсторонний эксудативный серозный плеврит), перикарда (перикардит выпотной) и брюшины (перитонит, серозная форма). Перикардит часто сочетается с плевритом.

Симптомы — плеврита, перикардита, перитонита.

Прогноз серьезный.

Лечение — санаторно-диетический режим. Применение стрептомицина в сочетании с фтивазидом, ПАСК и другие (см. ниже).

Туберкулез почек

Явления упорной с волнообразным течением пиурии, помутнение мочи, учащенные, иногда болезненные мочеиспускания. В моче большое количество белка, много лейкоцитов и часто эритроцитов. Диагноз подтверждается наличием ВК в моче и выявлением других признаков туберкулеза. Иногда прибегают к специальному урологическому исследованию (цистоскопия, контрастное рентгенологическое исследование).

Для лечения применяют антибактериальные препараты (ПАСК, стрептомицин) в сочетании с санаторным режимом. В поздних случаях (распад и фиброз), при отсутствии эффекта от лечения антибактериальными препаратами и при наличии одностороннего поражения, подтвержденного урологическим исследованием, иногда прибегают к хирургическому лечению (частичная или полная экстирпация пораженной почки).

Инфильтративный туберкулез легких (инфильтрирование)

У детей преимущественно старшего возраста, перенесших первичный туберкулезный комплекс, нередко наблюдается инфильтративный туберкулез легких, носящий название «инфильтрирование».

Морфологическим субстратом его является перифокальная воспалительно-клеточная инфильтрация, развивающаяся вокруг активизировавшегося очага первичного комплекса, чаще его железистого компонента, распространяющаяся на окружающую легочную ткань в прикорневой зоне, но нередко занимающая значительные участки легкого.

В основе инфильтрирований лежит сегментарный или долевой ателектаз, закупорка бронха слизистой пробкой или прорвавшимися из лимфоузла казеозными массами.

Начало часто острое или подострое: повышение температуры до 38° и выше в течение 1—1 1/2 недель с последующим литическим падением и сохранением длительного субфебрилитета с периодическими высокими подъемами. При этом отмечаются головные боли, снижение аппетита, плохой сон, капризы, быстрая утомляемость, иногда небольшой кашель. В большинстве случаев отсутствует тяжелое состояние.

Перкуторно — чаще всего небольшое укорочение над пораженными участками, нарастающее к корню легкого. Дыхание ослабленное, непостоянные единичные мелкопузырчатые, часто малозвучные хрипы. Со стороны крови в начале вспышки умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, РОЭ всегда повышена. В промывных водах желудка часто обнаружены ВК.

Течение инфильтративного туберкулеза легких (инфильтрирования) чаще благоприятное. Обратное развитие, рассасывание—в течение 6—12 месяцев и более, часто с образованием иидурационного поля.

Дифференцирование от гриппа, тифозных заболеваний, бруцеллеза. При поздних вспышках всегда имеются признаки хронической туберкулезной интоксикации, а при рассасывании инфильтрации обнаруживаются петрификаты или старые плотные очаги.

В остром периоде вспышки нужно лечение в туберкулезном отделении больницы. В дальнейшем санаторный режим, лучше в загородных условиях, в течение 3—5 месяцев или помещение в санаторий. Применение антибактериальных препаратов в течение нескольких месяцев. В случае отсутствия эффекта и продолжающихся частых обострений в последние годы применяют хирургическое лечение — ликвидация железисто-бронхиального свища с удалением пораженных лимфоузлов.

Туберкулезный менингит

В отличие от менингитов нетуберкулезной этиологии, туберкулезный менингит развивается постепенно, но у детей грудного и раннего возраста начало может быть острым.

Продромальные симптомы: общее недомогание, усталость, суб-фебрильная температура, потеря аппетита, постепенно нарастающая головная боль, эмоциональная лабильность, нарастание вялости, апатичности, сонливости. Замедление пульса. Запоры. Неотчетливая ригидность затылочных мышц. Красный разлитой яркий дермографизм. Пятна Труссо, резкая смена окраски лица.

