Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Менингиты

По характеру патологоанатомических изменений и составу спинномозговой жидкости различают менингиты гнойные и серозные, первичные и вторичные. При первичных менингитах возбудитель непосредственно проникает в оболочки (как, например, при эпидемическом цереброспинальном менингите или лимфоцитарном хориоменингите).

При вторичных менингитах процесс в мозговых оболочках развивается на основе общего или осложнения местного инфекционного процесса (например, при гнойном отогенном менингите, серозном менингите, при паротите и т. д.).

Клиническая картина менингита характеризуется острым началом, лихорадкой, менингиальным синдромом и воспалительными изменениями спинномозговой жидкости.

К наиболее важным менингиальным или оболочечным симптомам относятся: головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, гиперестезия кожи, выраженный красный дермографизм, пятна Труссо, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражениям.

У детей грудного возраста наблюдаются напряжение и выпячивание родничка. При резко выраженном менингиальном синдроме больной лежит на боку, голова запрокинута назад (опистотонус), ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и притянуты к животу.

Изменения спинномозговой жидкости — постельный и специфический симптом менингита. Общим для всех форм является повышение давления жидкости и увеличение содержания в ней клеточных элементов (плеоцитоз).

При некоторых серозных менингитах оболочечные симптомы могут быть выражены очень слабо, тогда диагноз ставится на основании изменения спинномозговой жидкости. С другой стороны, менингиальные симптомы могут возникать при токсическом поражении оболочек, а состав спинномозговой жидкости остается нормальным. Такой симптоматический комплекс называется «менингизмом».

Первичный гнойный менингит

Первичный гнойный менингит вызывается менингококком Вексельбаума, обнаруживается также в отделяемом из носоглотки больных и здоровых бациллоносителей. Менингококк легко выделяется из спинномозговой жидкости. Существует 4 типа менингококка: А, В, С. D. Чаще встречаются типы А и В.

Заболевание может встречаться спорадически и давать эпидемические вспышки. Неблагоприятные гигиенические условия и скученность населения благоприятствуют распространению инфекции, которая передается капельным путем. Источником заражения служит больной или бациллоноситель. Предрасполагающими моментами служат охлаждение, переутомление, травмы. Перенесенное заболевание дает стойкий иммунитет.

Чаще всего заболевание начинается бурно с повышения температуры до 39—40°, головной боли, рвоты, а иногда и судорог. Менингиальный синдром резко выражен. При молниеносной форме отмечается чрезвычайно бурное нарастание симптомов, интоксикация, помрачнение сознания, судороги, очаговые энцефалитические симптомы. Больные могут погибнуть в течение нескольких часов.

При септическом течении на коже появляются сыпи, характера петехий, звездчатой формы, розеол, папул, сливных геморрагии — так называемая менингококкцемия. При этой форме могут возникнуть гнойные полиартриты, пневмонии, иридо-цикло-хореоидиты и т. д. Наблюдаются также и стертые формы менингита, при которых температура не достигает высоких цифр и менингиальный синдром слабо выражен.

При своевременно начатом лечении на 3—4-й день наступает перелом болезни: снижается температура, уменьшается менингиальный синдром, нормализуется жидкость. Выздоровление наступает в течение 7—10 дней. Затяжное и хроническое течение наблюдается редко, обычно при позднем начале лечения у маленьких и ослабленных детей. Осложнения — гидроцефалии, поражения слуховых нервов, зрительных нервов, парезы черепномозговых нервов и конечностей и т. п. — при современных методах лечения возникают также редко. Летальность, доходившая раньше у грудных детей до 50— 60%, в настоящее время резко снизилась (2—5% у грудных детей и еще меньше у старших).

Менингит пневмококковый

Менингит пневмококковый может возникать первично или как осложнение другого заболевания (чаще всего пневмонии). Возбудитель— пневмококк (грамположительный диплококк)—проникает в организм по типу капельной инфекции. Пневмококковый менингит является наиболее частым гнойным менингитом, особенно у детей. Заболевание возникает спорадически, изредка наблюдаются эпидемические вспышки.

