Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Переломы костей таза

Повреждения костей таза в процентном отношении составляют 2—3 % от всех травм у детей. Нередко сочетаясь с повреждениями внутренних органов и переломами других локализаций, они сопровождаются расстройством общего состояния и составляют серьезные заботы по выхаживанию пострадавших детей и предупреждению неблагоприятных исходов. Не всегда окончательные исходы этих прогностически серьезных повреждений благополучны (Н. А. Любошиц, 1968).

Наши данные основаны на анализе изучения 420 больных с повреждениями костей таза. У 95 из них были одиночные переломы и у 325 — множественные. В виде одиночных повреждений в основном наблюдались переломы крыла подвздошной кости, лобковой кости, отрывы ядер окостенения седалищного бугра и передневерхней ости, переломы крестца, копчика и др. Одиночные и множественные переломы без нарушения непрерывности тазового кольца имелись у 14 больных. К этой группе относятся преимущественно односторонние или двусторонние переломы одной из ветвей лобковой или седалищной костей, а также переломы этих костей с разных сторон.

Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца наблюдались у 274 детей. Среди них преобладали односторонние переломы обеих ветвей лобковой или одновременные переломы лобковой и седалищной костей. В эту группу входят также двусторонние переломы обеих ветвей лобковой или лобковой и седалищной костей; одновременные переломы костей переднего и заднего отделов тазового кольца; двусторонние переломы переднего и односторонние переломовывихи заднего отделов тазового кольца с разрывами лобкового или крестцовоподвздошного сочленений.

Повреждения вертлужной впадины наблюдались у 43 детей в двух разновидностях: краевые переломы с подвывихом головки бедра и без него, а также повреждения костно-хрящевых

образований в области дна как самостоятельные повреждения, так и являющиеся продолжением переломов подвздошной или седалищной костей.

Множественные повреждения таза можно разделить на две группы: множественные повреждения в пределах костей и соединений таза (210) и множественные повреждения таза, черепа, туловища и конечностей (115).

Механизм травмы. Повреждения костей таза возникают главным образом в дорожно-транспортных происшествиях и во время падений с большой высоты. Механизм нарушений целости костей таза и их соединений заключается в основном в сдавлении области таза в боковом или переднезаднем направлении от силы противоудара при падении на седалищные бугры или боковые поверхности таза.

Наряду с механизмом травмы в известной мере характер и локализацию повреждений определяют возрастные анатомо-физиологические особенности детского таза. Имеют значение: гибкость, эластичность и упругость растущей костной ткани; слабость связочного аппарата; продолжающаяся костно-хря-щевая перестройка в переходных зонах обеих ветвей лобковой кости в сдалищную, где наиболее часто возникают переломы. Сюда относятся такие факторы, как хрящевое игрекообразное соединение подвздошной, седалищной и лобковой костей в области вертлужной впадины; наличие хрящевых ростковых прослоек вдоль гребня подвздошной кости, в области седалищного бугра, симфиза и лобково-седалищного синхондроза. Большой гибкостью костей детского таза и относительной слабостью связочного аппарата обусловлены также разрывы тазового кольца в области лобкового и крестцово-подвздошного сочленений.

При воздействии большой травмирующей силы в том или ином направлении ломается с одной или обеих сторон прежде всего передний отдел таза, т. е. лобковые кости в наиболее слабых местах. Дальнейшее воздействие насилия приводит к повреждениям заднего отдела, чаще разрыву или переломовывиху крестцово-подвздошного сочленения. Причем медленно нарастающее сжатие таза вызывает чаще разрывы лобкового симфиза, быстрое воздействие силы обычно приводит к перелому тазового кольца. При сдавлении таза в сагиттальной плоскости происходит перелом костей переднего отдела и разрыв крестцово-подвздошного сочленения. При сжатии таза во фронтальной плоскости первоначально ломается также передний отдел, а в заднем отделе возникает перелом крыла

подвздошной кости. По данным некоторых исследователей, при сдавлении детского таза с боков может произойти разрыв крестцово-подвздошного сочленения или перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочленения.

