Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Пневмонии у детей раннего возраста

Классификация пневмоний у детей раннего возраста

Все пневмонии у детей раннего возраста целесообразно делить на две группы:

1. Острые мелкоочаговые пневмонии:

а) простая — локализованная или легочная форма;

б) токсическая форма с различными синдромами:

в) токсико-септическая форма.

2. Атипичные пневмонии:

а) пневмонии у недоношенных и новорожденных детей;

б) гиалиномембранозные пневмонии (пневмонозы);

в) аспирационные пневмонии;

г) гипостатические пневмонии;

д) интерстициальные пневмонии; с) пневмоцистные пневмонии;

ж) стафилококковые пневмонии;

з) эозинофильные пневмонии.

По степени дыхательной недостаточности (ДН) пневмонии подразделяются на ДН, ДН1, ДН2, ДН3, ДН4.

Этиология и патогенез пневмоний у детей раннего возраста

Пневмония — это острое инфекционное заболевание, вызванное автоинфекцией или экзогенной инфекцией.

Возбудителем мелкоочаговой пневмонии у детей раннего возраста являются различные микробы и в первую очередь пневмококки, стафилококки, реже пневмобациллы Фридлендера, стрептококки, палочки Пфейфера и др. Для возникновения заболевания необходим ряд предрасполагающих причин, в том числе наличие дистрофии, рахита и других патологических состояний и заболеваний, снижающих иммунитет ребенка. Вторичные пневмонии встречаются чаще, чем первичные и особенно в течение или после острых катаров верхних дыхательных путей, гриппа, корм, коклюша и др.

Механизм развития мелкоочаговой пневмонии у детей сложен. Ведущую роль в патогенезе пневмонии играет состояние больного ребенка перед заболеванием — его возрастная, индивидуальная, иммунологическая и аллергическая реактивность.

У новорожденных, а особенно у недоношенных, детей причиной возникновения пневмоний иногда является наличие у них так называемых гиалиновых мембран, т. е. некротизации и гиалинизации бронхиальной системы в силу предродовой анексии, что обусловливает нарушение дыхательной функции эпителия (пневмоноз).

При соответствующих обстоятельствах условно патогенные и облигатные микробы проникают в легочную ткань различными путями (бронхогенным, аэрогенным, лимфогенным и гематогенным), затем распространяются по ходу кровеносных сосудов, бронхов и по лимфатическим путям. С развитием воспалительного процесса в легких и появлением в альвеолярной ткани легких эксудата, воспалительного отека и эмфиземы выключается большая или меньшая поверхность легких из дыхательного акта. Легочные альвеолы растягиваются и тем самым раздражают периферические окончания блуждающего нерва. Отсюда в дыхательный центр и посылаются тормозящие импульсы. Преждевременное торможение вдоха ведет к его укорочению, а укороченный вдох рефлекторно вызывает укороченный выдох (рефлекс Геринг — Бреера).

С появлением частого и поверхностного дыхания возникает так называемая венозность крови (острая гипоксемия, а иногда и гиперкапния). Раздражения местных хемо- и барорецепторов рефлекторно передаются к дыхательному центру, сосудодвигательному центру и коре больших полушарий, откуда следуют соответствующие ответные реакции и импульсы на периферию. Острая «венозность крови» при пневмониях у детей стимулирует защитные механизмы больного ребенка (компенсаторную тахикардию, временную гипертонию, ускорение тока крови, повышение компенсаторной способности гемоглобина насыщаться, компенсаторное усиление эритропоэза и т. д.).

При токсических формах мелкоочаговой пневмонии у детей интоксикация может возникнуть либо с начала, либо в процессе заболевания. При значительной интоксикации регулирующая роль центральной нервной системы при пневмониях выпадает. Наблюдаемое в этих случаях частое и поверхностное дыхание преимущественно центрального происхождения. Присоединяющееся рефлекторное торможение акта вдоха и выдоха усиливает дыхательную недостаточность.

По своему характеру дыхательная недостаточность (ДН) подразделяется на:

1. ДН преимущественно респираторного происхождения,

2. ДН преимущественно циркуляторного происхождения.

3. ДН преимущественно центрального происхождения. По степени дыхательная недостаточность делится на:

1. ДН1 — скрытая дыхательная недостаточность.