Начинается остро с повышения температуры и выраженных менингиальных симптомов. Течение обычно тяжелое, часто затяжное, спинномозговая жидкость нормализуется медленнее, чем при менингококковом менингите. Рецидивы возникают чаще, чем при менингитах другой этиологии. У детей грудного возраста иногда наблюдается хроническая кахектизирующая форма, при которой только исследование спинномозговой жидкости выясняет диагноз. Исход пневмококкового менингита еще в недавнее время был обычно летальным. У выживших детей нередко наблюдались тяжелые осложнения. В настоящее время под влиянием лечения снизилась летальность и значительно уменьшилось число осложнений.

Менингит вызванный палочкой Пфейффера — Афанасьева

Менингит, вызванный палочкой Пфейффера — Афанасьева, может возникать как первичное заболевание или метастатическим путем при общей инфекции. Возбудитель — гемофильная палочка — проникает в организм через слизистую носоглотки. Течение этого менингита до применения стрептомицина было крайне затяжным (до нескольких месяцев) и злокачественным: в 99—100% он заканчивался смертью. В настоящее время течение более доброкачественное и большинство больных при правильном лечении выздоравливает.

Стрептококковый и стафилококковый гнойные менингиты

Стрептококковый и стафилококковый гнойные менингиты возникают всегда вторично: 1) контактным путем, т. е. непосредственный переход возбудителя на мозговые оболочки из находящегося по соседству гнойного очага; 2) метастатическим заносом микроорганизма током крови или лимфы из отдаленного гнойного очага или при общем сепсисе. Заболевание развивается бурно, менингиальный синдром резко выражен, часто отмечаются и энцефалитические симптомы, общие и очаговые.

В прежнее время такие менингиты в большинстве случаев заканчивались смертью в первые 2—6 дней. В настоящее время вследствие успешного лечения основного заболевания вторичные гнойные менингиты встречаются реже и текут более доброкачественно.

Колибациллярный гнойный менингит

Колибациллярный гнойный менингит встречается редко и почти исключительно у маленьких детей. Возбудитель — патогенная кишечная палочка. Клиническая картина мало отличается от других гнойных менингитов.

Дифференциальная диагностика отдельных форм гнойного менингита является весьма сложной благодаря сходству клинической картины в начале заболевания. Менингококкцемия помогает диагностировать менингококковый менингит, пневмония Заставляет заподозрить пневмококковый, и, наконец, наличие какого-нибудь гнойного очага сепсиса указывает на вторичный гнойный менингит. Решающее значение имеет выделение возбудителя, но в последнее время в связи с ранним применением антибиотиков и сульфаниламидов выделение микроорганизма стало редкостью. Чаще всего удается выделить пневмококк, стафилококк и палочку Пфейффера — Афанасьева, Быстрая нормализация спинномозговой жидкости говорит обычно в пользу менингококкового менингита, в то время как затяжное течение с частыми рецидивами указывает на пневмококковую ли стафилококковую инфекцию.

Лечение гнойных менингитов

Наиболее эффективным методом лечения гнойных менингитов является введение антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами. Антибиотики вводятся внутримышечно 3—4 раза в сутки и субарахноидально 1 раз в сутки путем поясничного прокола. Некоторые антибиотики и сульфаниламиды вводятся внутрь по 4—6 раз в сутки. В начале заболевания, когда возбудитель еще не известен, применяют обычно пенициллин в сочетании со стрептомицином и сульфаниламидом. Лечение осуществляется под контролем состояния спинномозговой жидкости и со става крови. При затяжном течении (при рецидивах) рекомендуется менять антибиотики и их сочетания. В последнее время некоторые врачи отказались от субарахноидального введения антибиотиков и ограничиваются только внутримышечным, получая при этом хорошие результаты.

Приводим схему лечения антибиотиками и сульфаниламидами:

Лечение гнойных менингитов антибиотиками и сульфаниламидами

Лечение гнойных менингитов антибиотиками и сульфаниламидами

Одновременно со специфическим лечением рекомендуется дегидратационная терапия: 20 или 40%-ный раствор глюкозы по 10—20 мл внутривенно. Сернокислая магнезия 25%-ная внутримышечно из расчета 0,02 магнезии на 1 кг веса или в клизмах из расчета 1 г на каждый год жизни.

