Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Переломы позвоночника

Повреждения позвоночника в детском возрасте до недавнего времени не считались частым видом травмы. Во многих работах, основанных обычно на относительно небольшом количестве клинических наблюдений, на долю повреждений позвоночника отводилось не более 2—3 % среди других локализаций переломов у людей (Р. Д. Шевелев, 1973; В. П. Киселёв с соавт., 1974; Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1976 и др.). Это находило объяснение в большой гибкости и эластичности детского позвоночника, значительной высоте межпозвонковых дисков.

По мере углубленного изучения причин и механизма возникновения компрессионных переломов тел позвонков у детей, накопления опыта и навыков в расшифровке рентгенограмм с учетом особенности роста и формирования детских позвонков в последнее время удельный вес распознавания этих сложных повреждений значительно возрос. Так, Н. С. Андруш-ко и А. В. Распопиной (1977) среди стационарных больных детского возраста с повреждениями костей переломы позвоночника наблюдались в 9,2 % случаях. По данным К. П. Трифоновой (1977), среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата у детей на долю переломов позвоночника приходится 7,8 %. По нашим наблюдениям, в течение последнего десятилетия статистический показатель повреждений позвоночника у детей возрос с 2,5 до 8,0 %. Это объясняется значительно возросшей активностью детей, увеличивающимся количеством тяжелых, в том числе дорожно-транспортных травм, и, главным образом, совершенствованием методов рентгенологической диагностики.

Принято думать, что молодая эластичная хрящевая ткань, преобладающая в тканевых структурах детского позвоночника, смягчая силу травмы, является достаточным сдерживающим фактором, предупреждающим их от повреждения. Однако многочисленные последствия повреждений позвоночника у детей, проявляющиеся в отдаленные сроки наблюдения, это

го не подтверждают. Уменьшенная высота тел позвонков и межпозвонковых дисков с явлениями остеохондроза обусловливают избыточные кифотические деформации и боковые искривления позвоночника. Формирование, например, круглой спины, сходной с болезнью Шейерман — May, последствия повреждения грудных позвонков у детей, отмечают Н. С. Анд-ружко и А. В. Распопина, дают основания полагать, что одной из причин развития юношеского кифоза могут служить многочисленные микротравмы и множественные не диагностированные компрессионные переломы тел грудных позвонков. Наблюдаемые изменения замыкающих пластинок (разрыхление, фестончатость, неравномерность контуров и т. д.) у 8—10-летних детей после компрессионных переломов тел позвонков многими расцениваются не как особенности роста, а как проявление дистрофического процесса в телах позвонков и межпозвонковых дисках травматического происхождения. Это обстоятельство должно настораживать в лечебно-тактических действиях и особенно в прогнозировании исходов при повреждениях позвоночника у детей.

Механизм травмы, частота и локализация повреждений. Анатомофизиологические и биомеханические особенности строения позвоночника и условия возникновения переломов, высокая пластичность тканей и интенсивность процессов репаративной регенерации у детей сказываются на частоте, локализации, диагностическом проявлении и клиническом течении повреждений позвоночника на том или ином уровне. Наряду с общей закономерностью архитектоники, свойственной позвоночнику как основному опорному звену всей системы органов опоры и движения, у детей в разном возрасте на разных уровнях костно-хрящевая структура имеет свои особенности. Она обусловлена своеобразием анатомического строения, степенью возрастной зрелости и неодинаковым функциональным назначением шейных, грудных и поясничных позвонков, а также общим физическим развитием ребенка и индивидуальной разновидностью сформированности естественных физиологических изгибов позвоночника.

Балочная структура тел позвонков на разных уровнях формируется с учетом лордотической и кифотической направленности оси позвоночника, действия механических сил, преобладающих на сжатие задних отделов — на уровне лордозов и передних отделов — на уровне кифозов. В области передних отделов шейных и поясничных позвонков и вдоль задних отделов грудных и крестцовых позвонков преимущественно действуют силы растяжения. Этим определяются особенности

архитектоники балочной структуры позвонков и ее выносливости на тот или иной механизм травмы.

Играют свою роль форма и высота тел позвонков и межпозвонковых дисков в разном возрасте и на разных уровнях. Высота межпозвонковых дисков в среднегрудном отделе позвоночника, как известно, наименьшая и равняется по Лесгафту лишь 1/6 высоты тела позвонка, а пульпозное ядро располагается ближе кзади на границе средней и задней трети диска. Эти анатомические особенности и расположение среднегруд-ных позвонков на вершине грудного, основного кифоза создают предпосылки для наиболее частого повреждения тел позвонков на этом уровне при наиболее частом сгибательном механизме травмы. Если у взрослых людей сформировавшийся грудной, наименее подвижный отдел позвоночника, является наименее уязвимым, в детском возрасте костно-хрящевой, мягкоэластичный грудной отдел, составляя вершину основного кифоза, подвергается максимальному деформированию, особенно на изгиб.

В механизме повреждений позвонков у детей участвуют четыре вида насилия: сгибание, разгибание, компрессия и ротация. В зависимости от тяжести травм, направления сил падения и противоудара, возраста ребенка и его положения во время травмы виды насилия проявляются в различных сочетаниях, а обстоятельства травм, как известно, бывают весьма разнообразными. Сгибательный, наиболее частый механизм, преобладает при падении ребенка с высоты на ноги, ягодичную область или обрушивании тяжести на голову и надплечья. Типичными для этого механизма бывают компрессионные переломы грудных и верхних поясничных позвонков.