Разобщение половин таза происходит как от воздействия самой травмы, так и деятельности сокращающихся подвздош-но-поясничной, квадратной, наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота. Наряду с этим под влиянием мышц соответствующая половина таза может ротироваться в наружную сторону. В случаях неполного разрыва крестцо-во-подвздошного сочленения условий для смещения не возникает.

Нарушение взаимоотношений половин таза встречается в двух основных разновидностях. В виде так называемых двойных вертикальных переломов типа Мальгеня, когда одновременно возникают перелом переднего полукольца или разрыв лобкового симфиза и парасакральный перелом подвздошной кости, переломовывих или разрыв в крестцово-подвздошном сочленении. Другая разновидность проявляется в виде диагонального перелома, возникающего обычно при сдавлении таза в скошенном направлении. При этом односторонний перелом переднего отдела таза или разрыв симфиза сочетаются с разрывом или переломовывихом в крестцово-подвздошном сочленении на другой стороне. Данные литературы и наш опыт показывают, что в заднем отделе тазового кольца у детей чаще происходят не разрывы, а переломовывихи с частичным краевым повреждением подвздошной кости. Разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленений как самостоятельные повреждения встречаются реже. Относительно чаще они сочетаются с теми или иными переломами костей таза.

Повреждения вертлужной впадины — весьма своеобразные повреждения в детском возрасте — обычно являются следствием непрямой травмы. Они возникают в результате сдав-ления таза во фронтальной и сагиттальной плоскости. При этом чаще возникают множественные переломы костей таза, распространяющиеся и на вертлужную впадину. Реже повреждение вертлужной впадины у детей наступает при падении на разведенные ноги. Нами выделяются также оскольчатые переломы самой вертлужной впадины, сопровождающиеся разрушением дна с явлениями первичной или вторичной протрузии головки бедра. Наблюдаются также подвывихи или вывихи головки бедренной кости, сопутствующие переломам верхнезаднего костно-хрящевого края впадины, а также разрывы игрекообразного хряща.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика одиночных переломов без нарушения непрерывности тазового кольца складывается, главным образом, из местных симптомов повреждений. Видимое при внешнем осмотре расположение травматической припухлости, гематомы или кожных ссадин уже может навести на мысль о локализации костных повреждений. Бережной методичной пальпацией устанавливают зону максимальной острой болезненности над местом перелома или разрыва соединения костей. Характерно усиление болей при попытке активных движений. Степень выраженности боли зависит не только от локализации повреждения, но и от тяжести травмы, множественности повреждений и т. д. Более выраженные болевые ощущения наблюдаются, например, при повреждениях заднего отдела таза, что связано с травматизацией и раздражением гематомой корешков поясничного и крестцового нервных сплетений, а также при повреждениях вертлужной впадины. Одновременно при внимательном ощупывании и измерении расстояний между известными анатомическими пунктами можно судить о наличии смещений отломков, нарушении взаиморасположения отдельных участков тазового пояса. Одним словом, определенный механизм травмы, наличие припухлости, острой болезненности и соответствующее нарушение функции нижних конечностей являются основными отправными моментами в клинической диагностике.

Помимо общих симптомов существуют и так называемые патогномоничные признаки, присущие определенным повреждениям. Например, своеобразный положительный симптом «заднего хода» Лозинского при отрывных переломах передне-верхней ости подвздошной кости, когда пациент вынужден во время ходьбы перемещаться спиной вперед, чтобы щадить мышцы передней поверхности бедра. Для повреждений седалищного бугра характерна невозможность активно поднять разогнутую ногу в положении больного на животе и в положении на спине при переломах горизонтальной ветви лобковой кости. При повреждениях в области седалищного бугра боли резко усиливаются при попытке активного сгибания голени в положении больного на животе. Такое же усиление локальной болезненности отмечается при попытке активно поднять разогнутую ногу в положении ребенка на спине при отрывах передневерхней или передненижней остей подвздошной кости. При изолированных переломах крыла подвздошной кости усиливаются боли в месте перелома при надавливании на гребни

подвздошных костей во фронтальной плоскости (симптом Вернейля). Усиление болей в области повреждения может наблюдаться при попытке разведения тазового кольца за область передневерхних подвздошных остей (симптом Ларрея).

