Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Переломы костей нижней конечности

Общая характеристика, частота и локализация. Переломы бедренной кости у детей требуют, как правило, стационарного лечения. С неодинаковой частотой они встречаются во всех возрастных группах детей, включая новорожденных.

Наши данные основаны на анализе изучения 1889 детей с переломами бедренной кости, что составляет 8,5 % по отношению ко всем переломам. По частоте они занимают четвертое место после переломов костей предплечья, плеча и голени. В возрасте до года было 78 (4,2 %) пациентов, от 1 до 3 лет — 304 (16,1 %), от 3 до 7 лет — 455 (24,1 %), от 7 до 14 лет — 946 (50,1 %) и старше 14 лет — 106 (5,6 %). Бытовая травма имела место у 1362 (72,1 %), уличная — у 232 (12,3%), дорожно-транспортная— 163 (8,6 %) и спортивная — у 132 (7,0 %) пациентов. Возрастные анатомо-физиологические особенности бедренного сегмента и механизм травмы обусловливают определенную частоту и характер диафизарных, метафизарных и эпифизарных повреждений на том или ином уровне. В зависимости от локализации переломы делят на внутри- и околосуставные повреждения проксимального отдела, диафизарные переломы на уровне верхней, средней и нижней трети, а также внутри- и околосуставные повреждения дистального отдела. Биомеханические условия повреждений бедренной кости складываются таким образом, что наиболее часто возникают диафизарные переломы преимущественно в средней трети.

У 48 детей имели место двусторонние переломы бедренной кости, в том числе у трех новорожденных. Это были диа-физарные переломы и дистальные эпиметафизарные повреждения.

В проксимальном отделе бедренной кости у детей встречаются эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, чресшеечные, ба-зоцервикальные, чрезвертельные, межвертельные и подвер-

тельные переломы, а также апофизеолизы большого и малого вертелов. Первые три разновидности относятся к медиальным, или внутрисуставным, повреждениям, остальные — к латеральным, или околосуставным (рис. 56). Таких больных было 78 (4,1 %).

Переломы в шеечно-вертельной области бедренной кости большей частью сопровождаются закономерными для этой локализации повреждений угловыми и ротационными смещениями. Они происходят как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях под углом, открытым кзади и в медиальном направлении, что и определяет соответствующую клиническую и рентгенологическую симптоматологию .

При медиальных переломах преобладают явления внутрисуставного повреждения, при латеральных • — околосуставного. Помимо обычных признаков перелома отмечается избыточная наружная ротация конечности и резкое усиление болей при попытке ее устранения, сглаживание контуров тазобедренного сустава, болезненные пассивные движения и невозможность активных движений в суставе. При разобщении отломков определяется симптом «прилипшей» пятки. В ряде случаев патологическая установка конечности в положении наружной ротации бывает довольно стойкой, с явлениями пружинящего ограничения подвижности, что напоминает клиническую картину травматического вывиха. Такое состояние бывает вызвано вклинением между проксимальным отломком и мягкими тканями смещенного кзади, ротированного в наружную сторону дистального фрагмента бедренной кости.

Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенографии в двух проекциях. Очень важно осуществить правильную укладку и получить качественные рентгенограммы

Рис. 56

Схема повреждений проксимального отдела бедренной кости:

I — зпифизеолиз; 2 — остеоэпифизеолиз; 3 — трансцервикалъныи перелом; 4 — базоцервика-льный перелом; 5 — чрезвертельный перелом; 6 — апофизеолиз малого вертела; 7 — апофи-зеолиз большого вертела; 8 — подвертельный перелом (из Баирова)

в прямой и боковой проекциях. Для получения снимка в боковой проекции необходимо по возможности отвести и согнуть в тазобедренном суставе здоровую ногу. Рентгеновская трубка располагается со стороны промежности в направлении поврежденного сустава снизу вверх и в латеральную сторону. Кассета размещается перпендикулярно рентгеновскому лучу с поврежденной стороны над большим вертелом. Удачная рентгенограмма в этой проекции с захватом всей шейки и головки бедренной кости существенно дополняет данные перед-незадней проекции. Рентгенограмма в боковой проекции дает возможность обнаружить малейшие нарушения взаимоотношений фрагментов, особенно при эпифизеолизах и остеоэпи-физеолизах, а также переднезадние и угловые смещения при шеечных и вертельных переломах. Рентгенография в двух проекциях является обязательной и в качестве контроля за правильностью и полнотой сопоставления костных фрагментов после первичной репозиции, и на этапах последующего лечения. Изолированные отрывы большого вертела как самостоятельное повреждение нам не встречались. Отрывы малого вертела наблюдались нами у 8 детей. Они чаще возникают от чрезмерных силовых движений по освоению упражнения «шпагат», из-за перенапряжения подвздошно-поясничной мышцы, при запредельном переразгибании и отведении конечности. При этом возникают острые боли в подвздошно-паховой области и полная невозможность пользоваться конечностью. Окончательно диагноз устанавливается после анализа данных рентгенографии с учетом возрастных сроков появления ядер окостенения большого (3—5 лет) и малого вертелов (9—10 лет), а также окончательного их синостози-рования (18—20 лет).