Наиболее частой локализацией компрессионных переломов является грудной отдел позвоночника. При падении на область грудного отдела позвоночника продолжает действовать сила массы верхней части туловища. При этом наряду со сгибатель-ным механизмом травмы на среднегрудной отдел позвоночника одновременно действует сила вращения и противоудара в противоположном направлении по типу «хлыстового» противодействия (Г. С. Юмашев с соавт., 1970). Кроме того, при падении ребенка на спину каркас грудной клетки в меньшей степени, чем у взрослых, ограничивает движения грудных позвонков в сагиттальной плоскости и они испытывают еще большую нагрузку при том же механизме. Разложение сил сги-бательного и обратного «хлыстового» механизмов травмы на уровне грудного отдела детского позвоночника с низкими механическими характеристиками приводит к довольно частым множественным переломам тел грудных позвонков.

На уровне грудопоясничного и поясничного отделов также встречаются множественные переломы нескольких позвонков. Этот факт находит объяснение в наибольшей уязвимости грудопоясничного отдела позвоночника, расположенного между отделами с разной степенью подвижности. При резком сгибательном механизме травм эпицентром разложения сил падающего ребенка и противоудара становится грудопояснич-ный отдел. Повреждения средних грудных позвонков наиболее часто встречаются в возрасте от 6 до 10 лет, нижнегрудных и верхних поясничных — в 10—12-летнем возрасте.

При сгибательно-вращательном механизме травм встречаются самые разнообразные повреждения в грудном, шейном и поясничном отделах позвоночника. Сгибательно-вращатель-ное насилие отличается исключительной сложностью и асимметричностью действия, нередко приводит к вывихам и пере-ломовывихам в шейном и поясничном отделах позвоночника. В шейном отделе позвоночника при типичных обстоятельствах для сгибательно-вращательного механизма травм возникают подвывихи атланта и компрессионные переломы тел нижележащих позвонков с клиновидной их деформацией. Разный характер повреждения на разных уровнях в этих случаях является особенностью действия сгибательно-вращательного механизма травмы или результатом действия двух механизмов — сгибательно-вращательного и компрессионного. Разги-бательный механизм сказывается, главным образом, во время ныряния в водоем, в автодорожных происшествиях. Он характерен для возникновения переломовывихов нижних шейных позвонков у подростков. Компрессионный механизм при падении с выпрямленным туловищем приводит к равномерному сжатию или раздавливанию тела позвонка.

Итак, в зависимости от возраста ребенка, особенности механизма травмы, преобладания сгибательных или разгибатель-ных сил в сочетании с вращением и силами, действующими в горизонтальной плоскости «на срез» либо по продольной оси на выпрямленный позвоночник, возникают типичные повреждения чаще всего многих тел позвонков в грудном и верхнепоясничном отделах. Надо полагать, что сгибательно-комп-рессионный механизм травмы фактически имеет место при любом повреждении позвоночника.

Наши данные основаны на анализе изучения 1326 больных с повреждениями позвоночника в возрасте от 2 до 14 лет. В 83,4 % случаев повреждения возникали в бытовых условиях. Одиночные переломы имелись у 428 детей, что составляет 32,4 %. Множественные переломы двух и более позвонков наблюдались у 595 (45,0 %) пациентов. У 303 (22,6 %)

больных одиночным и множественным переломам позвоночника сопутствовали повреждения головы (9,6 %) и переломы конечностей (13,0 %).

В зависимости от локализации повреждения распределились следующим образом. В шейном отделе позвоночника переломы локализовались у 56 (4,1 %) больных, в верхнем грудном — у 74 (7,8 %), в среднем грудном — у 579 (44,3 %), в нижнем грудном — у 293 (19,3 %), в поясничном — у 324 (24,5 %). Из 56 пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника у 23 переломы сопровождались подвывихами. Из 324 пациентов с компрессионными переломами поясничного отдела явления подвывиха наблюдались у 25 детей старшего школьного возраста и подростков.

Наряду с компрессионными переломами тел позвонков у детей от проявления того или иного механизма травмы встречаются повреждения дужек, поперечных, суставных и остистых отростков. Переломы дужек обычно сопутствуют тяжелым раздавленным повреждениям позвонков и переломовывихам. Переломы поперечных, суставных и остистых отростков чаще являются следствием прямого механизма травмы. •

В связи с тем, что достоверность данных об обстоятельствах травмы у детей часто бывает относительной, более определенно о механизме повреждения можно судить при сопоставлении данных анамнеза, локализации повреждения, клинических явлений и характера рентгенологических изменений.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Клиническая симптоматология. При обследовании ребенка с подозрением на повреждение позвоночника следует соблюдать определенную осторожность и проявлять должную наблюдательность. Нередко значительные повреждения слабо проявляются клинически и даже после серьезной травмы дети иногда самостоятельно поднимаются и ходят, не проявляя большого беспокойства. Контакт с ребенком налаживается постепенно, не фиксируя внимания на обстоятельствах случившегося. Исследования проводятся в медленном темпе. В положении больного сидя можно заметить, как исследуемый упирается в сиденье стула руками, разгружая позвоночник, при раздевании и раззувании прикладывает неадекватные усилия, связанные с болезненным ограничением движений туловища. В положении лежа на спине при активном поднимании одной или обеих выпрямленных ног ощущает боль в поврежденном отделе позвоночника. В позе на животе боли в области повреждения различной интенсивности возникают при активном разгибании головы.