Диагностика сложных повреждений таза у детей со смещением фрагментов, а тем более с разобщением половин таза во фронтальной или вертикальной плоскостях, не представляет особых затруднений. Характер вынужденного положения пострадавшего ребенка довольно типичен для некоторых таких повреждений. Уже одно положение больного на спине с согнутыми и приведенными ногами может навести на мысль о разрыве лобкового сочленения. Для переломов костей переднего отдела тазового кольца, в частности, двусторонних переломов обеих лобковых или седалищных костей, а также двойных вертикальных переломовывихов типа Мальгеня характерно, по образному выражению Н. М. Волковича, положение «лягушки» с согнутыми, разведенными и ротированными кнаружи ногами.

При переломах горизонтальной ветви лобковой кости ребенок не может поднять разогнутую ногу вследствие давления на сломанную кость сокращающейся при этом подвздошно-поясничной мышцы. Этот симптом «прилипшей пятки» назван В. В. Гориневской характерным для переломов шейки бедра, при которых он проявляется в любом положении конечности и всегда сочетается с пассивной избыточной ее наружной ротацией. В данном случае, если ногу пассивно приподнять, то ребенок может ее удерживать, так как мышца при этом отклоняется от поврежденной лобковой кости. Типичными приемами диагностики повреждений костей таза служат сдав-ления области таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях, вызывающие боли в месте перелома при нарушенной целостности тазового кольца.

При односторонних переломах переднего и заднего отделов •газового кольца с разрывами лобкового симфиза и связок крестцово-подвздошного сочленения отмечается асимметрия области таза, вызванная расхождением его половин во фронтальной плоскости и по длине действием ретрагированных подвздошно-поясничной, квадратной мышцы поясницы, наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота, разворотом кнаружи отдельных его частей за счет тяжести нижней конечности и под влиянием сокращения ягодичных мышц. Иногда определяются подвижность фрагмента и костная крепитация. При смещении подвздошной кости кверху может

отмечаться кажущееся укорочение соответствующей нижней конечности.

Характерно пассивное положение больного, стремление его больше лежать на неповрежденой стороне таза, приподнимая и щадя пострадавшую половину. Конечности разогнуты и ротированы кнаружи, активные движения невозможны. С помощью сантиметровой ленты можно установить уменьшение расстояния от мечевидного отростка грудины и от пупка до передневерхней ости подвздшной кости на стороне повреждения. Определяются положительные симптомы: «скольжения» — поколачиванием по пятке (А. Н. Каралин, 1971), симптом «низведения»—потягиванием ребенка за стопу (Г. П. Драчук, 1981). При том и другом приеме боль усиливается в области повреждения таза.

Переломы вертлужной впадины у детей встречаются не часто, однако являются серьезными повреждениями как в лечебно-тактическом, так и прогностическом отношениях. Клиническая симптоматология определяется характером повреждения. При краевых переломах отмечаются локализованные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при попытках активных движений. При сопутствующем подвывихе или вывихе бедренной кости имеется сгибательноприводящая установка в тазобедренном суставе с элементом внутренней ротации. При повреждениях вертлужной впадины все виды движений ограничены и резко болезненны, особенно при разрывах игрекообразного хряща и оскольчатых переломах с явлениями протрузии головки бедра.

Пальцевое исследование через прямую кишку в ряде случаев может явиться весьма ценным подспорьем в уточнении повреждений заднего отдела тазового кольца, в области верт-лужной впадины, а также крестца и копчика.