В лечебно-тактическом и прогностическом отношениях шеечно-вертельные переломы можно отнести у детей к наиболее сложным разделам детской травматологии. Анатомические особенности и большие функциональные запросы, предъявляемые к проксимальному отделу бедренной кости, ставят его в особое положение по сравнению с другими суставными компонентами растущего детского скелета. Сложная форма и определенное взаиморасположение головки, шейки, вертельной области и диафиза с множеством прикрепляющихся мышц и связок составляют непростую задачу анатомо-функционального их восстановления. С другой стороны, как и при повреждениях других растущих зон скелета, требуется неотложное и полное сопоставление отломков, устойчивое их

удержание до полной консолидации и управляемое последующее физиофункциональное лечение с дозируемой опорной нагрузкой до восстановления сложной архитектоники нарушенной трабекулярной структуры костной ткани, обеспечивающей надежную спорность, функциональную полноценность и последующий нормальный рост конечности.

Основной метод лечения переломов проксимального конца бедренной кости — консервативный. Оперативные способы лечения этих переломов у детей не находят достаточно широкого применения и предпринимаются при наличии строгих показаний. Чаще используется одномоментное закрытое вправление отломков и скелетное вытяжение. Требуется сопоставление фрагментов и удержание конечности в положении умеренного отведения и внутренней ротации до образования первичной костной мозоли. При необходимости применяется гипсовая иммобилизация до прочной консолидации отломков. Компрее-сионно-дистракционный остеосинтез как самостоятельный метод лечения при этой локализации повреждений у детей еще не получил широкого распространения в практике детской травматологии.

При переломах шейки и эпифизеолизах головки бедра без смещения фрагментов можно использовать метод постоянного вытяжения или тазобедренную гипсовую повязку. Цель вытяжения — предотвращение смещения отломков при условии раннего включения двигательной функции. Продолжительность скелетного вытяжения — 5—6 недель и клеевого — 3— 4 недели. Дозированная опорная функция назначается спустя 3—4 месяца после травмы.

При смещении отломков, четко установленным по данным переднезадней и боковой рентгенографии, нужно принимать во внимание прежде всего анатомический характер повреждения. При эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах, чресшеечных и ба-зоцервикальных переломах со смещением отломков, когда преобладает поперечная плоскость излома, предпочтительно раннее, щадящее и одноразовое, одномоментное ручное вправление отломков, технике которого придаем исключительно важное значение. Соблюдение биомеханической обоснованности и определенной последовательности устранения отдельных компонентов смещения, а также бережное обращение с тканями во время репозиции имеют очень важное значение при лечении этих переломов и дают нам основание не разделять мнение авторов, отвергающих этот метод у детей, как травматичный, влекущий к асептическим некрозам головки бедра, которых нам наблюдать не приходилось.

Техника репозиции. Одномоментная репозиция производится под общим обезболиванием на ортопедической койке в перевязочной, в положении больного на спине. Один помощник удерживает область таза. Хирург, находясь на стороне повреждения, умеренно отводит и потягивает ротированную кнаружи, согнутую в тазобедренном и коленном суставах конечность. Для того чтобы приблизить отломки друг к другу, требуется не только продольная тракция всей конечности, но и осуществление вытяжения по оси шейки бедра. С этой целью специально привлекается другой помощник, оттягивающий ногу пациента в самом верхнем отделе в латеральную сторону. После достижения растяжения по оси шейки бедра хирург, не ослабляя тракции по оси конечности, устраняет наружную ротацию, пользуясь согнутой голенью, как дополнительным рычагом. Таким образом достигается сопоставление фрагментов. Когда хирург ощущает клинические признаки вправления отломков, конечности придается среднефизиологическое положение и производится контрольная рентгенография. При достигнутом сопоставлении отломков тут же накладывается скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедренной кости и больной помещается в палату; конечность в положении внутренней ротации укладывается на ортопедическую подушку. К наружной бранше скобы, фиксирующей спицу, крепится капроновая леска, перекидывающаяся вверх через отдельный блочок на балканской раме с грузом 1,5—2 кг. Ее назначение — постоянно удерживать ногу ребенка в положении внутренней ротации на весь период скелетного вытяжения. Основной груз на спице постепенно доводится до 4—5 кг, на клеевой тяге — 1 —1,5 кг. Средняя продолжительность вытяжения составляет около 1,5—2 месяцев.

