Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Брюшной тиф

Возбудитель — брюшнотифозная палочка, описанная Эбертом в 1880 г. Единственный источник заражения — человек и бациллоноситель. Выделение с испражнениями иногда может продолжаться до 3 месяцев, а в редких случаях — многие годы (хроническое носительство). Опасность бациллоносителей зависит от рода их работы (пищевики, работники детских и лечебных учреждений), от бытовых условий, от уровня санитарной культуры. Заражение происходит при заносе инфекционного начала через рот, инфекция распространяется грязными руками, мухами. Могут иметь место вспышки «пищевого» характера вследствие заражения продуктов (молоко, творог, салаты и др.), бациллами, выделяемыми бацилловыделителями, и водные эпидемии, отличающиеся крутым подъемом заболеваемости.

Заболеваемость брюшным тифом наиболее высока в возрасте 15—30 лет, но может быть в любом возрасте. Грудные дети также восприимчивы к брюшному тифу, но болеют реже вследствие их большей изолированности от внешнего мира. Перенесение брюшного тифа создает стойкий иммунитет, повторные заболевания редки.

Возбудители попадают в организм через рот, затем в кишечник через слизистую оболочку и лимфатические узлы, где происходит усиленное размножение с последующей бактериемией. В огромных количествах палочки Эберта скопляются в желчных ходах печени и в желчном пузыре, отсюда они вместе с желчью проникают в кишечный тракт, вновь — в кровяное русло, вызывают специфические изменения в кишечной стенке и явления общей интоксикации. Бактериемия прекращается раньше, чем интоксикация. В части случаев микробы длительно сохраняются в желчном пузыре, откуда они поступают в кишечник. Эндотоксин поражает в основном нервную, сердечно-сосудистую системы и паренхиматозные органы.

На первой неделе болезни наблюдается стадия мозговидного набухания пейеровых бляшек и фолликулов, увеличение брыжеечных лимфатических узлов наряду с катаральным воспалением слизистой кишечника. Следующая стадия — некроз пейеровых бляшек (2-я неделя), затем очищение от некротических масс и образование язв (примерно 3 неделя) и период рубцевания или заживления язв (начиная с 4-й недели, 5-я и 6-я неделя болезни).

Степень выраженности изменений в кишечнике не всегда соответствует степени интоксикации. У детей раннего и тем более грудного возраста местные изменения, как правило, выражены слабее.

Инкубация в среднем 2 недели, может укорачиваться до 1 недели и удлиняться до 21—23 дней. Продрома продолжается от одного, до нескольких дней — общее недомогание, уменьшение аппетита, слабость. Начало болезни постепенное, температура нарастает до максимума в течение 5—7 дней, головная, боль, язык обложен, влажный, утолщенный, в зеве — небольшая гиперемия, набухлость миндалин, часто бронхиты. Постепенно развивается status typhosus. Может быть нарушение сознания, бред, пульс относительно замедлен, часто дикротичен. Живот слегка вздут, в правой подвздошной области урчание, может быть легкая болезненность, чаще наблюдаются запоры, при появлении поноса стул цвета горохового супа. К 3—4-му дню увеличивается печень, к 6—7-му дню — селезенка, с 8—9-го дня на коже (преимущественно живота) появляются розеолы (они могут и отсутствовать).

В течении болезни различаются 3 периода:
1) нарастание явлений (st. incrementi—1 неделя),
2) полное развитие (st. acme — 2—3-я недели),
3) постепенное снижение (st. decrementі — 4-я неделя).

Второй период характеризуется высокой температурой более постоянного типа, а третий — значительными утренними ремиссиями при высокой вечерней температуре. Размах температуры постепенно уменьшается, температура приходит к норме, сознание проясняется, улучшается аппетит, язык очищается. Течение болезни может быть и абортивным, начало носит выраженный характер, но затем наблюдается быстрое снижение температуры и исчезновение других проявлений болезни. Период реконвалесценции может продолжаться несколько недель. Иногда наблюдаются рецидивы, характеризующиеся появлением всех или ряда симптомов брюшного тифа, они могут быть повторными.

В первые дни болезни наблюдается небольшой лейкоцитоз, затем лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия.