Продолжительность продромального периода — 1—l 1/2 недели.

Диагностика менингита в периоде продромы трудна.

При малейшем подозрении на менингит необходимо производить спинномозговую пункцию.

В периоде раздражения—температура фебрильная, неустойчивая. Учащение рвот, гиперестезия кожи и органов чувств, повышение сухожильных рефлексов; появляются спастические судороги, ригидность затылочных мышц, появляется симптом Кернига, Брудзинского. Больной лежит на боку с закрытыми глазами с запрокинутой назад головой и с поджатыми к втянутому животу коленями. Нарастают угнетение, затемнение сознания, прерываемое периодами беспокойного поведения, вскрикиваниями, беспокойными движениями конечностей. Периодически глубоко и редко вздыхает. Брадикардия. Упорные запоры. Продолжительность данного периода — 1 1/2—2 недели.

В третьем периоде болезни — сознание затемнено, зрачки не реагируют на свет, развиваются параличи лицевого и глазодвигательного нервов, отдельных конечностей половины тела. Замедление пульса сменяется тахикардией.

Общая продолжительность заболевания — 2—3 недели.

При раннем лечении течение менингита изменяется, парезы и параличи чаще всего не наступают, улучшается состояние и постепенно исчезают симптомы менингита.

При туберкулезном менингите даже в продромальном периоде ликвор вытекает под давлением, в начальном периоде болезни он прозрачен, позднее — опалесцирует.

Реакции Панди и Нонне — Апельта положительны. Количество клеток (цитоз) — 100—400 и выше в 1 мл, преимущественно лимфоциты; количество сахара уменьшено до 20—30 мг% (норма 50— 75 мг%). При стоянии ликвора в течение 12—24 часов выпадает нежная паутинообразная пленка, в которой, как и в центрифугате, обнаруживают ВК.

Лечение проводится только в условиях стационара. Успешность его зависит от дня установления диагноза и начатого лечения, от тяжести туберкулезного процесса, на который наслоился менингит, и от метода его лечения.

В случаях ранней диагностики (не позднее 5-го дня) и легкого течения проводится комбинированное лечение фтивазидом (по 30—40 мг на 1 кг веса в 2—3 приема) в сочетании с ПАСК (0.1—0,2 на 1 кг веса в 3 приема). Одновременно вводят внутримышечно стрептомицин (по 15—20 тыс. ед. на 1 кг веса, но не более 1 г в сутки), ежедневно в течение 2—3 месяцев, затем через день, а в дальнейшем 2—3 раза в неделю до конца лечения, т. е. до полного исчезновения менингиального синдрома (не менее 5—6 месяцев).

При поздней диагностике, при тяжелом осложненном течении, особенно у детей раннего возраста, указанное лечение менингита дополняется введением в спинномозговой канал хлоркальциевой соли, стрептомицина (по 15—50 тыс. ед., в зависимости от возраста), в количестве 10—15 инъекций сначала ежедневно, затем через день.

Лечение фтивазидом и ПАСК продолжают еще в течение нескольких месяцев и после получения положительного эффекта и отмены стрептомицина.

Лечение проводится под контролем спинномозговых функций (снижение цитоза, нарастание сахара и др.).

С первых дней лечения вводятся витамины С, В-комплекс (РР и другие) через рот и подкожно. Одновременное применение нормальных препаратов (АКТГ, кортизон, гидрокортизон и др.) в течении 1—2 месяцев повышает эффект антибактериальной терапии.

При параличах — болеутоляющие средства, тепло, предупреждение контрактур, массаж; дибазол, прозерин; физиотерапия.

При нарушении психики применение глютаминовой кислоты.

Одновременно проводится гигиено-диетический режим с широким пользованием свежим воздухом. После санации ликвора — санаторное лечение.