При наличии клинических и рентгенологических признаков первичного сращения отломков система вытяжения заменяется на кокситную гипсовую повязку и пациенты выписываются домой примерно на такое же время. Затем они повторно госпитализируются, повязка снимается, производится контрольная рентгенография и начинается физио-функциональное лечение с обучением детей ходьбе на костылях, которыми они должны пользоваться до 5—6 месяцев после травмы, постепенно их оставляя. Дозированная нагрузка вначале на передний отдел поврежденной конечности начинается спустя 3,5—4 месяца после травмы при условии рентгенологического подтверждения сращения костных отломков.

При эпифизеолизах, остеоэпизеолизах и шеечных переломах в случаях неполного одномоментного сопоставления отломков или при появлении признаков вторичного смещения довправление достигается на вытяжении соответствующим изменением положения конечности, направления тяги и величины груза в процессе последующего скелетного вытяжения. При необходимости устранения захождения отломков по оси шейки бедра, особенно у детей старшего возраста, создается дополнительное вытяжение наружной боковой петлей на верхнюю часть бедра или на область большого вертела с помощью специальной скобы. Такая система одновременного скелетного вытяжения за дистальный метафиз бедренной кости и область большого вертела обычно позволяет достигать полного сопоставления костных отломков (рис. 57).

По истечении 5—6 недель формируется провизорная костная мозоль, система вытяжения заменяется тазобедренной гипсовой повязкой сроком на 1 —1,5 месяца. Следует заметить, что при медиальных, т. е. внутрисуставных разновидностях повреждений общие сроки иммобилизации продолжаются не менее 3,5—4 месяцев, при латеральных, т. е. внесустав-ных — они составляют около 9—12 недель.

Известные трудности длительного удержания сопоставленных отломков и сопутствующие биомеханические предпосылки для возможного их вторичного смещения определяют надобность постоянного контроля за взаиморасположением фрагментов на всех этапах лечения. Это диктуется необходимостью достижения окончательной консолидации в правильном положении отломков, образующих очень важные в анатомо-функциональном отношении эпиметафизарный и шеечно-диафизарный углы бедренной кости. Только такими мерами удается надежно удержать сопоставленные отломки проксимального отдела бедренной кости до полной консолидации, допускающей опорную нагрузку конечности, предупреждая

1'ис. 57

Назоцервикалъный перелом бедренной кости до и пос.п лечения скелетным «ытяжением.

1'ис. 57

Назоцервикалъный перелом бедренной кости до и пос.п лечения скелетным «ытяжением.

посттравматическую варусную деформацию шеечно-диафи-зарного угла.

При отрывах малого вертела значительного смещения обычно не происходит. Этому препятствует широкое основание прикрепляющейся к нему подвздошно-поясничной мышцы. Лечение проводится раздельным клеевым вытяжением за голень и бедро в течение 3—4 недель. Для расслабления под-вздошно-поясничной мышцы нижнюю конечность устанавливают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах до 70°, укладывая голень на двойную ортопедическую подушку. В последующем на протяжении 4—5 недель проводится комплексное функциональное лечение с применением лечебной гимнастики, массажа и тепловых процедур, с постепенным дозированным освоением опорной нагрузки и ходьбы.

При чрезвертельных, межвертельных и подвертельных переломах ни в дополнительном боковом вытяжении петлей или за большой вертел, ни в оперативном пособии надобности обычно не возникает.

О показаниях к оперативному лечению этих повреждений у детей может идти речь лишь в случаях чресшеечных переломов, так как при эпифизеолизах и вертельных переломах одномоментным вправлением и скелетным вытяжением в свежих случаях обычно всегда можно достигнуть сопоставления отломков. При застарелых и неправильно сросшихся повреждениях межвертельные корригирующие остеотомии дают несравненно лучшие результаты, чем разъединение и чрескост-ная фиксация внутрисуставных фрагментов.