Основными клиническими симптомами перелома позвоночника являются: боли в области повреждения, ощущаемые самостоятельно или выявляемые с помощью пальпации и перкуссии в области остистых отростков поврежденных и смежных позвонков; ограничение движений позвоночника во всех направлениях, а также болезненность в поврежденном отделе во время активных движений и при нагрузке по оси позвоночника. В первые дни после травмы могут наблюдаться и другие, более редкие симптомы: вынужденное положение, припухлость, сглаженность контуров, слабость в ногах, нарушение кожной чувствительности и движений конечностей. Наиболее постоянным клиническим признаком компрессионного перелома являются боли. Они бывают локализованными или носят разлитой характер, выявляются и уточняются методичной пальпацией и перкуссией над остистыми отростками различной интенсивности — от резко выраженных до едва ощутимых; могут быть постоянными, кратковременными и периодически возникающими во время движений. У преобладающего числа пациентов этот симптом наблюдается на протяжении 1—2 недель и постепенно стихает, проявляясь еще некоторое время при осевой нагрузке на позвоночник. При переломах верхнего или среднего грудных отделов позвоночника дополнительно можно выявить напряжение мышц и появление боли в области повреждения при резком поднимании рук в стороны и кверху. Ограничение подвижности позвоночника также является следствием болевых ощущений и должно исследоваться также с осторожностью.

При компрессионных переломах шейных позвонков могут наблюдаться явления кривошеи, сглаженность контуров шейного лордоза, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, особенно ротационной, боли, иррадиирующие в затылочную область, а также неврологические нарушения различной степени.

Неврологические спинно-мозговые расстройства у детей с неосложненными переломами позвоночника наблюдаются значительно реже по сравнению со взрослыми пациентами. Относительно чаще они встречаются у детей старшего школьного возраста и подростков при компрессионных переломах и переломовывихах в шейном и поясничном отделах позвоночника. Они проявляются в виде парестезии в руках, повышения коленных и ахилловых рефлексов, появления пирамидных знаков, нарушений кожной чувствительности, понижения мышечной силы и др. Возникновение неврологической симптоматики расценивается как проявление сотрясения, ушиба или сдавления спинного мозга, а также реакции со стороны его

оболочек и корешков. При внимательном, квалифицированном неврологическом обследовании детей с так называемыми не-осложненными повреждениями позвоночника микросимптоматику нарушений функции спинного мозга и его корешков можно выявить у значительной части больных. Некоторые авторы ее описывают у одной трети пациентов (Н. С. Андрушко, А. В. Распопина, 1977 и др.). Сотрясение спинного мозга ими выявляется в 33,7 % случаев, явления ушиба —•• у 6,7 % пострадавших. Диагноз сотрясения ставится, когда имеются небольшие изменения в рефлекторной сфере, чаще — в сочетании с оболочечными, реже — с корешковыми симптомами или нестойкими пирамидными знаками. Явления ушиба констатируются при снижении мышечной силы конечностей, глубоких нарушениях чувствительности, изменениях в рефлекторной деятельности и более стойких нарушениях проводимости пирамидных путей.

Прямое соответствие повреждения позвонков и глубины неврологических нарушений не всегда прослеживается. Неврологическая симптоматика значительно чаще обнаруживается при относительно несложной' травме. При явлениях сотрясения спинного мозга регресс неврологических симптомов наступает обычно через 1 —1,5 месяца после травмы. При ушибах спинного мозга неврологические нарушения продолжаются до 2—3 месяцев, за исключением запущенных случаев позднего обращения и несвоевременного лечения, а также при тяжелых глубоких неврологических расстройствах, когда для лечения требуется не менее полугода.

При компрессионных переломах позвоночника у детей посттравматические осложнения имеют место не только со стороны анимальной сферы функциональной деятельности спинного мозга, его оболочек и корешков, но и со стороны вегетативной нервной системы в виде рефлекторных сосудистых реакций, наблюдающихся, по данным осциллометрии, изучения поверхностной и глубинной термометрии, ультрафиолетового облучения, у 78,4 % пациентов (Н. С. Андрушко, А. В. Распопина и др.).

У 86 наших больных, т. е. в 6,5 % случаев были выявлены сопутствующие легкие и средней тяжести корешковые и сосудистые реакции. Им назначалось общепринятое в таких случаях лечение, у преобладающего большинства из них неврологические и сосудистые нарушения носили кратковременный характер, стойких последствий нами не наблюдалось.

Рентгенологическая диагностика. В связи с известными пределами возможности клинической диагностики повреждений позвоночника у детей решающими в постановке

диагноза являются данные рентгенологического исследования. Наиболее характерным рентгенологическим признаком компрессионного перелома тела позвонка как у взрослых пациентов, так и у детей является клиновидная его деформация. Изменения формы поврежденного позвонка устанавливаются, главным образом, по боковым рентгенограммам, являющимся наиболее информативными.

Рентгендиагностика повреждений позвоночника у детей требует определенных знаний возрастной рентгеностеологии. Рентгенологическая картина тел позвонков и межпозвонковых дисков у детей в возрастном аспекте очень разнообразна. В грудном отделе тени ядер окостенения позвонков отделены друг от друга широкими межпозвонковыми промежутками и имеют яйцевидную форму. В поясничном отделе высота тел позвонков и хрящевых промежутков примерно одинакова. В шейном и грудном отделах межпозвонковые диски вместе с хрящевыми эпифизами имеют несколько меньшую высоту, чем тела позвонков. У детей 1,5—2 лет костные тени тел позвонков в боковой проекции имеют форму четырехугольников с закругленными углами. В последующем округлые края тел позвонков к 6—8 годам у девочек, к 7—9 годам у мальчиков приобретают ступенчатую форму в связи с образованием хрящевого валика. Со временем в хрящевых валиках появляются добавочные ядра окостенения, отчетливо прослеживающиеся после 10—12 лет и постепенно сливающиеся с телами позвонков к 22—24 годам.