Лечение туберкулеза у детей. Лечение должно быть комплексным, состоящим из применения антибактериальных препаратов, са-наторно-гигиенического и диететического режима, а также применения симптоматической терапии.

Покой нервно-психический и физический в остром периоде болезни. В дальнейшем физическая и умственная нагрузка, в зависимости от состояния больного (прогулки, лечебная гимнастика, игры, педагогические задания и др.). Создание обстановки, способствующей бодрому жизнерадостному тонусу. Максимальное пребывание на свежем воздухе в любое время года.

Воздушно-световые ванны (в палате, а летом в тени) больным с затихающей или с затихшей вспышкой процесса, начиная с 3— 5 минут при температуре 20° и до 30—40 минут.

Солнечные ванны показаны при туберкулезе костей и суставов, брюшины, лимфатических узлов, скропулезе, легочных инфильтративных процессах, хронической туберкулезной интоксикации. Противопоказаны: в фазе свежей и острой вспышки процесса, при деструктивных и диссеминированных процессах, при повышенной температуре, при плохом самочувствии больных.

Питание должно соответствовать возрастным физиологическим нормам, быть разнообразным, богатым витаминами. Избегать перекорма. Допустимо повышение суточного калоража на 15—20% преимущественно за счет белков и жира.

Для лечения больных туберкулезом применяют стрептомицин. ПАСК, фтивазид, а также другие производные изоникотиновой кислоты (салюзид, метазид). Как правило, назначаются в различных сочетаниях одновременно два препарата.

Лечение фтивазидом и ПАСК применяют при ранней туберкулезной интоксикации (в период виража туберкулиновой пробы, до развития локальных форм первичного туберкулеза) и при гладком (неосложненном) течении первичного комплекса и бронхоаденита, при отсутствии выраженных явлений интоксикации или в случаях затихания процесса.

Лечение тремя препаратами — стрептомицином в чередующемся сочетании с фтивазидом и ПАСК — применяется при всех острых тяжелых вспышках туберкулеза, при обширных инфильтративных процессах, при осложненном течении первичного комплекса, при милиарном и диссеминированном туберкулезе, при менингите, казеозной пневмонии, туморозном бронхоадените, туберкулезном полисерозите и др.

В начале препараты дают ежедневно и в полной дозе, затем переходят на прерывистое (не каждый день) введение стрептомицина с ежедневным применением фтивазида и ПАСК. По мере затихания процесса прекращают введение стрептомицина, продолжая давать фтивазид и ПАСК.

В некоторых случаях стрептомицин назначается в первой фазе лечения одновременно с фтивазидом и ПАСК. При таком тройном сочетании один из препаратов (стрептомицин или ПАСК) может назначаться в уменьшенной дозе.

Длительность антибактериального лечения различных форм туберкулеза у детей:

первичная туберкулезная инфекция — 2—5 месяцев;

первичный комплекс и бронхоаденит в инфильтративной фазе с гладким течением — 6 месяцев;

первичный комплекс и бронхоаденит с осложненным течением — 8—12 месяцев;

опухолевидный бронхоаденит — 8—12 месяцев;

диссеминированный туберкулез и острый милиарный туберкулез—12—16 месяцев;

продолжительность введения стрептомицина в среднем — 2—3 месяца.

Суточная доза стрептомицина для внутримышечного введения: детям до 3 лет —0,2—0,25 (200—250 тыс. ед.), 4—7 лет —0,25— 0,3 (250—300 тыс. ед.), 8—12 лет — 0,3—0,5; (300—500 тыс. ед.), подросткам — 0,5 (500 тыс. ед.).

Стрептомицин разводится стерильным физиологическим раствором или 0,25—0,5%-ным раствором новокаина. Суточная доза вво дится в 2—3 мл растворителя. На курс лечения расходуется 20— 50 г стрептомицина.