При обследовании таких больных особое внимание обращается на возможные сопутствующие повреждения внутри-брюшинных органов и мочевыводящих путей. При расстройствах мочеиспускания и наличии крови в моче ценную услугу в исключении или подтверждении внутри- или внебрюшинных повреждений мочевого пузыря, нарушения целости уретры оказывают рентгеноконтрастные методы исследования.

Окончательный диагноз устанавливается на основании данных рентгенографии. Основу диагностики составляет внимательное изучение ренгтенограмм в типичных и дополнительных проекциях с учетом данных возрастной рентген-анатомии.

Знание сроков появления ядер окостенения, их формы, взаиморасположения, возрастной динамики процессов синос-

тозирования, ширины щели игрекообразного хряща в зависимости от возраста пострадавшего ребенка облегчает диагностику повреждений таза. Тени ядер- окостенения, например, подвздошной, седалищной и лобковой костей, появляясь в первой половине внутриутробного развития плода, к моменту рождения достигают вертлужной впадины. Примерно 2/5 впадины формируется за счет подвздошной кости, такая же доля принадлежит седалищной кости и лишь 1/5 часть ее формирования составляет лобковая кость.

Рентгеновская щель игрекообразного хряща до 5—7-летнего возраста имеет в ширину 3—5 мм, в 12—15-летнем возрасте она уменьшается до 1 —3 мм. Постепенное слияние всех трех костей в области вертлужной впадины происходит к 16— 18 годам. Синостозирование лобково-седалищного синхондроза наступает к 10—12-летнему возрасту. При этом наблюдается муфтообразное мозолеобразование, более заметное со стороны контуров запирательного отверстия. Окостенение гребней подвздошной кости начинается в переднем отделе в возрасте 12—15 лет и завершается по направлению к крест-цово-подвздошному сочленению к 20—25 годам. Апофиз седалищного бугра в виде серповидной тени и ядро окостенения передневерхней и передненижней подвздошных остей появляются в возрасте 12—14 лет, а закрытие их ростковых зон происходит к 16—18 годам. У детей до 3 лет ширина рентгеновской щели лобкового симфиза достигает 10 мм. К 12—15 годам она уменьшается до 5—8 мм, и к 18—20-летнему возрасту щель лобкового симфиза равняется 3 мм. Эти сведения оказывают существенную помощь в диагностике, особенно краевых и апо-физарных повреждений, при которых иногда с трудом отличаются своеобразные тени их смещенных или несмещенных ядер окостенения от костных отломков.

Характер повреждения, линия перелома, его локализация, степень смещения отломков уточняются на обзорной рентгенограмме таза в переднезадней проекции. При повреждении переднего полукольца таза имеет предпочтение рентгенография по П. С. Драчуку (1960). При этом больной лежит на спине с подложенной под него кассетой. Нижние конечности несколько разведены и полусогнуты в тазобедренных суставах. Рентгеновская трубка наклоняется каудально на 45—50°, во время рентгенографии центральный луч как бы скользит по задней поверхности симфиза. На такой рентгенограмме можно видеть смещение отломков в сагиттальной плоскости (кпереди или кзади).

При подозрении на повреждение крестцово-подвздошного сочленения центральный луч направляется вдоль плоскости сочленения с наклоном трубки на 20° в исследуемую сторону и центрируется на наружный угол ромба Михаэлиса (проекция задневерхней подвздошной ости — В. С. Майкова-Строганова, Д. Г. Рохлин, 1957; Г. Ю. Коваль, 1975; И. Г. Лагунова, 1981 и др.). На таком снимке в норме рентгеновская щель крестцово-подвздошного сустава имеет вид полосы, ширина которой на всем протяжении равномерно одинаковая. При повреждении сочленения ширина щели увеличивается и тень её деформируется.

При повреждении лобкового симфиза на обзорной рентгенограмме таза ширина рентгеновской щели сочленения увеличивается, нарушается пограничная линия у входа в малый таз. В норме эта линия имеет вид правильного овала и, не деформируясь, переходит над симфизом с одной на другую половины таза. При разрыве симфиза пограничная линия становится уступообразной.