2. ДН2 — явная дыхательная недостаточность в состоянии покоя,

3. ДН3 — резкое выраженная дыхательная недостаточность.

4. ДН4 —дыхательная недостаточность, наблюдаемая в терминальном состоянии ребенка.

Клиника простой локализованной пневмонии

Чаще начало быстрое на фоне катаральных явлений со стороны дыхательных путей. Состояние умеренно нарушено. Аппетит понижен. Температура. Кашель. Дыхание учащено, иногда стонущее с раздуванием крыльев носа. Отношение пульса к дыханию 3 или 2 1/2 к 1. Умеренный цианоз. Перкуторная картина первые дни недостаточно четко выражена. При выслушивании вначале обострение дыхания, затем появляются сухие и мелкие влажные хрипы. В дальнейшем дыхание с бронхиальным оттенком, либо бронхиальное.

При токсических формах пневмонии начало острое — внезапное. Температура высокая. Состояние тяжелое. Интоксикация различной степени. В начальном периоде заболевания на фоне интоксикации могут быть выражены различные синдромы, в том числе сердечнососудистый, желудочно-кишечный и менингеальный. Общее состояние остается тяжелым. Отчетливо выявляются нарушения дыхательной функции (одышка, цианоз и т. д.). В легких более или менее отчетливые перкуторные и аускультативные изменения.

Токсико-септические формы пневмонии встречаются реже, чем раньше. Первые септические осложнения со стороны плевры, кожи, мозговых оболочек и т. д. появляются с 3-го по 20-й день от начала заболевания. Характерная клиника мелкоочаговой пневмонии.

Прежде всего необходимо провести дифференциальную диагностику мелкоочаговой пневмонии от острого бронхита:

Дифференциальный диагноз бронхита и мелкоочаговой пневмонии

Дифференциальный диагноз бронхита и мелкоочаговой пневмонии

Продолжительность острой мелкоочаговой пневмонии у детей 1—3 недели. При современных методах лечения срок укорачивается. У гипотрофиков течение вялое. У эксудатиков возможно затяжное течение. Заканчивается заболевание постепенно — литическим падением температуры. Тяжело и несколько атипично протекают токсические и токсико-септические формы пневмонии.

Возможен переход острых мелкоочаговых пневмоний в хронические. Реже возникают плевриты и нефропатии. При токсических формах пневмонии — перикардиты, эндокардиты, плевриты, менингиты.

Диагноз должен быть ранним, полным и динамичным. Ошибки возможны при недостаточном изучении больного и неправильной оценке ранних симптомов или синдромов. У детей гипотрофиков ранний диагноз поставить труднее. Еще труднее поставить ранний диагноз при атипичных пневмониях (пневмонии у новорожденных и недоношенных детей, аспирационные пневмонии, вирусные пневмонии, пневмоцистные пневмонии и т. д.). Ранний диагноз в этих случаях возможен, если учитывать предпневмоническое состояние (при катарах верхних дыхательных путей, при гриппе, при наличии дистрофии, цветущего рахита, у недоношенных детей и детей в периоде новорожденности).

Диагноз аспирационных пневмоний и пневмонии у недоношенных детей может быть поставлен при учете следующих микросимптомов — периодически появляющихся приступов цианоза, наличия слабого поверхностного кашля, выделения пенистой слизи изо рта, значительного учащения дыхания, нарушения ритма дыхания и периодически наблюдаемого апноэ при отсутствии физикальных изменений в легких и, как правило, при нормальной температуре.

Дифференциальная диагностика других атипичных пневмоний отображена в таблице:

Дифференциальный диагноз атипичных форм пневмоний у детей раннего возраста

Дифференциальный диагноз атипичных форм пневмоний у детей раннего возраста

Прогноз при мелкоочаговых пневмониях у детей серьезный. Он зависит от ряда обстоятельств, в том числе от состояния ребенка перед заболеванием, его возраста, общего состояния, своевременности предпринятого лечения и характера возбудителя. При нетоксических формах мелкоочаговогой пневмонии предсказание благоприятное, при токсических — предсказание должно ставиться с осторожностью. Хуже прогноз при диффузных интерстициальных пневмониях, пневмоцистных пневмониях, стафилококковых пневмониях и при пневмониях у новорожденных и недоношенных детей. Однако при современных методах лечения предсказание при этих пневмониях небезнадежное.