Следует отметить, что рентгенологическая диагностика повреждений позвоночника в детском возрасте может затрудняться различными аномалиями развития, возрастными этапами формирования физиологических изгибов позвоночника, индивидуальными особенностями формы позвоночного столба и контуров позвоночного канала. При компрессионных, особенно множественных переломах позвонков, может изменяться величина грудного кифоза и поясничного лордоза. При смещении позвонков в горизонтальной плоскости локальное искривление передней стенки позвоночного канала может служить одним из основных признаков повреждения позвоночника. При разрыве над- и межостистых связок на боковых рентгенограммах отмечается увеличение расстояния между остистыми отростками.

Могут встретиться дифференциально-диагностические затруднения при отличии компрессионного перелома тела грудного позвонка от возрастной клиновидности. При этом при компрессионно-клиновидной деформации уменьшается высота как средней, так и вентральной части тела позвонка. При возраст

ной клиновидности высота средней части тела позвонка бывает равна дорзальной или больше ее. При дифференциальной диагностике учитывается анамнез, клинический симптомо-комплекс и такие рентгенологические признаки, как вогнутость или сжатие верхней замыкательной пластинки спереди с образованием «носовидного» выступа, уплотнение тени подлежащего субхондрального слоя за счет локальной конденсации губчатого вещества, подчеркнутость «талии» тела позвонка, расширение межпозвонкового промежутка и др.

По боковым рентгенограммам прежде всего определяются основные симптомы повреждения — индекс клиновидности и высота центрального отдела тела позвонка. Другие рентгенологические признаки — изменения структуры субхондраль-ных отделов тела позвонка, деформация углов и апофизарных ямок, изменения формы и величины сосудистой щели — также могут иметь место, но не являются постоянными и патогно-моничными для повреждений позвонков. Постоянными типичными признаками компрессионного перелома во всех группах детей являются изменения формы верхней площадки тела позвонка, более выраженные при компрессии грудных позвонков. Вогнутость верхней площадки обнаруживается более чем в 73,0 % случаев, выпрямление, уплощение и скошенность — менее чем в 27,0 %. Следует иметь в виду, что выравнивание тени верхней площадки тела позвонка у детей в возрасте от 13 до 16 лет является возрастной нормой.

Помимо клиновидной деформации к характерным рентгенологическим признакам компрессионных переломов тел позвонков у детей относятся: уплотнение участка губчатого вещества поврежденного позвонка; расширение контуров деформированного позвонка в горизонтальной плоскости, углубление «талии» позвонка, выстояние передневерхнего или передненижнего краев тела позвонка в виде так называемого носовидного выступа, сглаживание ступеньки ложа ядра, окостенение апофиза, появление по краям площадок тела позвонка выпячиваний костно-хрящевой конденсации, скошенность, уплотнение, продавливание или растрескивание замыкатель-ных пластинок, расширение и клиновидная деформация межпозвонковых промежутков и др.

При качественном и количественном определении величины компрессии тел позвонков у детей по боковым спондилограм-мам обычно проводится сравнительная оценка высоты вентрального и дорзального их размеров, т. е. установление индекса клиновидности. Г. Н. Тер-Егиазаров с соавт. на основании опыта использования этого критерия, а также измерения высоты центрального отдела поврежденного позвонка делают вывод,

что эти два показателя наиболее приемлемы. Учитывая относительную достоверность размеров ядер окостенения поврежденных и неповрежденных тел позвонков, а также возрастную и индивидуальную вариабельность их клиновидности, некоторые авторы для диагностики компрессионных переломов позвоночника у детей предпочитают пользоваться показателями измерения высоты тел позвонков в передних, средних и задних отделах. Этого же принципа придерживаемся и мы, проводя сравнительную оценку показателей всех трех размеров поврежденных и смежных неповрежденных позвонков. На этом основании пациентов с компрессионными переломами тел позвонков делим на три группы. У большинства из них (65,3 %) обнаруживается незначительная компрессия до 1/4 высоты тела позвонка, у 24,5 % эта величина снижается от 1/4 до 1/3 высоты и только в 10,2 % случаев отмечается выраженная компрессия до половины высоты тела позвонка.

Методике определения величины компрессии тел позвонков у детей при оценке степени восстановления их формы в отдаленном периоде после перелома по углу наклона замы-кательной пластинки в сагиттальной плоскости придается важное значение и в зарубежных работах. Так, Н. Vinz предложил количественный способ определения индекса клино-видности по формуле:

где К — индекс компрессии, Я — вентральная высота тела поврежденного позвонка, Н} и Н2 — вентральные высоты тел выше и ниже расположенных неповрежденных позвонков. Автор различает четыре степени компрессии: незначительную — до 90 % высоты тела поврежденного позвонка, отчетливую — до 80 %, значительную — до 70 % и тяжелую — меньше 70 %. В зависимости от степени компрессии избирается метод лечения.

Проявление рентгенографических симптомов компрессионного перелома тела зависит от тяжести, обстоятельств и механизма травмы, уровня и характера повреждения, количества поврежденных позвонков, возраста пациента и т. д. Одни из них, такие, как клиновидная деформация, изменения замыкательных пластинок, асимметрия сосудистой щели, изменение формы и величины межпозвонкового промежутка, встречаются чаще. Другие — равномерное уплощение тел позвонков, увеличение горизонтального размера, патологический выступ, углубление «талии» тела позвонка,

уплотнение тени сомкнувшейся сосудистой щели — наблюдаются значительно реже. Сочетание рентгенологических симптомов может быть самым разнообразным и число их у одного пациента в зависимости от числа поврежденных позвонков — различным.

Спондилограммы в прямой проекции имеют меньшую диагностическую ценность. Однако нами отмечено, что наряду с данными профильной рентгенографии на фасных снимках также можно обнаружить наличие одно- или двустороннего асимметричного снижения высоты тел компремированных позвонков. У многих больных с переломами грудных позвонков отмечалось локальное искривление продольной оси позвоночника на уровне перелома.