Значительная часть повреждений вертлужной впадины у детей проявляется вдавливанием ее в глубину таза без или с разобщением образующих её костей. Это можно видеть при внимательном изучении правильно выполненной рентгенограммы в переднезадней проекции. При симметричной укладке пациента продолжение срединной оси крестца и копчика на снимке должно проходить через середину симфиза, чтобы форма запирательных отверстий была симметричной в виде вытянутого овала, с одинаковыми контурами фигуры «слезы» и одинаково на всем протяжении прослеживались тени ядер окостенения апофизов малых вертелов.

Затруднения могут возникнуть при повреждениях игре-кообразного хряща без смещения или с незначительным смещением. На переднезадней обзорной рентгенограмме таза, сравнивая правую и левую стороны, в таких случаях можно обнаружить увеличение щели игрекообразного хряща на стороне повреждения и уступообразную деформацию дна верт-лужной впадины.

Для диагностики других сложных повреждений вертлуж-ной впадины используются специальные косые укладки с ориентацией рентгеновского луча на поврежденную половину таза (Б. А. Осыпив, С. Щитур, А. Щитур, 1983). Состояние заднего края впадины оценивается на рентгенограмме в положении полуповорота пациента до 45 ° на здоровую сторону. При правильной укладке отмечается совпадение контуров

верхней ветви лобковой кости с ветвью седалищной. Передний край вертлужной впадины, большую и малую седалищные вырезки, внутренний контур тела седалищной кости лучше анализировать на рентгенограмме, выполненной в том же ракурсе, только с полуповоротом пациента на сторону повреждения.

Течение переломов костей таза у детей зависит как от тяжести самого перелома, так и осложняющих его сопутствующих повреждений других локализаций, в особенности внутренних органов. Наиболее тяжелым считаются двойные вертикальные переломы, переломы и разрывы заднего отдела тазового кольца, а также переломы вертлужной впадины и вывихи костей таза. Все они сопряжены с травматизацией крестцового и поясничного нервных сплетений. Таким сложным повреждениям нередко сопутствуют явления травматического шока. При этих переломах за счет значительных кровоизлияний образуются обширные забрюшинные гематомы, занимающие нередко полость таза и область поясницы, вызывающие раздражение брюшины. Сочетание травматического шока и значительной кровопотери тяжело отражается на общем состоянии детей, плохо переносящих как шок, так и сопутствующую кровопотерю. Отягощают состояние таких детей производимые неотложные операции по поводу сопутствующих повреждений ннутренних органов и мочевыводящих путей. Своевременно нераспознанные внебрюшинные повреждения мочевого пузыря, мочеточников и уретры приводят к образованию мочевых штеков с развитием уросепсиса.

При своевременном ушивании поврежденных органов, дренировании околопузырных клетчаточных пространств, наложении цистостомы в показанных случаях и выведении ребенка из состояния шока дальнейшее течение болезни обычно уже не угрожает его жизни. Мочевые затеки ликвидируются, кровоизлияния рассасываются за 1—2 недели, температура постепенно нормализуется и предоставляется возможность для окончательной адаптации костных фрагментов и смещенных отделов таза.

ЛЕЧЕНИЕ

У преобладающего большинства детей с переломами костей газа репозиция отломков не требуется, у некоторых пациентов она весьма желательна, но технически невозможна. Необходимым сопоставление становится в тех случаях, когда между фрагментами или отделами таза возникают значительные

разобщения, неминуемо влекущие за собой тяжелое увечье. У этих пострадавших одномоментная репозиция мало реальна и даже нецелесообразна, ввиду своей травматичности. Приходится возлагать основные надежды на метод постоянного' скелетного вытяжения, обеспечивающий постепенное щадящее воссоединение разошедшихся половин тазового кольца или способствующий сопоставлению костных отломков при одновременных переломах таза и проксимального отдела бедренной кости. Незаменимым является метод скелетного вытяжения и при повреждениях вертлужной впадины с явлениями протрузии головки бедра.

