Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Сахарный диабет

Заболевание инсулярного аппарата поджелудочной железы, она продуцирует гормоны: инсулин, глюкагон и липокаин.

Сахарный диабет — заболевание со сложным невроэндокринным патогенезом, обусловленное недостаточностью продукции инсулина бета-клетками островкового аппарата. В некоторых случаях возможно повышение потребности в инсулине вследствие поражения центральной нервной системы, межуточного мозга, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников.

Недостаточная выработка инсулина приводит к глубоким нарушениям обмена веществ и в первую очередь углеводного, затем жирового, белкового и др. По поводу существа нарушения углеводного обмена при диабете в настоящее время приняты 2 теории:
1) недостаточное окисление углеводов (Минковский);
2) повышенное сахарообразование (Ноорден).

При нарушении жирового обмена повышается образование кетоновых тел — ацетона (ацетоуксусной кислоты и В-оксимасляной кислоты).

В возникновении сахарного диабета у детей большая роль принадлежит, по-видимому, наследственному конституциональному фактору. Диабет может развиться после перенесенных вирусных инфекций (свинка, грипп, гепатит, корь, коклюш), психических травм, местных воспалительных процессов в железе, вследствие неправильного питания с выраженным избытком углеводов и жиров.

Дети до 15 лет составляют 5—6 процентов больных диабетом всех возрастов. Дети грудного возраста болеют очень редко, максимум заболеваний падает на возраст с 7 до 12 лет. Заболевание, как правило, протекает в тяжелой форме с наклонностью к прогрессированию, развивается чаще внезапно.

Классические симптомы диабета: жажда, полиурия, похудание, полифагия, ночное и нередко дневное недержание мочи. В дальнейшем развиваются общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, иногда сухость кожи, зуд, пиодермия, фурункулез, ухудшение зрения. В анализе мочи обнаруживается сахар до 5—8 %, нередко ацетон и ацетоуксусная кислота, в крови чаще гипергликемия — 200—300 мг%.

Различают три формы: легкую, средне-тяжелую и тяжелую. К легкой форме следует относить больных с содержанием сахара натощак не выше 170 мг%, без проявлений кетоза. Основные проявления заболевания (жажда, полиурия, гликозурия) можно устранить назначением диеты с исключением легко усвояемых углеводов (сахар, варенье) и ограничением углеводов без инсулина — или назначением его на короткий срок.

При средне-тяжелой форме (гипергликемия не более 250 мг%) кетоз устраняется диетой вместе с назначением инсулина.

При тяжелой форме (гипергликемия выше 250 мг%) наблюдается кетоз, снижение дозировки инсулина или пропуск одной инъекции приводит к его усилению, часто развиваются осложнения.

Особой формой сахарной диеты является латентный диабет: (преддиабет), который выявляется только при сахарной нагрузке, глюкозурия может отсутствовать, сахар крови натощак может быть нормальным. Дифференциальная диагностика представлена в таблице:

Данные биохимического исследования для дифференциального диагноза сахарного диабета

Данные биохимического исследования для дифференциального диагноза сахарного диабета

При тяжелых формах наблюдаются: жировая инфильтрация печени и цирроз ее, нарушения функции почек, катаракта, сосудистые осложнения, задержка физического и полового развития. Самым тяжелым осложнением является диабетическая кома.

Причины развития диабетической комы:
а) позднее распознавание заболевания,
б) погрешности в диете,
в) инфекции и интоксикации, особенно пищевые,
г) гнойные заболевания (фурункулез),
д) психические и физические травмы (операции),
е) прекращение введения инсулина.

Кома развивается постепенно в течение 2—3 дней, у младших детей во время инфекции может развиться в течение одних суток. Предвестниками коматозного состояния являются: тошнота, рвота, жажда, слабость, головная боль, похудание, полиурия, боли в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

При коме наблюдаются: резкая сухость кожи, глубокое шумное дыхание (Куссмауля), запах ацетона, адинамия, гипотония мышц и глазных яблок, отсутствие сухожильных рефлексов, тахикардия, пульс слабого наполнения, псевдоперитонит, больной теряет сознание. В моче определяется сахар до 14%, резко выражена реакция на ацетон, определяется белок до 3%, в осадке мочи много цилиндров (токсическая почка). В крови — гипергликемия (до 500—1000 мг%), нейтрофильный лейкоцитоз (до 30 000) со сдвигом влево.

В основе развития комы лежит резкое нарушение жирового обмена, накопление недоокисленных продуктов (кетоновых тел), что ведет к развитию ацидоза и тяжелому токсическому состоянию.

Прогноз зависит от своевременности поставленного диагноза, при раннем выявлении заболевания и при правильном лечении, возможно предупреждение перехода легких форм в тяжелые, в особо благоприятных случаях может быть выздоровление.

Профилактика. В семьях с неблагоприятной наследственностью необходимо систематическое наблюдение и обследование детей с целью раннего выявления латентных форм сахарного диабета, в этих семьях рекомендуется регулирование питания с ограничением легкоусваиваемых углеводов.

Лечение сахарного диабета. Основным является правильно проводимая диета и инсулинотерапия. Диета должна быть физиологической по содержанию основных ингредиентов пищи, но с устранением легко усваиваемых углеводов (сахар, варенье, конфеты). Дети школьного возраста должны получать белка 2,5—3,0, жира 2,0—2,5 и углеводов 10,0 на 1 кг веса при общей калорийности от 1700 до 2500 калорий.