Фтивазид назначают, в порошке по 20—30 мг на 1 кг веса в сутки в 2—3 приема. В тяжелых случаях туберкулеза иногда повышают дозу до 40—50 мг на 1 кг веса.

ПАСК вводится в порошках по 200—250 мг на 1 кг веса в сутки, или 0,75 г на год жизни ребенка в 3—4 приема.

При возникновении побочных явлений уменьшают дозу фтива* зида или ПАСК или временно отменяют.

При лечении туберкулезных больных обязательно систематически дают витамины С, В1, В2, РР, B6, рыбий жир, дивные дрожжи. В целях десенсибилизации ”назначают препараты кальция.

За последние годы при лечении туберкулеза с затянувшимся течением и для десенсибилизации организма при острых вспышках применяют гормональную терапию (АКТГ), кортизон и др.

Схемы лечения туберкулеза антибактериальными препаратами представлены в таблицах:

Схемы применения антибактериальных препаратов при лечении свежего неосложненного первичного туберкулезного комплекса и инфильтративного бронхоаденита

Схемы применения антибактериальных препаратов при лечении свежего неосложненного первичного туберкулезного комплекса и инфильтративного бронхоаденита

Специфическая профилактика проводится путем введения вакцины БЦЖ через рот или путем скарификации. Вакцинации подлежат все новорожденные при отсутствии у них противопоказаний. У вакцинированных через 3—6 месяцев становится положительной проба Манту, позже исчезающая. Иммунитет держится в течение 1 1/2—2 лет.

Схема лечения антибактериальными препаратами острой вспышки свежего первичного туберкулезного комплекса

Схема лечения антибактериальными препаратами острой вспышки свежего первичного туберкулезного комплекса

Противопоказания к вакцинации: повышение температуры выше 37,5°, упорные срыгивания, родовая травма, выраженные диспептические расстройства, острые заболевания, гнойные заболевания кожи и др.

Схема применения антибактериальных препаратов при лечении туберкулезного менингита у детей

Схема применения антибактериальных препаратов при лечении туберкулезного менингита у детей

Всем новорожденным вакцина вводится на 3-и, 5-е и 7-е или 4-е, 6-е и 8-е сутки. Для этого содержащиеся в ампуле 10 мг сухой вакцины (1 доза) разводятся в 2 мл теплой воды, затем смешиваются с 3—5 мл сцеженного стерильного женского молока и даются за 20—30 минут до кормления.

Ориентировочное количество антибактериальных препаратов на курс лечения в граммах

Ориентировочное количество антибактериальных препаратов на курс лечения

Накожный метод вакцинации (скарификация) применяется у детей со второго месяца жизни и для ревакцинации. На очищенную спиртом или эфиром кожу передней поверхности плеча наносят, 3 капли разведенной в 1 мл стерильной воды сухой вакцины (20 мг). Затем через каждую каплю делают 3 вертикальных и 3 перекрестных горизонтальных царапины по 1 см длиной и с промежутками в 0,5 см, вакцину втирают в царапины. Через 5 минут на скарифицированную поверхность накладывают сложенную вчетверо стерильную марлю, смоченную в 1 мл вакцины, поверх накладывают вощанку и укрепляют ее бинтом. Повязка снимается через 1 час.

Схема применения антибактериальных препаратов (в мг на 1 кг веса) при лечении тяжелых прогрессирующих форм туберкулеза у детей (милиарный туберкулез, казеозная пневмония и др.)

Схема применения антибактериальных препаратов при лечении тяжелых прогрессирующих форм туберкулеза у детей

Сроки ревакцинации детей, вакцинированных при рождении: первая — в возрасте 2 лет, вторая — 7 лет, третья — учащиеся 4-го класса, четвертая—7-го класса и пятая — 10-го класса.

Противопоказания для ревакцинации: заболевания с нарушением общего состояния; после перенесения острых инфекционных заболеваний вакцинируются через 1 месяц после выздоровления.

www.phizio.ru 2011