При нарушениях общего состояния, травматическом шоке, выраженном болевом синдроме, особенно при множественных переломах первостепенная задача состоит в ликвидации этих явлений известными средствами современной комплексной реанимации и интенсивной терапии. Боль устраняется введением 0,25 % раствора новокаина в область перелома по общепринятой методике или в виде внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову. В положении больного на спине тонкой иглой обезболивается участок кожи и подкожной клетчатки на 1—2 см кнутри и книзу от передневерхней ости подвздошной кости. Затем, продолжая вводить уже длинной иглой тот же раствор новокаина, продвигают иглу на глубину до 8—10 см, заполняя внутреннюю подвздошную ямку, распространением раствора забрюшинно достигается отчетливый обезболивающий эффект. При двусторонних повреждениях такая своеобразная внутритазовая анестезия производится с обеих сторон.

При одиночных, особенно краевых переломах крыла, апи-физеолизах остей подвздошной кости и седалищного бугра, а также переломах лобковой и седалищной костей без нарушения непрерывности тазового кольца лечение заключается в постельном режиме с соблюдением определенного положения пациента, при котором расслабленные мышцы создают покой костным отломкам, а то и сближение их при несущественных смещениях. Больной укладывается на ортопедическую койку' или обычную кровать со щитом. Умеренно согнутые в тазобедренных и коленных суставах конечности отводятся до 20° на валике в подколенной области или мягких ортопедических клиновидных подушках. Исключение составляют больные с повреждениями заднего полукольца, области седалищного бугра, копчика и крестца, для которых предпочтительно 0-по-ложение в коленном и тазобедренном суставах с поперемен

ным положением детей на животе и на спине. По истечении недели начинается комплекс лечебной гимнастики для нижних конечностей по классической методике Древинг в модификации Дамье. Постельный режим продолжается в среднем 2,5— 3 недели. К началу ходьбы на костылях полностью осваивается комплексная лечебная гимнастика.

При повреждениях копчика и крестца содержание детей в постели продолжается до 10—14 дней, чередуя положение лежа на спине и соблюдение пляжной позы. Сидеть им разрешается на мягкой подушке через три недели после травмы. При затянувшемся болевом синдроме назначаются теплые ванны и электропроцедуры с обезболивающими средствами. В конце концов боли прекращаются, к специальным блокадам по поводу так называемой кокцигодинии у детей лучше не прибегать, они небезопасны.

/ При соблюдении такого постельного режима на протяжении около 3 недель у этой категории больных достигается пер-воначаьное сращение костных отломков, а параллельно проводимая целенаправленная лечебная гимнастика создает необходимые условия для перехода на дозированную нагрузку. Управляемая статика и ходьба вначале с помощью костылей, а затем и без них способствуют окончательной консолидации фрагментов, анатомическому и функциональному восстановлению всего тазового пояса. При переломах с нарушением целости тазового кольца для этого требуется в общей сложности не менее 5—6 месяцев лечения и около года последующего диспансерного наблюдения с постепенным наращиванием лечебно-оздоровительных нагрузок.

Для пациентов с переломами костей и нарушением непрерывности тазового кольца, разрывами сочленений характерно чначительно более тяжелое клиническое течение, нередко с сопутствующими повреждениями внутренних органов, а также других отделов опорно-двигательного аппарата.

При переломах в зоне симфиза без смещения отломков ребенок укладывается на койку со щитом или ортопедическую кровать на 3—4 недели с согнутыми и разведенными нижними конечностями, в подколенной области помещается налик.

При разрывах лобкового симфиза с расхождением лобко-ных костей больной помещается на 4—5 недель в гамак, изготовленный из двойной полосы фланели, в края которого вшивают деревянные распорки, крепящиеся к специальным коромыслам, зафиксированным на балканской раме. Показателем

правильности укладки больного является образующаяся щель между матрасом и больным, свободно пропускающая ладонь.