Лечение направлено на нормализацию нарушенных процессов обмена и созданию щажения бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы. Основным показателем нормализации обмена является устранение гипергликемии и доведение сахара крови в течение большей части суток (10—12—14—16 часов) до нормального уровня, что является важнейшим фактором в реализации этого щажения.

Назначение инсулина при отсутствии кетоза начинают осторожно с малых доз (2—-4 ед.) под контролем сахара мочи в трех порциях с постепенным повышением дозы.

Действие инсулина начинается в течение первого часа после инъекции, достигает максимума через 3—5 часов и возвращается к исходному уровню через 8 часов. Это определяет частоту инъекций и наиболее рациональные сроки их проведения, наиболее удобные сроки введения инсулина — 7—8 часов утра и 16—17 часов вечера, т. е. в часы наибольшего поступления углеводов.

Для установления дозы инсулина необходимо собирать суточную мочу в трех порциях через каждые 8 часов (с 8 до 17, с 17 до 23, с 23 до 8 часов). Повышать следует ту дозу инсулина, после которой определяется сахар в моче, и уменьшать ту дозу, после которой сахар в моче не определяется. Обычно 2/3 суточной дозы инсулина вводят перед завтраком и 1/3 перед ужином. Если при двукратном введении инсулина не удается устранить сахар в ночной порции мочи, то временно назначается третья инъекция в 23 часа не более 4—6 единиц инсулина.

В диете больного необходимо распределить продукты с богатым содержанием углеводов на часы максимального действия инсулина.

При .тяжелых формах диабета, когда не удается устранить гипергликемию натощак и для лечения необходимо проводить 3 инъекции инсулина, показано применение инсулина продленного действия: протамин-цинк-инсулин (от 18 до 36 часов), инсулин ленте, РН-инсулин. Переводить больных на лечение указанными препаратами можно только в стационаре при постоянном контроле за содержанием сахара крови и мочи. Вводить эти препараты необходимо рано утром, в 7—8 часов, с обязательным приемом углеводов сразу после инъекции, затем через 5—8—12 часов и перед сном.

Иногда приходится вводить протамин-цинк-инсулин в комбинации с простым инсулином, если в утренней порции мочи определяется сахар.

Рекомендуется назначение липокаина (0,1 2 раза) с целью предупреждения жировой инфильтрации печени, витаминов С, группы В, особенно никотиновой кислоты. Необходимо проводить общеукрепляющее лечение.

При лечении инсулином необходимо иметь в виду возможность развития гипогликемических состояний, начальные симптомы их: слабость, дрожание рук и тела, потливость, головную боль, чувство голода, резкое побледнение, онемение языка, беспокойство, состояние оглушения. В дальнейшем возникают нарушения со стороны центральной нервной системы: неподвижность взора, тризм челюстей, судороги, депрессия, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания. Дифференциальный диагноз между диабетической и гипогликемической комой представлен в таблице:

Дифференциальный диагноз между гипогликемией и диабетической комой

Дифференциальный диагноз между гипогликемией и диабетической комой

При появлении начальных симптомов гипогликемии назначается прием сахара, сладкого чая, булки, при потере сознания проводится внутривенное введение 40%-ного раствора глюкозы (20—30—50 мл), подкожно вводится адреналин (1 : 1000 0,5 мл).

Лечение диабетической комы. Больной в состоянии комы должен быть госпитализирован, и немедленно должна быть начата инсулинотерапия. В зависимости от длительности коматозного состояния подкожно и внутривенно вводится 40—50 единиц инсулина детям старшего школьного возраста, дошкольникам 20—30 единиц и детям раннего возраста вводится 10—20 единиц. В дальнейшем необходимо продолжать вводить инсулин через каждые 2—3 часа подкожно, по 10—20 ед. под контролем сахара крови и мочи с постепенным увеличением интервалов между инъекциями до 4—6 часов, на следующие сутки переходят на четырехкратное введение инсулина в 7—12— 17—23 часа.

Параллельно введению инсулина необходимо введение физиологического раствора капельно (внутривенно, подкожно, ректально) До 2 л в сутки. При коллаптоидном состоянии вводится одномоментно 200—300 мл физиологического раствора, в особо тяжелых случаях вводится 5—10 мл 10%-ного раствора хлористого натрия. Через 1—2 часа капельного вливания к раствору прибавляют 5—6% глюкозы. При падении сахара крови вводится 5%-ный раствор глюкозы.

При сердечно-сосудистом коллапсе необходимо применять сердечные средства, кордиамин, камфару, кофеин.

При введении жидкости в клизмах добавляют 2—3% соды. С момента устранения обезвоживания необходимо применять раствор, содержащий калий (раствор Дарроу), с целью предупреждения гипокалиемии.

При выходе из коматозного состояния необходимо давать больному небольшими порциями минеральную щелочную воду и фруктовые соки, изюмное питье. В первые 2 дня назначается диета, механически щадящая, богатая углеводами и белками с ограничением жира. В течение 5—7 дней назначаются антибиотики, показано введение больших доз витамина С (600—800 мг), витамина В, никотиновой кислоты, назначение липокаина, метионина.

Рекомендуемое нами лечение в основном соответствует установкам проф. В. Н. Баранова.
 

www.phizio.ru 2011