Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Дизентерия бактериальная

Возбудитель — дизентерийная палочка. При отсутствии света, в умеренной температуре и влажности они могут сохранять жизнеспособность относительно долго — от нескольких дней до 2—3 и даже 5 месяцев. Различаются бактерии Григорьева — Шига, Шмитц — Штуцера, Флекснера и Зонне. Палочки Флекснера подразделяются на типы а, b, с, d, e, палочки Ньюкестль и Бойд — Новгородской — на типы I, II, III, IV, V, VI, VII. Особенностью иммунитета является моноспецифичность в отношении не только вида, но и типа возбудителя.

Единственный источник заражения — человек, преимущественно больной, не исключена возможность и бациллоношения. Палочки дизентерии выделяются с испражнениями, главным образом в острый период болезни. Бацилловыделение после болезни может продолжаться недели, иногда месяцы, а в редких случаях годы. Большую эпидемиологическую роль играют больные легчайшими, стертыми формами дизентерии. Резервуаром инфекции могут служить больные хронической формой. Восприимчивость к дизентерии очень велика. Заболеваемость и летальность значительно больше среди детей и особенно раннего возраста. Подъем заболеваемости в начале лета, разгар — в июле, августе.

Возбудитель через рот проникает в кишечник, где местный патологический процесс локализуется в толстом кишечнике (чаще в rectum, S-romanum). При тяжелой форме поражение может распространяться на весь толстый кишечник, а иногда и на часть подвздошной кишки. Синдром дизентерийной интоксикации включает симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, нервной системы, нарушения кровообращения и обмена. Изменения в кишечнике могут иметь катаральный характер, фолликулярный. Более выраженное поражение характеризуется фибринозным, крупозным или дифтеритическим воспалением. Иногда наблюдается гангренозная форма с образованием на слизистой на месте наложения грязно-зеленоватых зловонных масс. Заживление идет путем отторжения пленок с образованием язв и последующим рубцеванием. При хронической форме обратное развитие происходит вяло, язвенные изменения могут держаться долго. При тяжелой дизентерийной интоксикации возникает острое полнокровие, венозный застой и набухание головного мозга, анемические пятна печени.

Клиническая картина дизентерии разнообразна, зависит от физического состояния ребенка, возраста, характера эпидемии и в очень значительной степени — от правильности и своевременности лечения (включая и режим). Инкубация 3—7 дней. По тяжести различают легкую, средне-тяжелую и тяжелую (в том числе и токсическую) форму, по течению — острую и хроническую. В настоящее время преобладают легкие формы, но среди причин смерти основное место занимают токсические формы дизентерии.

Заболевание начинается с общего недомогания, повышения температуры, нарушения аппетита, но чаще с симптомов поражения кишечника. У ребенка появляются боли в животе, тенезмы, спастическое сокращение S-romanum, живот обычно втянут, язык обложен, сухой. Боли в животе чаще схваткообразного характера, стул учащается, вскоре появляется слизь, а затем и прожилки крови. Стул может быть 3—5 раз в сутки, сохранять каловый характер (при легкой форме) или же 15—20 и даже больше раз и состоять из мутной слизи (из-за примеси гноя), с прожилками крови. В особо тяжелых случаях стул приобретает вид мясных помоев с примесью слизи и хлопьев (омертвевший эпителий). По мере выздоровления частота стула уменьшается, исчезает кровь, затем слизь, консистенция становится более густой, нередко примесь слизи наблюдается и при оформленном стуле. В настоящее время, нормализация стула обычно наблюдается в течение первой же недели болезни.

Симптомы интоксикации могут проявляться лишь слабо выраженным недомоганием, нарушением аппетита или же приобретают основное значение. Признаками являются высокая температура, тошнота, рвота, потеря сознания, адинамия, в наиболее тяжелых случаях — судороги. Пульс частый, малый, повышение, а затем падение артериального давления, цианоз, похолодание конечностей, приглушение, затем глухость сердечных тонов. При правильном и своевременном лечении улучшение наступает уже в течение ближайших 6—8 часов, явления интоксикации устраняются быстрее, чем патологические изменения со стороны сердца.

Особенностями дизентерии у детей раннего возраста является менее выраженный характер анатомических изменений в кишечнике (преимущественно катаральные формы), более часто восходящий процесс (илеиты). Соответственно этому и колитический синдром выражен слабее — примесь слизи может быть более скудной, прожилки крови наблюдаются реже, стул нередко имеет диспептический характер. Тенезмы заменяют их эквиваленты (покраснение липа, плач из-за болезненности дефекации, податливость ani), живот вздут чаще. Для илеитов характерны высокая температура, бурное падение веса, рвоты, стул, свойственный энтеритам (водянистый), метеоризм.

У детей раннего возраста токсические формы дизентерии возникают редко, но у них чаще наблюдаются вторичные токсикозы (как следствие глубокого нарушения обмена, в первую очередь водного и белкового). При этом появляется рвота, частый водянистый стул, быстро прогрессирующий эксикоз (резкое падение веса, -снижение тургора тканей, сухость слизистых оболочек). Чаще возникают также рецидивы и обострения дизентерии. Их возникновение в основном обусловлено экзогенными причинами — суперинфекция, перекрестная инфекция (чаще отиты, пневмония); и алиментарные погрешности.