Для определения степени деформации при компрессионных переломах тел позвонков во фронтальной плоскости нами предложен рентгенометрический способ, сущность которого состоит в следующем. На фасной спондилограмме находим основания ножек дуги поврежденного позвонка справа и слева. Устанавливаем наиболее медиальные точки. По медиальным краям тени ножек проводим две вертикальные линии, параллельные срединной оси позвоночника. Измеряем высоту тел поврежденного и соседних неповрежденных позвонков на уровне проведенных линий. Сравниваем их соотношение в процентах, определяем степень компрессии поврежденного позвонка (рис. 69).

Характеристике замыкательных пластинок и состоянию межпозвонковых дисков также уделяется должное внимание. Их самостоятельные или сопутствующие повреждения существенно осложняют исходы и вносят определенное дополнение в лечебную тактику, особенности ведения больных с соблюдением необходимых сроков дозированной разгрузки позвоночника и пр.

При повреждении замыкательных пластинок тела позвонка перелом трактуется проникающим, при обнаружении повреждения межпозвонковых дисков перелом считается осложненным и требует серьезного внимания при выборе метода лечения и определенной осторожности в прогнозировании исходов. У детей, по данным целенаправленного изучения рентгенограмм, нарушение непрерывности замыкательных пластинок обнаруживается в 29,8 % случаев (Н. С. Андруш-ко и А. В. Распопина, 1977).

Среди наших пациентов проникающие повреждения тел позвонков были обнаружены у 185, что составляет около 14,0 %.

Рисл 69

Компрессионный перелом первого поясничного позвонка с' преобладанием боковой компрессии

Рисл 69

Компрессионный перелом первого поясничного позвонка с' преобладанием боковой компрессии

О повреждениях межпозвонковых дисков у детей принято судить по уменьшению их высоты и характеру нарушения контуров межпозвонковых промежутков.

В последнее время проявляется все больший интерес к сопутствующим и самостоятельным повреждениям связочного аппарата позвоночника у детей. Основными клиническими признаками их являются продолжительные боли в поврежденном отделе позвоночника и локальная болезненность при пальпации в области соответствующих межостистых промежутков. При этом отмечается их некоторое западение и вы-стояние разошедшихся остистых отростков при отсутствии рентгенологических данных о повреждении костных структур позвонков. При разрыве над- и межостистых связок на боковых рентгенограммах расстояние между остистыми отростками бывает увеличенным.

ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ

Лечение детей с компрессионными переломами позвоночника основательно не разработано. Многие проводят его по аналогии со взрослыми больными, придерживаясь наиболее распространенной в нашей стране функциональной системы Гориневской-Древинг. В основу ее положен известный принцип разгрузки позвоночника путем вытяжения на наклонной плоскости с одновременным укреплением мышц туловища. Г. А. Баиров, М. Л. Дмитриев и другие не без оснований считают, что основное внимание в лечебной тактике при компрессионных переломах тел позвонков у детей следует уделять не столько вытяжению, сколько дополнительной разгрузке

позвоночника в сочетании с постепенной реклинацией и систематическим функциональным лечением.

Но это, как известно, сопряжено с продолжительным постельным режимом, ослабляющим тонус мышц и общее состояние ребенка, замедляет восстановительные процессы и удлиняет сроки выздоровления пациентов. Лечебная физкультура и массаж, проводимые в лучшем случае два раза в день, не могут полностью компенсировать обездвиженного режима.

Применяемые способы вытяжения позвоночника у детей ортопедическими воротниками и мягкими лямками за подмышечные впадины при компрессионных переломах позвонков малоэффективны и плохо переносятся детьми. Они не могут обеспечить необходимых условий для реклинации и эффективной разгрузки позвоночника, играя больше дисциплинирующую роль, чем лечебную. Вытяжение с помощью петли Глис-сиона бывает достаточным при ротационных подвывихах атланта. Реклинирующее действие вытяжения при компрессионных переломах поясничных и грудных позвонков весьма относительно и его назначение является вынужденной мерой.

Имеются сторонники одномоментной репозиции с последующим наложением гипсового корсета, против чего многие, авторы решительно возражают, обоснованно утверждая, что компримированные тела позвонков у детей расправить практически невозможно. При компрессии тел детских позвонков костные трабекулы разрушаются, деформируются и вклиниваются между собой. Непосредственно воздействовать на них мануальными приемами с целью разобщения не представляется возможным. Ручные реклинирующие воздействия или насильственное создание в постели положения форсированной гиперэкстензии не в состоянии расправить сжатое губчатое вещество и исправить форму деформированных костно-хря-щевых детских позвонков.

Надо полагать, что такая задача и не должна ставиться. Важнее не допускать дальнейшего прогрессирования деформации поврежденного позвонка нарушением режима на этапах лечения. Рациональнее стремиться к постепенному исправлению деформации с учетом продолжающегося роста позвоночного столба. Этому способствует сочетание корригирующей гимнастики, этапной реклинации и полноценной разгрузки поврежденного отдела позвоночника.

Заслуживает внимания разработанная в ЦИТО система лечения компрессионных переломов позвоночника у детей, основанная на раннем поднимании детей и назначении съемного корсета из полимерных изделий (Г. М. Тер-Егиазаров

с соавт., 1976). Использование корсетов в лечении компрессионных переломов позвоночника у детей позволило сократить сроки стационарного лечения, внести изменения в ограничительный режим , и совершенствовать общепринятую систему функционального лечения.