Необходимо ежедневно вводить достаточное количество витаминов: аскорбиновую кислоту 100—500 мг в сутки, витамин B1— 25—50 мг в сутки.

При затяжном течении в рецидивах рекомендуются повторные трансфузии по 50—60 мл каждые 2—3 дня, всего-5—6 трансфузий. Дополнением к лечению служат горячие ванны с доведением до 40° или горячие обертывания.

Серозные менингиты

Заболевания преимущественно вирусного происхождения. В основе своей имеют острое негнойное воспаление мягких мозговых оболочек с преимущественно лимфоцитарным инфильтратом в них. Начинаются обычно остро, с повышения температуры, головной боли и рвоты. Менингиальные симптомы выражены значительно меньше, чем при гнойных менингитах. Спинномозговая жидкость прозрачная с увеличенным содержанием форменных элементов, преимущественно лимфоцитов. Содержание белка нормальное или слегка увеличенное. Глобулиновые реакции положительные. Фибринозная пленка выпадает редко и отличается от пленки при туберкулезном менингите более грубым строением.

Возбудители ряда форм серозного менингита еще не открыты. Вирус можно выделить из спинномозговой жидкости, носоглоточных смывов, фекалий. Для вирусологического обеследования материал должен сохраняться при низкой температуре в рефрижераторах, сосудах со льдом и т. п. Серозные менингиты бывают первичными и вторичными.
 

Острый лимфоцитарный хориоменингит (болезнь Армстронга) вызывается специальным фильтрующимся вирусом. Возбудитель можно выделить из спинномозговой жидкости больного. Возникает спорадически или в виде небольших эпидемических вспышек, чаще всего весной. Болеют преимущественно дети. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры до 39—40°, головной боли и многократной рвоты.

Менингиальные симптомы
ясно выражены, особенно ригидность затылочных мышц. Изредка отмечаются преходящие очаговые энцефалитические симптомы в виде парезов черепно-мозговых нервов и конечностей. В спинномозговой жидкости лимфоцитарный плеоцитоз, колеблющийся от 6 до 500 в мм3. Течение доброкачественное. Клинические симптомы менингита исчезают обычно в течение первой недели, жидкость нормализуется в течение 10— 14 дней.

Вирус эпидемического паротита обладает значительной нейротропностью и наряду с железистым аппаратом поражает и центральную нервную систему. Менингиты паротитной этиологии обычно бывают вторичными и возникают как осложнение после паротита или одновременно с ним. В некоторых случаях менингит предшествует паротиту, и, наконец, наблюдаются случаи первичного менингита без поражения каких-то ни было желез. Паротитные менингиты чаще наблюдаются у детей 5—12-летнего возраста, возникают остро с повышения температуры, головной боли, рвоты и менингиальных симптомов. Чаще, чем при других серозных менингитах, наблюдается помрачение сознания, судороги и очаговые симптомы, свидетельствующие о поражении головного мозга. Могут возникать парезы черепномозговых нервов, параличи конечностей, гиперкинезы, атаксия и т. п. Помимо поражения околоушной железы, часто наблюдаются орхиты, панкреатиты и желудочно-кишечные дисфункции.

Для менингита при эпидемическом паротите типичен высокий цитоз от нескольких сот до тысячи клеток в 1 мм3. Содержание белка несколько повышено, из жидкости иногда выпадает грубая фибринозная пленка. Клинические симптомы исчезают за 10— 14 дней, но изменения спинномозговой жидкости иногда держатся значительно дольше. Выздоровление может считаться окончательным только после полной нормализации жидкости.

От туберкулезного менингит при эпидемическом паротите отличается более острым началом, быстрым исчезновением менингиальных симптомов, отсутствием характерной нежной пленки, нормальным содержанием сахара в жидкостях и отсутствием других проявлений туберкулеза. Подтверждением диагноза может служить выделение вируса паротита из спинномозговой жидкости и положительные серологические реакции.
 

www.phizio.ru 2011