Профилактика пневмоний у детей

Предупреждение пневмоний у детей должно начинаться еще в родильном доме. Должна проводиться работа по профилактике родовых травм, установлению соответствующих температурных режимов в родовой, материнской палатах и в палате новорожденных и в организации в этих условиях рационального питания.

В интересах предупреждения пневмоний у детей грудного возраста должно быть обеспечено рациональное вскармливание ребенка, правильный воздушный и температурный режимы в помещениях и всемерная борьба с такими заболеваниями, как грипп, катары верхних дыхательных путей, рахит, дистрофия и т. д.

Особое место в профилактике пневмоний у детей должно быть отведено закаливанию. Дома и на улице дети не должны перегреваться. Необходимо постепенно создавать искусственные колебания температуры воздуха путем частых проветриваний, прогулок и сна на воздухе.

В последующем воздушные и водяные процедуры желательно сочетать с массажем и активно-пассивной гимнастикой. Необходимо непрерывно проводить процедуры закаливания и прекращать их только при возникновении заболеваний.

Лечение мелкоочаговых пневмоний у детей

Лечение пневмоний должно быть комплексным и одновременно направлено:

1. На борьбу с инфекционно-токсическим началом.

2. Устранение дыхательной недостаточности.

3. Восстановление функций других органов и систем.

4. Повышение реактивности больного ребенка.

Сульфаниламиды рекомендуется применять в виде сульфадиазина, норсульфазола, сульфадимизина и др. Эффективность сульфаниламидных препаратов зависит от ряда обстоятельств.

Дозировка при приеме внутрь 0,1—0,2 на 1 кг веса ребенка (суточная доза делится на 4—6 приемов). При наличии упорной рвоты — парентеральное введение сульфаниламидов из расчета 0,1 на 1 кг веса ребенка. Необходимо следить за мочой и кровью.

При отсутствии эффекта от сульфаниламидов применяются разнообразные антибиотики. Целесообразно предварительно определять чувствительность флоры к антибиотикам.

Пенициллин — обладает широким спектром действия. Дозировка 10 000—15 000—20 000 ед. на 1 кг веса (суточная доза). В легких случаях 2 инъекции, в тяжелых — 4 инъекции в сутки. Длительность лечения 10—12—15 дней, т. е. до ликвидации процесса.

Стрептомицин. Наиболее эффективен в комбинации с пенициллином. Дозировка 10 000—15 000 ед. на 1 кг веса ребенка в сутки (2 инъекции).

Левомицетин. Применяется в комбинации с другими антибиотиками при пневмониях, осложненных желудочно-кишечными расстройствами. Разовая доза при приеме внутрь 0,01—0,02 на 1 кг веса ребенка. Принимается четыре раза в день.

Биомицин. Эффективен в отношении грамположительных, грам-отрицательных микробов и некоторых вирусов. Применяется в таблетках. Суточная доза 25 000 ед. на 1 кг веса в четыре приема.

Террамицин — по действию близок к биомицину, быстро всасывается и сравнительно долго находится в организме. Применяется в таблетках. Доза 25 000 ед. на 1 кг веса в сутки в четыре приема.

Тетрациклин — быстро всасывается, сравнительно долго находится в организме и хорошо переносится больными (негорький). Доза 20—25 мг на 1 кг веса в сутки в четыре приема.

Солянокислый окситетрациклин для внутримышечного введения. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых вирусов и простейших. Растворяется препарат в равных объемах (2,5 мл) 0,5%-ного раствора экмолина и 1%-ного раствора новокаина.

Разовые дозы для детей: до года — 0,5 мл (10 000 ед. на инъекцию), от года до 5 лет—1,0 мл (20 000 ед. на инъекцию), старше 5 лет—1,5—2,0 мл (30 000—40 000 ед. на инъекцию). В день 2—3 инъекции. Длительность цикла 5—10 дней в зависимости от характера и тяжести пневмонии. При необходимости цикл повторяется 2—3 раза с промежутками в 4—7 дней.