Основной довод в пользу пересмотра традиционных принципов — известные трудности соблюдения детьми необхо-димогохпостельного режима в течение длительного времени. Ни хорошо организованный медицинский уход, ни дополнительные фиксирующие приспособления в виде лифчиков и поясов не гарантируют достижения цели.

Корсеты изготавливаются из поливика, назначаются на второй неделе после травмы, когда стихают боли и исчезает защитное напряжение мышц. Конструкция корсета позволяет больному производить активные разгибания позвоночника, ограничивает сгибание и тем самым способствует тренировке мышц спины и разгрузке поврежденных позвонков. При шейной и верхнегрудной локализации повреждений назначается корсет с головодержателем. Корсет применяется на фоне продолжающегося функционального лечения, снимается для занятий лечебной гимнастикой, сеансов массажа, плавания, а также на время ночного сна и дневного отдыха. В корсете дети выписываются и продолжают лечение амбу-латорно под наблюдением и контролем врачебно-физкультур-ного диспансера. Пользование корсетом продолжается на протяжении 5—6 месяцев, в течение которых, по наблюдениям авторов, в основном завершаются процессы восстановления структуры поврежденных тел позвонков. Только при тяжелых компрессионных переломах в грудном и поясничном отделах позвоночника сроки постельного режима удлиняются до 3—4 недель с учетом возраста пациента и количества поврежденных позвонков.

На основании сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов лечения компрессионных переломов позвоночника у 320 детей различными методами Н. С. Андрушко и А. В. Распопина разработали систему двухэтапной лечебной тактики. Сущность ее сводится, наоборот, к более продолжительному стационарному лечению; в течение первых 2—3 месяцев лечение осуществляется в условиях стационара с соблюдением постельного режима. На протяжении последующих 10 месяцев лечение продолжается амбулаторно и в домашних условиях.

В задачи стационарного этапа лечения входят: продолжительная разгрузка поврежденного отдела позвоночника, правильная укладка ребенка, освоение экстензионных упражне

ний, обеспечивающих максимально возможное разгибание позвоночника, снятие травматических реакций с нейромышеч-ного аппарата, укрепление мышц туловища и конечностей.

Для обеспечения надежности реклинирующей укладки авторы ра {работали специальные приспособления в виде облегченных is атерчатых корсетов, удерживающих ребенка в правильном положении. Эти простые, по мнению авторов, корсеты позволяют удерживать детей в постели, обеспечивают стабильную реклинирующую укладку, не мешают проводить целенаправленную лечебную гимнастику и массаж мышц. Методика не рассчитана на декомпрессию поврежденных позвонков, с помощью корсетов обеспечивается разгрузка передних отделов тел позвонков и ограничивается возможность сгибания позвоночника.

Длительный 10-месячный период амбулаторного лечения требуется для обеспечения охранительно-тренировочного режима, продолжения соблюдения освоенного режима разгрузки позвоночника, закрепления достигнутого лечебного стереотипа физических упражнений, создания благоприятных условий для развития репаративных процессов, определяющих полноту восстановления формы и функции поврежденных позвонков и окружающих анатомических образований. Продление сроков разгрузки позвоночника авторы обосновывают тем, что у ряда больных после выписки из стационара на контрольных рентгенограммах выявлялось ухудшение индекса компрессии поврежденных позвонков. Это указывало на то, что стабилизация структуры поврежденных тел позвонков у детей не всегда завершается в сроки до 2 месяцев, и перевод этих пациентов в вертикальное положение авторами был расценен преждевременным. Надо полагать, что и нарушения режима, всегда возможные в процессе лечения, недостаточно контролируемая система комплексных лечебно-гимнастических функциональных программ играют в этом немаловажную роль.

Вероятно, обе методики лечения имеют свои обоснования, если их применять по показаниям. Уместным бывает и вытяжение, и реклинирующее положение, правильная укладка с применением корригирующих пелотов и валиков, гипсовые кроватки и корсеты и т. д. Однако основным в лечении детей с компрессионными переломами позвонка является разгрузка поврежденного отдела позвоночника, систематическая целенаправленная комплексная лечебная гимнастика и постоянный функциональный режим на протяжении всех этапов лечения.

Для специализированных реабилитационных отделений, где сроки пребывания и возможности ухода, оснащение и обо

рудование оптимальны, для детей с повреждениями позвоночника I—II степени более приемлем бескорсетный комплексный физиофункциональный режим. При компрессионных переломах тел позвонков III—IV степени на протяжении первого года после травмы, особенно на этапе перехода пациентов из горизонтального положения в вертикальное, по мере освоения устойчивой статики и ходьбы, приобщения к сидячему положению во время уроков в школе и дома пользование съемным корсетом вполне оправдано.

Лечение неосложненных переломов тел позвоночника должно строиться с учетом степени компрессии тел позвонков, локализации перелома и количества поврежденных позвонков, тяжести перенесенной травмы и возраста пациента. Первоочередное внимание уделяется приобщению детей к больничной обстановке, соблюдению режима и дисциплинированности и особенно систематическим занятиям лечебной гимнастикой.

Различается ряд последовательных этапов применения лечебных комплексов целенаправленных физических упражнений. В первую неделю после травмы назначается гимнастика по первому периоду, с ограниченным числом упражнений для мышц туловища. Элементы активности вносятся постепенно. К концу первой недели с участием методиста или медсестры дети обучаются правильному поворачиванию на живот в пляжную позу, способствующую реклинации передних отделов грудных и поясничных позвонков. На второй неделе в лечебный восстановительный комплекс детям дошкольного и младшего школьного возраста включаются упражнения имитационного игрового характера, выполняемые в положении на спине. Осваиваются активные разгибатель-иые движения, способствующие рефлекторному напряжению мышц спины и живота. Назначаются массаж мышц спины и брюшной стенки, соблюдается ортопедическая укладка, обеспечивающая положение реклинации поврежденного отдела позвоночника.