Открытое вправление и металлоостеосинтез как первичный метод лечения при шеечных переломах может быть показан лишь при таком разобщении отломков, когда центральный фрагмент ротируется и отклоняется по отношению к периферическому под большим углом или полностью вывихивается. Одномоментное вправление и скелетное вытяжение в этих случаях обычно не достигают цели, потеря времени на попытки консервативно справиться с такими переломами не оправдана.

Первичный остеосинтез у детей при чресшеечных переломах предпочтителен не трехлопастным стержнем — травматичным для детского возраста, а несколькими толстыми спицами 1,5—1,8 мм или тонкими длинными винтами, проводимыми по возможности транскортикально. Методика проведения спиц или винтов не интрамедулярно, а транскортикально, в различных направлениях или по периметру обоих фрагментов особенно целесообразна у детей, у которых шейка бедрен

ной кости узкая, легко ранима трехлопастным стержнем. Проведение фиксаторов через сустав в вертлужную впадину у детей неприемлемо.

Литературные данные и собственные клинические наблюдения о лечении этой локализации повреждений у детей позволяют отметить, что представления о надежных возможностях хирургического лечения этих серьезных повреждений детского возраста ошибочны.

Сложившееся представление о более благоприятных результатах лечения переломов шейки бедренной кости у детей по сравнению со взрослыми больными необоснованно и приводит к недостаточной активности врачей в стремлении добиваться полного сопоставления отломков бескровными методами. На основании анализа значительного числа больных Н. А. Любошиц приводит лишь одну треть полноценных исходов лечения переломов шейки бедра у детей в отдаленные сроки наблюдения. При этом совершенно правильно подчеркивается, что каждый случай несращения или неправильного сращения отломков шейки бедра надлежит рассматривать как следствие диагностической, лечебно-тактической или технической ошибки.

Общая продолжительность лечения составляет 6—8 месяцев.

Наши наблюдения показывают, что при своевременном, бережном и полном сопоставлении отломков, одномоментном или с помощью скелетного вытяжения, с завершающей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой показания для оперативных вмешательств резко сужаются. Длительная разгрузка конечности до полной консолидации отломков предупреждает посттравматические деформации и аваскулярные дистрофические процессы в головке бедренной кости, обусловливает благоприятные анатомические и функциональные исходы.

Типичные для взрослых больных смещения при д и а ф и-парных переломах бедренной кости в зависимости от их локализации свойственны и детскому возрасту. Они определяются прежде всего функциональной деятельностью окружающих бедренную кость одно- и двусуставных мышц.

При переломах верхней трети диафиза короткий проксимальный фрагмент под воздействием прикрепляющихся к большому и малому вертелам мышц принимает положение отведения, сгибания и наружной ротации. Дистальный фрагмент за счет сокращения прикрепляющихся к нему односустав-ных приводящих мышц и двусуставных мышц, идущих к го

лени, подтягивается кверху и приводится. Ротирующему действию он не подвергается. Плоскость перелома в большинстве случаев бывает скошенной или винтообразной (рис. 58).

При переломах бедренной кости на уровне средней трети действие всех четырех приводящих мышц на проксимальный и дистальный отломки в какой-то мере уравновешивается. Чем ниже уровень перелома бедренной кости, тем воздействие двусуставных мышц на дистальный фрагмент постепенно ослабевает. Преобладающим фактором, определяю -щим характер перелома и направление смещения отломков, становится механизм травмы, а плоскость перелома чаще бывает поперечной. Косая или винтообразная плоскость перелома свойственна здесь детям до 5-летнего возраста. На этом уровне встречаются самые разнообразные виды смещения отломков. Помимо механизма травмы и рефлекторного сокращения мышц, на взаимоотношении отломков сказываются положение конечности, качество транспортной иммобилизации, возраст ребенка и т. д. При переломах без разобщения фрагментов образуются смещения под углом, открытым преимущественно кзади и в медиальную сторону. При полном разъединении отломков с нарушением целостности надкостницы преобладают смещения по ширине и по длине. Ротационные и угловые смещения при этой локализации переломов не являются характерными и могут возникать как сопутствующие.

При переломах н и ж н е и трети без разрушения надкостницы возникают обычно угловые смещения. При полном разобщении отломков чем ниже уровень перелома, тем ярче прояв-

Рис. 58

Перелом верхней трети бедренной кости с типичным смещением отломков

ляется типичное смещение дистального фрагмента под углом, открытым кпереди, захождение отломков по длине, под воздействием двусуставной икроножной мышцы периферический отломок подвергается сгибанию, отклоняясь своей торцовой частью кзади в сторону подколенной ямки, создавая опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, особенно при остроконечной форме фрагмента (рис. 59).