Односторонние переломы переднего и заднего полукольца со смещением таза являются показанием к постоянному скелетному вытяжению. Спица проводится в надмыщелковой области бедра на стороне смещения. На голень поврежденной стороны, а также на бедро и голень здоровой накладывается клеевое вытяжение с грузом до 2 кг. Положение конечностей — отведенное до 10°, согнутое в тазобедренных и коленных суставах в пределах 15—20°. Это способствует совпадению направления скелетной тяги с осью смещенного фрагмента (Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшберг, 1972). Одновременно осуществляют противовытяжение (В. В. Ключевский, 1982). Первоначальный груз на скелетной тяге 2—3 кг постепенно увеличивается до необходимой величины. Клиническим признаком устранения смещения фрагментов по длине является симметричность всех опознавательных пунктов, используемых при измерении. Производится контрольная рентгенография. После устранения смещения по длине при оставшемся смещении по ширине таз больного подвешивается в гамаке. Не рекомендуется перекрещивать противоположные шнуры гамака, так как при этом усиливаются боли в области повреждения. При рентгенологическом подтверждении устранения смещения по ширине постепенно в течение 7—10 дней груз на скелетной тяге уменьшается до удерживающего. Его величина должна быть равна половине суммы первоначального и вправляющего. Длительность скелетного вытяжения 4—5 недель, клеевого — 2—3 недели. Через 2 месяца после начала лечения больным разрешается дозированная нагрузка на костылях, ходьба с полной нагрузкой и сидение допустимы не ранее 2,5—3 месяцев.

В тех случаях, когда наряду со смещением по длине отмечается взаимное захождение фрагментов друг на друга, вначале разобщаются отломки по ширине. На скелетной тяге оставляют первоначальный груз в 2—3 кг, а на верхнюю треть соответствующего бедра накладывается боковая вправляющая петля с таким же грузом. С целью противотяги на верхнюю треть другого бедра накладывается аналогичная петля, которая крепится к боковой штанге. Через 1—2 дня, убедившись клинически и рентгенологически в устранении захождения отломков, через каждые 4 часа постепенно наращивается груз на скелетной тяге за конечность до устранения смещения отломков по

длине. Груз с боковых петель постепенно снимается. После устранения смещения по длине область таза пациента помещается в гамак, а груз на скелетной тяге постепенно уменьшается до величины удерживающего.

После клинического и рентгенологического подтверждения начинающейся консолидации сопоставленных отломков скелетное вытяжение прекращается и продолжается лечебная гимнастика по общепринятой системе Древинг в модификации Дамье. Гимнастические упражнения способствуют укреплению общего состояния ребенка, восстановлению нарушенной функции мышц, суставов и являются основным завершающим элементом медицинской реабилитации.

Лечение повреждений вертлужной впадины без смещения проводится клеевым вытяжением за бедро и голень при средне-физиологическом положении конечности в течение 3—4 недель. Ходьба с помощью костылей и легкая дозированная нагрузка разрешаются через 6—8 недель после травмы, полная нагрузка допустима не ранее 3—4 месяцев. При переломах со смещением и явлениями протрузии извлечение головки бедра и сопоставление элементов вертлужной впадины осуществляется с помощью постоянного скелетного вытяжения в двух направлениях: за спицу, введенную в надмыщелковую область бедра с грузом 3—4 кг, и за область большого вертела с помощью специальной скобы по Коржу-Алтухову или боковой петлей на верхнюю треть бедра. Клеевое вытяжение осуществляется за голень поврежденной, а также за бедро и голень здоровой стороны по 2 кг. Через 3—4 дня назначается контрольная рентгенография. После вправления головки бедра и устранения смещений отломков вертлужной впадины груз на боковой вправляющей скобе постепенно уменьшается до первоначального. После контрольной рентгенографии, начиная с 20-го дня, переходим на удерживающий груз на обеих скелетных тягах, больной постепенно начинает заниматься дозированной гимнастикой с целью окончательной адаптации головки бедра с фрагментами суставной поверхности вертлужной впадины. Продолжительность скелетного вытяжения составляет 6—8 недель, клеевого — 2—4 недели. После снятия вытяжения начинается ходьба с помощью костылей без нагрузки в течение одного месяца. Полная нагрузка на конечность разрешается через 4—6 месяцев. Приводим одно из наших клинических наблюдений, где с помощью системы постоянного скелетного вытяжения удалось вправить отломки при очень сложном переломе.