Лечебная гимнастика по первому периоду проводится 2 ра-ча в день, по второму и третьему периодам — 3—4 раза, избирательный массаж мышц начинается по стиханию болей в поврежденном отделе обычно на второй неделе после травмы.

В связи с возрастной потребностью детей в частой смене положения и естественным стремлением к физической активности двигательный режим в дозволенных пределах разнообразится. С этой целью дети привлекаются к активному участию в процессах лечения. В режим дня вводятся целенаправленные игры с использованием накроватных столиков

для чтения и письма в положении на спине. Предпочтительнее положение на животе в пляжной позе с клиновидной подставкой под грудную клетку, что более удобно для чтения, письма, рисования и общения между собой.

Постепенно вносятся динамические упражнения, укрепляющие мышцы туловища и нижних конечностей. На протяжении 3—4 недель нагрузка на мышцы увеличивается за счет нарастания числа и интенсивности движений, а также включения упражнений с сопротивлением и отягощением предметами дополнительной спортивной тренировки (эспандеры, резиновые ремни, легкие гантели и др.). Широко используется веклинирующая укладка с применением плотно-, эластичных валиков из пенополиуретана с ватно-марлевым* покрытием. Детям старшего школьного возраста на втором месяце наряду с массажем и лечебной игровой гимнастикой! назначается лечебное плавание. Методика функционального лечения у них включает физические упражнения с прикладными занятиями, например, измерение силы и выносливости мышц, своеобразные соревнования в продолжительности и интенсивности сокращения мышц, длительности соблюдения той или иной лечебной позы.

В конце первого месяца для наращивания подвижности позвоночника, функциональной тренировки межпозвонковых дисков и укрепления мышц спины практикуются упражнения в коленно-локтевом и коленно-ладонном положениях на специальных площадках в кабинете лечебной физкультуры. Перед переводом пациента в вертикальное положение наращиваются упражнения, направленные на воспитание ортоста-тической позы, правильной осанки и формирования нормальных изгибов позвоночника.

На втором месяце в порядке адаптации к вертикальному положению практикуются упражнения вначале стоя на коленях в постели. Затем пациент обучается стоянию около койки по 5—10 минут, после достаточного освоения ортостати-ческой позы и полной координации движений постепенно разрешается ходьба с выпрямленным туловищем 3—4 раза в день от 10 до 15 минут. Продолжается наращивание упражнений, укрепляющих разгибатели туловища. Длительность системного активного физиофункционального периода зависит от количества поврежденных позвонков, степени их компрессии, стабильности перелома, возраста пациента и т. д. В общей сложности средняя продолжительность постельного содержания больных при стабильных неосложненных повреждениях позвоночника колеблется от 6 до 8 недель.

Ориентировочным клиническим тестом возможности перехода со второго периода ЛФК на третий служит следующая проба: в положении на спине ребенку предлагается согнуть в тазобедренных суставах и подержать в течение одной минуты выпрямленные ноги. При отсутствии боли в области повреждения или усталости проба считается положительной. Показателем готовности к переводу пациента в вертикальное положение и к упражнениям стоя может служить устойчивое гиперэкстрензионное положение пациента на животе и отсутствие боли при легком надавливании одной рукой врача над областью крестца, а другой — на уровне верхнегрудного отдела позвоночника.

Режимы ведения детей с переломами шейных, грудных и поясничных позвонков имеют некоторые отличия. При стабильных повреждениях шейного и верхнегрудного отделов позвоночника вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона, закрепленной на спинке головного конца кровати. При нестабильных переломах и переломовывихах шейных позвонков у подростков в ряде случаев находит применение скелетное вытяжение за теменные бугры. При компрессионных переломах средних и нижних грудных позвонков вытяжение проводится мягкими лямками из фланелевой ткани, фиксирующими ребенка к головному концу кровати за над-плечья через подмышечные впадины. Для реклинации под область компрессионного перелома подкладываются плотно-пластичные валики из пористой резины или пенополиуретана с ватно-марлевым покрытием. При поясничной локализации переломов находят широкое применение реклинирующие гамаки.

Комплексы корригирующей лечебной гимнастики также подбираются целенаправленно с учетом локализации переломов. При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника широко практикуется положение на животе в пляжной позе с упором на область согнутых локтевых суставов. При высоких грудных локализациях переломов и для смены положения упор осуществляется на положенные под подбородок руки. Эти позы разгружают передние отделы поврежденных позвонков и создают более благоприятные условия для восстановления и укрепления естественных изгибов развивающегося детского позвоночника. Положение на животе полезно еще и тем, что ребенок отдыхает от основной реклинирующей укладки на спине, происходит дополнительная тренировка мышц туловища. Реклинирующее положение па спине и разгружающая поза на животе не должны быть слишком продолжительными. Их надлежит периодически

менять, а корсетом пользоваться только во время ходьбы и сидения на уроке.

При стабильных компрессионных переломах III—IV сте-j пени все этапы лечения продлеваются в среднем от 2 до 3 неА1 дель, а переход в вертикальное положение осуществляется в съемном реклинирующем корсете, которым пользуются и после выписки из стационара на протяжении не менее 5—6 месяцев во время ходьбы, в школе и за уроками в домашних условиях до устойчивого сформирования безболезненногр мышечного корсета.

С конца первой недели начинается поэтапная реклинация при грудных локализациях переломов с использованием дозируемых упругих плотноэластичных валиков, постепенно увеличивающихся по мере их снимания. При переломах нижних грудных и поясничных позвонков как при клиновидных, так и равномерных компрессиях предпочтительны реклини-рующие подвешивающие гамаки. Такой режим в сочетании с комплексами лечебной гимнастики и массажем продолжаются до 7—8 недель, с последующим подъемом в корсете.