Эритромицин активен в отношении грамположительных микробов — стафилококков, стрептококков и пневмококков. Применяется в таблетках — внутрь, до еды, при повышенной чувствительности к пенициллину! Доза 5000—8000 ед. (5—8 мг чистого вещества) на 1 кг веса ребенка каждые 4—6 часов. Детям среднего и старшего возраста от 100 000 до 200 000 ед. на прием через 6 часов. Побочные действия редко.

При лечении тяжелых пневмоний, в том числе стафилококковых и других атипичных пневмоний, применяют комбинацию антибиотиков в том числе пенициллина, стрептомицина, террамицина, тетрациклина и др. В последнее время в комплексе с другими антибиотиками применяются ауреомицин и эритромицин.

Применение сульфаниламидов и антибиотиков в аэрозолях. Преимущество аэрозолей сульфаниламидов и антибиотиков заключается в непосредственном действии их на слизистые дыхательных путей и саму легочную ткань. Дозировка аэрозолей сульфатиазола — 5%-ный водный раствор сульфатиазола 2—4 мл в день однократно. Курс лечения 10—14 дней. Дозировка аэрозолей пенициллина 2000—5000 ед. в 1 мл физиологического раствора. Всего на сеанс 4—8 мл. Курс 8—10 дней.

Мероприятия для борьбы с дыхательной недостаточностью

Для борьбы с дыхательной недостаточностью важны следующие мероприятия:

Свежий прохладный воздух. Процедуры проводятся в хорошо проветриваемых палатах, на веранде или тервасе. Цель — изменить характер дыхания у больного пневмонией, т. е: добиться урежения и углубления дыхания. Температура от +8 до +15°. Соблюдать осторожность у больных с токсическими и токсико-септическими формами пневмонии и у больных дистрофиков II и III степени.

Кислородная подушка — применяется за неимением других более эффективных методов кислородной терапии, так как потеря газа составляет от 60 до 70%.

Подача кислорода с помощью носовых катетеров — метод более эффективный, чем предыдущий. С его помощью кислород почти без потерь поступает в дыхательные пути больного ребенка. Для этой цели требуется большая кислородная подушка или мешок Дугласа на 50—100 л, стеклянная бутыль на 3—5 л с двумя отростками, стеклянный тройник, резиновые трубки различного диаметра для связи частей прибора и два мягких катетера. Длительность сеанса от 20 минут и больше.

Подача кислорода с помощью аппарата Шалкова — Вайнштейна — Горского. Кислород подается в чистом виде или в смеси (40— 60—75—80%) с атмосферным воздухом в количестве от 200 до 14 000 мл в одну минуту. При надобности газовая смесь охлаждается и увлажняется. Длительность сеанса зависит от тяжести состояния больного и составляет от 20 минут до нескольких часов. Концентрация газовой смеси определяется степенью дыхательной недостаточности. При ДН, рекомендуется 45%-ная смесь кислорода с атмосферным воздухом. При ДН2 — 60%-пая смесь. При ДН3 — 75%-ная и при ДН4 — 80—90%-пая смесь кислорода с атмосферным воздухом.

Дифференциальная терапия пневмоний у детей раннего возраста

Дифференциальная терапия пневмоний у детей раннего возраста

Восстановление функций органов и систем. При нарушении функции дыхательного центра — цититон или лобелии. Они показаны при ДН3. Эффект наступает через 3—6 минут после их введения. Длительность эффекта до 40—50 минут. При ДН4 цититон и лобелии противопоказаны. Дозы цититона: детям от 1 до 7 месяцев — 0,1, от 7 до 12 месяцев — 0,2.

При наличии показаний возможно повторение введения через 15—20 минут. При отсутствии эффекта — сердечные средства и энергичная кислородная терапия.

Из лекарственных веществ при наличии сильного кашля — кодеин, дионин, паровые ингаляции. В период разрешения пневмонии — отхаркивающие микстуры из алтейного корня, ипекакуаны, сенеги и термопсиса.

При выраженном застое и отеке легких показано кровопускание. Кровь берется из расчета 5—10 мл на 1 кг веса больного ребенка.

Лечебные ванны нормализуют характер дыхания. Дыхание становится более глубоким и менее частым. Легочная вентиляция увеличивается. Использование кислорода в легких нарастает. Температура лечебной ванны от 38 до 40°. Длительность ванны 8—10 минут. Показаны при ДН2. При ДН3 — осторожно, следить за состоянием сердечной деятельности. При ДН4 лечебные ванны противопоказаны.