Больная Р., 14 лет. Через час после дорожного происшествия была доставлена в клинику с диагнозом: многоосколъчатый перелом правой половины таза с разрушением вертлужной впадины и смещением отломков вместе с головкой бедра в сторону малого таза. Травматический шок I—// ст. После проведения правосторонней внутритазовой анесезии 0,25 % раствором новокаина, переливания крови и кровезаменителей на фоне продолжающейся интенсивной терапии осуществлена система постоянного скелетного вытяжения с грузом 5 кг и клеевого вытяжения за бедро и голень здоровой стороны и голень — поврежденной. В проксимальном отделе обоих бедер были наложены вправляющие петли с грузом по 4 кг. На протяжении 7 дней было достигнуто сопоставление отломков.

Вытяжение продолжалось 6 недель. Пациентка наблюдалась в течение 5 лет, окончательные результаты оказались вполне удовлетворительными. Наступила консолидация отломков, восстановились тазовое кольцо и функция тазобедренного сустава, болей не отмечает (рис. 70 а, б).

При одновременных повреждениях таза и сопутствущих переломах бедренной кости лечение реализуется с помощью системы постоянного скелетного вытяжения, чем достигается сопоставление и удержание костных отломков того и другого сегментов. В случаях одновременных переломов таза и позвоночника лечебная тактика проводится индивидуально обоснованным сочетанием режимов для той и другой локализации повреждений. При необходимости применения скелетного вытяжения без ущерба для исходов обоих повреждений лечебная гимнастика для конечностей и позвоночника проводится по возможности параллельно.

В ортопедическом плане лечения нередко приходится предусматривать сопоставление и удержание отломков сопутствующих переломов конечностей и позвоночника. Основу дальнейшего лечения составляет правильно организованная комплексная система функционально-оздоровительного режима, направленная на окончательное выздоровление этих тяжелых пострадавших.

Возможные последствия повреждений костей таза с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма встречаются в виде избыточного разрастания костной ткани на месте перелома, деформаций вертлужной впадины и тазового кольца, синостозирования лобкового и крестцово-подвз-дошного сочленений, преждевременного окостенения игреко-образного хряща и лобково-седалищного синхондроза. Пост-

Рис. 70

Оскольчатый перелом вертлужной впадины с явлениями про-трузии до и после вправления скелетным вытяжением (а, б)

б

а

б

травматические изменения костей таза у детей развиваются медленно и проявляются преимущественно в отдаленные сроки наблюдения отставанием роста и развития тазового пояса. Ранняя функциональная нагрузка при повреждениях вертлужной впадины и после разрывов лобкового и крестцово-подвздошного сочленений недопустима. Остаточные вертикальные смещения половины таза более 1,5—2 см в процессе роста не устраняются, а компенсируются искривлением позвоночника. Развивается асимметрия тазового кольца, особенно небезразличная для девочек. Поднадкостничные переломы костей таза у детей нередко сопровождаются отслоением надкостницы и кровоизлияниями под неё с последующим утолщением поврежденного участка кости. Чрезмерное костеобразование вблизи сочленений может привести к их синостозированию и отставанию костей в росте и дальнейшем развитии.

Процессы синостозирования наблюдаются также при небольших расхождениях костей, нередко недиагностированных и нелеченных. Синостозирование сочленений и преждевременное замыкание зон роста в области вертлужной впадины, вследствие ее разрушения или разрыва игрекообразного хряща, приводят к наиболее тяжелым анатомическим и функциональным последствиям.

 

www.phizio.ru 2011