У детей раннего возраста, особенно пониженного питания, при, гиповитаминозах наиболее часто наблюдается и хроническое течение дизентерии. Ему способствуют повторные заболевания дизентерией, неправильные лечения, режим и питание во время болезни, негладкое, особенно рецидивирующее течение. Для хронической дизентерии характерно чередование благополучных периодов с возвратами болезни, сопровождающимися симптомами острого периода, наряду с этим процесс может быть и непрерывным (без светлых промежутков). При хронической дизентерии более резко выражены признаки нарушения функции пищеварительных желез (желудочной секреции, недостаточное усвоение жира, белков и т. п.).

Специфические осложнения в виде кровотечения, прободений кишечника с последующим перитонитом возникают крайне редко и лишь при тяжелых формах. У детей раннего возраста может наблюдаться выпадение прямой кишки. При затяжных и хронических формах, неправильном лечении и питании могут возникать истощение, отеки, гипо- или авитаминозы. У детей раннего возраста особенно часты осложнения, вызываемые вторичной инфекцией.

Диагноз устанавливается на основе характерного учащенного слизисто-кровянистого стула, наличия тенезм, болей в животе, сокращенной S-romanum и общей интоксикации. Большое значение в диагностике дизентерии имеют лабораторные методы.

Бактериологическое исследование испражнений производится в ранние сроки болезни до лечения и повторно (среда — бактоагарЖ). Реакция Видаля (с культурой дизентерийных палочек) считается доказательной в разведении 1 : 100 для дизентерии типа Зонне и 1 : 200 для остальных типов, наибольшую диагностическую ценность имеет нарастание титра при повторных исследованиях, При копрог логическом исследовании, диагностическое значение имеет наличие значительного количества лейкоцитов и особенно эритроцитов, но только в сочетании с клинико-эпидемиологическими данными. Кроме того, копрологический метод позволяет обнаруживать в испражнениях простейших, яйца глист и выявить нарушения функции пищеварения. Ректороманоскопия имеет некоторое значение для диагностики острых, хронических форм дизентерии, но преимущественно у взрослых, у детей в острый период болезни первого года жизни ее применение противопоказано.

Дифференциальная диагностика при стертых формах, особенно у детей раннего возраста, требует системного клинического наблюдения и использования лабораторных методов обследования. Ответственным является отличие от инвагинации. Инвагинация начинается внезапно резким беспокойством ребенка при нормальной температуре, отказом от еды и питья, живот вздут, мягок, газы не отходят, стул без каловых масс состоит из прозрачной стекловидного характера слизи и свежей крови.

Лечение. В острый период, так же как и в период обострения хронической дизентерии, используется специфическая терапия, при гипертоксических формах в начале болезни внутримышечно по методу Везредка вводится антитоксическая противодизентерийная сыворотка от 30 000 до 80 000 АЕ. Сульфаниламидные препараты применяются при легких формах преимущественно у детей старшего возраста. Более эффективны антибиотики. Синтомицин и левомицетин даются per os, при рвотах—per rectum в виде свечей (доза увеличивается в 1,5 раза), стрептомицин может быть дан внутрь, а при более тяжелых формах — внутримышечно в той же дозировке. При тяжелых формах и при поздно начатом лечении его следует начинать с комбинированного использования антибиотиков (стрептомицин и синтомицин или левомицетин). Курс лечения проводится 7 дней, но при отсутствии эффекта необходима смена препарата. При затянувшемся выздоровлении по показаниям может быть проведен повторный цикл лечения. Могут быть использованы и антибиотики тетра-циклиновой группы, но у детей они часто дают побочные реакции.

При интоксикаций необходимо обильное введение жидкости (до 150 мл на 1 кг веса) внутрь, внутривенно: 5%-ный раствор глюкозы, рингеровский, физиологический растворы. Плазма (10—15 мл на 1 кг веса внутримышечно, но лучше внутривенно) используется в острый период при тяжелых формах, при обострениях, при затяжном течении, особенно при гипотрофии.

При хронической дизентерии применяется переливание крови (повторно до 4—6 раз 5—10 мл на 1 кг веса), гамма-глобулин. Назначаются ферменты: желудочный сок, пепсин, панкреатин, из симптоматических средств по показаниям — кофеин, адреналин, белладонна, грелки и т. п.

Необходимо применение комплекса витаминов, особенно С, В1, В2, никотиновой кислоты, особенно при антибиотикотерапии и при затяжном течения дизентерии.

Профилактика:
1) общие санитарно-профилактические мероприятия, выявление носителей, особенно в пищевых предприятиях и в детских учреждениях;
2) ранняя изоляция больного;
3) текущая и заключительная дезинфекция.

Выписка из больницы разрешается после двух (при выписке из детских учреждений — после трех) отрицательных результатов бактериологического обследования с промежутком в 1—3 дня при нормальном стуле. После выздоровления ребенок направляется в отделение для выздоравливающих или домой, где дополнительно производится бактериологическое обследование испражнений, через месяц он может быть направлен в учреждение физиологического типа (ясли, дом ребенка и т. п.); 4) бактериологическое обследование контактных для выявления среди них возможных больных дизентерией, реконвалесцентов (периодически в течение года), детей, вновь поступающих в ясли, дома ребенка, детские сады, лиц, поступающих работать в детские учреждения и пищевые предприятия. Выявленные бациллоносители подвергаются санации.

Госпитализируются больные и дизентерией и с подозрением на дизентерию, последние — в диагностические отделения. В больницах для профилактики суперинфекции должны быть обеспечены строгий санитарный режим и строго дифференцированное размещение детей в зависимости от возраста, формы и стадии болезни, от наличия осложнений и от возбудителя.
 

www.phizio.ru 2011