Различают легкую форму (сюда же относится амбулаторная форма), средне-тяжелую и тяжелую. Осложнения, связанные с язвенными процессами в кишечнике, в настоящее время редки, но представляют большую опасность и требуют срочных лечебных мероприятий. Кишечные кровотечения наступают в разгар заболевания (3-я неделя). Через несколько часов меняется характер стула (дегтеобразный стул или «кофейная гуща»). Перфорация язв кишечника наблюдается в те же сроки или несколько позже. Резкая боль в животе, рвота, уменьшение, а затем исчезновение печеночной тупости, падение температуры и кровяного давления. Наиболее часто возникают осложнения в результате вторичной инфекции: отиты, стоматиты, гнойные паротиты, пневмонии и др. Нередко возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: тромбофлебиты, миокардиты.

У детей наиболее типичная клиническая картина брюшного тифа наблюдается в школьном возрасте. В возрасте до 2 лет брюшной тиф протекает атипично, его диагностика без эпидемиологических данных особенно трудна. Начало болезни часто внезапное носит септический характер, температура сразу поднимается до высоких цифр, наблюдается интоксикация, рвота, метеоризм, поносы (в ряде случаев с признаками поражения толстых кишок). Брадикардия, дикротия пульса, лейкопения могут отсутствовать, специфические осложнения не наблюдаются, часто присоединяются вторичные пневмонии, возникают отиты. Они в свою очередь оказывают влияние на исход заболевания и определяют более высокую летальность.

Диагноз в ранние сроки заболевания, особенно у детей первых лет жизни, труден. Для ранней диагностики особенно важны посевы крови, взятой из вены (5—10 мл) на 10%-ный желчный бульон. С конца 1-й начала 2-й недели болезни берется кровь для реакции Видаля (диагностический титр не ниже 1 : 100), наибольшее значение имеет нарастание титра сыворотки в реакции при повторном исследовании.

С конца 2-й, начала 3-й недели болезни используется посев кала и мочи. Раннее антибактериальное лечение (антибиотики) снижает число положительных реакций агглютинации и высеваемость возбудителя как из крови, так из кала и мочи.

Дифференцировать брюшной тиф чаще всего приходится от гриппа, сыпного тифа, сепсиса, милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита, пневмонии.

Лечение. Строгий постельный режим, тщательный уход и диета. Последняя должна быть щадящей и в то же время достаточной по калорийности и по качественному составу (полноценные белки, витамины) — кефир, простокваша, творог, сливки, сметана, сливочное масло, бульоны, протертые супы, протертые каши, овощи и мясо в протертом виде, тефтели, белые сухари, кисели, яйцо всмятку и т. п. Кормление производится каждые 3—4 часа небольшими порциями. Необходимо достаточное количество жидкости в виде слабого чая, растворов глюкозы, морсов.

Из лекарственных средств на первом месте по эффективности стоят антибиотики, синтомицин, левомицетин, стрептомицин, биомицин, тетрациклины в обычной дозировке. Применение их в ранние сроки болезни приводит к снижению температуры в течение ближайших дней, к исчезновению интоксикации и других проявлений болезни. Для получения стойкого терапевтического эффекта лечение следует продолжать и после снижения температуры.

Для повышения иммуннореактивных сил используются плазма крови, гамма-глобулин и пр. При кишечном кровотечений необходим абсолютный покой, лед на живот, гемотрансфузии, внутримышечные инъекции человеческой сыворотки, плазма крови, 10%-ный раствор хлористого Кальция (внутривенно — 5—10 мл), витамин К. В течение 1/2—1 суток пища больному не дается, питье — только очень небольшими порциями для утоления жажды. При перфорации кишечника срочное (как можно раньше) оперативное вмешательство.

Профилактика:
1) общие при кишечных инфекциях санитарно-профилактические мероприятия, ранняя изоляция больного. Выписка из больницы после двух отрицательных исследований на носительство брюшнотифозных бактерий с последующим бактериологическим контролем один раз в три месяца в течение года;
2) текущая и заключительная дезинфекция;
3) медицинский осмотр, бактериологическое обследование и наблюдение в течение трех недель за лицами, бывшими в контакте с больным;
4) активная иммунизация по указанию органов здравоохранения;
5) фагопрофилактика в эпидемических очагах.
 

www.phizio.ru 2011