Согревающие компрессы и сухое тепло при пневмониях у детей раннего возраста противопоказаны.

Горчичные и скипидарные обертывания показаны при пневмониях у детей с ДН1 и ДН2. При наличии ДН3 применять с осторожностью. Для проведения процедуры растворяют 2—3 столовых ложки сухой горчицы в 2—3 стаканах горячей воды (около 60°). Этим раствором смачивают пеленку, затем ее выжимают и обертывают грудную клетку. Для того чтобы пары горчицы не улетучивались, плотно укутывают ребенка теплой тканью. Длительность процедуры зависит от качества горчицы и колеблется от 15 до 30 минут.

Диатермия показана при острых (осторожно) и затянувшихся пневмониях у детей. Электроды помещают на переднюю и заднюю стенки грудной клетки. Длительность сеанса 10—20 минут. Ежедневно проводится один сеанс. Курс лечения от 8 до 12 сеансов.

При подозрении на абсцедирование процесса показана УВЧ-терапия в слаботепловой дозировке. Сеансы продолжительностью 12—14 минут проводятся ежедневно. Курс 4—5 сеансов.

При пневмониях у детей необходимо обращать особое внимание на состояние сердечно-сосудистой системы. С первых дней заболевания детям раннего возраста назначается кофеин внутрь или подкожно в зависимости от состояния сердечной деятельности. При более тяжелом течении пневмонии — кордиамин, камфара, адреналин.

При сильном беспокойстве и бессоннице назначаются успокаивающие и снотворные средства — бромурал и люминал. Дозировка бромурала детям до 1 года — 0,03—0,1 на прием. Дозировка люминала детям от 3 до 12 месяцев — 0,01—0,02 на прием.

Для успешного лечения важны меры по повышению реактивности организма больного ребенка.

Режим больного ребенка — постельный. С целью облегчения диафрагмального дыхания положение в постели тяжелобольного ребенка должно быть несколько приподнятым или полусидячим. Головка ребенка несколько запрокинута назад.

Борьба с метеоризмом проводится с помощью газоотводной трубки, клизмы и тепла на живот. Во избежание гипостазов необходимо поворачивание тяжелобольного ребенка в постели через каждые 1—2 часа. Разрешается брать на руки больных детей с умеренно выраженной дыхательной недостаточностью (ДН1 и ДН2), при этом не тормошить и не прижимать больного ребенка, не стеснять его дыхательный акт. Одежда больного ребенка должна быть свободная. Пеленание больных детей категорически запрещается. В течение всей болезни следует обращать особое внимание на состояние кожи и слизистых оболочек. Для этой цели необходимо наличие индивидуальных предметов ухода и туалета, чистая смена пеленок и гигиенические теплые ванны.

В течение болезни ребенок теряет много жидкости. При лечении больного пневмоника нельзя забывать о систематическом обеспечении его жидкостью. Общее количество ее должно превышать норму на 100—300 мл, и распределяться жидкость должна равным количеством в течение суток.

Доказано, что при пневмониях у детей развивается гиповитаминоз (А, В, С). Аскорбиновая кислота выводится в большом количестве и содержание ее в крови уменьшается. Вот почему больные дети должны получать достаточное количество витаминов, в том числе витамин С. Рекомендуется легкая, но полноценная диета, преимущественно в жидком виде. Ограничиваются жиры и мясо. При этом ребенок должен получать достаточное количество, сахара.

Для повышения сопротивляемости организма больного ребенка можно рекомендовать внутримышечные инъекции крови по 10—15 мл ежедневно или через день, гамма-глобулин или микротрансфузии крови при отсутствии явлений сердечной недостаточности.

Относительная влажность помещения, в котором находится больной ребенок, должна быть в пределах 45—70%. Температура во время бодрствования и ночного сна 18—20°. Температура во время дневного сна 15—18°. Сон при более низкой температуре (от +15 до +5°) разрешается при пневмониях с дыхательной недостаточностью первой и второй степени (ДН1— ДН2). Эти процедуры противопоказаны больным детям до трехмесячного возраста, больным с пониженным питанием, некоторым больным с дыхательной недостаточностью третьей степени (ДН3) и больным с ДН4.

www.phizio.ru 2011