Реклинирующие корсеты также имеют свою специфику. При компрессионных переломах нижних грудных и поясничных позвонков оптимальным является съемный корсет из поливика с опорными пунктами над рукояткой грудины, в области лобкового сочленения и поясничного отдела позвоночника. Такая конструкция корсета, оставляя свободной спину до уровня нижних грудных позвонков, надежно удерживает туловище в достаточно разогнутом положении, препятствует сгибанию позвоночника и позволяет больному свободно производить активное разгибание позвоночника, что необходимо для тренировки и укрепления мышц спины. При повреждениях верхнегрудного отдела позвоночника показан корсет с головодержателем, при шейной локализации назначаются специальные ортезы из пенополиуретана.

Нестабильные повреждения позвоночника нами наблюдались у 158 детей. Этот диагноз ставился в тех случаях, когда наряду с переломом тела позвонка, независимо от степени его компрессии, имели место переломы дужек, повреждения межпозвонковых дисков, суставных, поперечных или остистых отростков. Лечение проводилось по тем же функциональным принципам. При компрессии III—IV степени с одновременным повреждением дужек, межпозвонковых дисков или суставных отростков для покоя и реклинации изготавливают спондилитные кроватки из гипса и желатины или поливика с допольнительными реклинирующими вкладками из пенополиуретана. Для отдыха и лечебных процедур 3—4 раза в день

цроватки снимают вл положении детей на животе. Начиная с 5—6-й недели кроватка используется только для ночного сна И дневного отдыха.

Переход в вертикальное положение осуществляется на Третьем месяце постепенно, после клинического и рентгенологического контроля, в индивидуальном съемном корсете. Он применяется в течение первого полугодия, затем заменяется на мягкий матерчатый спинодержатель. Лечебно-гимнастический режим продолжается до полной костной перестройки поврежденных позвонков.

После выписки больного под наблюдением лечебно-физкультурного диспансера рекомендуется продолжать освоенный в стационаре комплекс лечебной гимнастики до года, придавая важное значение экстензионным упражнениям. Один раз в 3 месяца проводится курс массажа в течение 3—4 недель. После окончания активного лечения, но сохраняющихся болях в спине и утомляемости туловища, не сбавляя занятий лечебной гимнастикой, целесообразно назначение мягких матерчатых спинодержателей. После переломов III—IV степени, а также при нестабильных переломах позвоночника съемным мягким корсетом следует пользоваться до полной стабилизации позвоночника, не менее года спать на жесткой постели. Сидеть без корсета с выпрямленным туловищем разрешается по истечении первого полугодия при отсутствии боли, не допуская ощутимой усталости.

Продолжать учебу в течение первого года после выписки из стационара лучше в условиях специализированной школы" интерната для детей со сколиозом, где имеются условия для соблюдения необходимого режима дозированной нагрузки на позвоночник с периодической сменой лежачего и сидячего положения как во время учебы, так и дневного отдыха. Учеба может продолжаться также в домашних условиях. Приспосабливается отдельный стол для занятий сидя, с соблюдением правильной осанки, и жесткий топчан для сочетания устных чанятий и отдыха в положении как на спине, так и животе с подложенной под грудную клетку и плечевой пояс упругой подушкой или специальной клиновидной подставкой. Во втором полугодии после травмы дисциплинированным детям можно разрешить посещения занятий в обычной школе. От занятий по физкультуре в школе, связанных с бегом и прыжками, дети освобождаются в течение 1,5—2 лет.

Клинический контроль после выписки проводится каждые 3 месяца в течение первого года, в последующем — через 6 месяцев на протяжении 3—5 лет.

В отдаленные сроки наблюдения (до 6—7 лет после травмы) у 89,0 % детей, у которых своевременно и правильно проводилось лечение и соблюдался режим, жалоб не отмечалось, конфигурация и подвижность позвоночника были в пределах нормы. При сравнительной оценке данных рентгенографии у детей до 12-летнего возраста при одинаковых перенесенных повреждениях процессы регенерации наступали раньше и полнее по сравнению с пациентами старшего возраста. В наиболее совершенном виде они проявлялись естественно при умеренных степенях компрессии.

При несвоевременном, недостаточно регулярном лечении, при нарушениях необходимого после выписки режима, чаще после перенесенной значительной компрессии позвонков, у 11,0 % бывших пациентов отмечалась усталость в мышцах позвоночника к концу школьных занятий, периодически возникали боли в области перенесенного повреждения, особенно во время резких движений, интенсивного бега и прыжков, после переохлаждения, переутомления, при упражнениях на спортивных снарядах, во время занятий с преодолением препятствий и т. д. На контрольных рентгенограммах имелись последствия повреждений, полного восстановления контуров И структуры поврежденных позвонков не отмечалось.

Обращало на себя внимание более полное восстановление формы и величины тел позвонков при клиновидной деформации в сагиттальной плоскости и менее выраженные явления реституции при асимметричной компрессии тел позвонков во фронтальной плоскости. В связи с нередким сочетанием компрессии в нескольких плоскостях, при ранней статической нагрузке происходит неравномерное развитие восстановительных процессов в телах позвонков и на этой основе формируются сложные посттравматические деформации. Такие позвонки выглядят «старшими» по сравнению с прилежащими, и нередко отмечается их извращенный рост, разрыхление рентгенологических углов, нечеткость контуров замыкательных пластинок или их уплотнение, уменьшение высоты и неравномерность межпозвонковых промежутков, т. е. явления посттравматического остеохондроза.

 

www.phizio.ru 2011