Соответственно уровню перелома отмечается и клиническая симптоматология. При переломах верхней трети значительные смещения отломков сопровождаются выраженной припухлостью, укорочением и деформацией конечности, острыми болями и невозможностью активных движений. Пальпация области перелома вызывает резкие боли, в проксимальном отделе бедра определяется свободная подвижность между отломками. При переломах средней трети наряду с описанными симптомами в зависимости от положения дистального отдела конечности могут наблюдаться угловые и ротационные отклонения ее оси ниже уровня перелома.

При переломах в нижней трети со смещением отломков на фоне выраженной общей клинической картины перелома определяется типичная деформация над коленным суставом: выраженная припухлость, резкая болезненность, укорочение бедра. Выше надколенника отмечается неестественное западение контуров бедра, а в области подколенной ямки, наоборот, определяется резко болезненное выпячивание, окруженное обширной гематомой. При этом уже во время первичного осмотра ребенка необходимо согнуть ногу в коленном суставе и тщательно исследовать состояние пульса и иннервации дистального отдела конечности. Разумеется, что повреждения сосудисто-нервного пучка имеют место не всегда, но они реальны и меры предосторожности всегда оправданы.

Рентгенография не только поможет уточнить диагноз, но и установить характер плоскости перелома, виды и степень

Рис. 59

Перелом нижней трети бедренной кости с типичным смещением отломков

Рис. 59

Перелом нижней трети бедренной кости с типичным смещением отломков

смещения отломков, что для избрания метода первичной репозиции имеет основополагающее значение.

В дистальном отделе бедра у детей наблюдаются весьма серьезные повреждения — костно-хрящевые внутри- и околосуставные переломы: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, отличающиеся многообразием вариантов.

В чистом виде эпифизеолизы встречаются реже, чем остео-эпифизеолизы или эпиметафизарные переломы мыщелков бедренной кости. В зависимости от направления смещения фрагментов различают сгибательные и разгибательные типы эпи- и остеоэпифизеолизов. Анатомо-физиологические предпосылки и биомеханические условия способствуют более частому возникновению разгибательных остеоэпифизеолизов, при которых эпифиз с большим или меньшим краевым фрагментом метафиза и надкостницей отделяется от проксимального отломка и под воздействием травмы и сокращающихся мышц разгибательного аппарата смещается кпереди и кверху. При этом смещенный кзади в сторону подколенной ямки ме-тафизарный край проксимального отломка может оказывать давление и вызывать натяжение сосудисто-нервного пучка. При сгибательном типе остеоэпифизеолиза под воздействием, главным образом, силы травмы дистальный фрагмент, включающий эпифиз, краевой фрагмент метафиза и надкостницу, смещается кзади. Но в отличие от разгибательного типа при сгибательном остеоэпифизеолизе значительной дислокации эпифиза обычно не происходит. Этому препятствуют прочные сухожильно-мышечные образования четырехглавой мышцы бедра, в которые упирается проксимальный фрагмент при смещении. При той и другой разновидности эпифи-зеолиза значительных боковых и ротационных смещений не возникает.

Эпифизарные переломы сопровождаются выраженной припухлостью дистального отдела бедра, гемартрозом коленного сустава. Обширные внутри- и околосуставные кровоизлияния, острые боли и резкое нарушение функции колена составляют основную клиническую симптоматологию.

Лечение. По поводу лечебной тактики при переломах бедренной кости нет единого мнения, в частности о выборе метода лечения переломов бедра у детей дошкольного возраста. Даже когда речь идет о классической методике Шеде, то и здесь нет четкости в определении возрастных границ его применения. Часть авторов рекомендует клеевое вытяжение в вертикальном положении конечности только у детей до

1 года, другие используют методику и у детей до 5-летнего возраста. Многие пользуются вытяжением за кожу бедра и голени и у детей более старшего возраста, придавая конечности горизонтальное положение на стандартных шинах. У детей старше 5—6 лет Блаунт рекомендует вытяжение по Расселу — горизонтальное клеевое вытяжение за бедро с петлей в подколенной области. До сих пор еще при диафизарных переломах бедренной кости у детей практикуется одномоментная репозиция и гипсовая иммобилизация, как метод выбора, а к скелетному вытяжению прибегают только в неудавшихся случаях. Имеются также сторонники активной хирургической тактики — точного сопоставления отломков, широко ставя для этого показания к открытой репозиции и интрамедулярному остеосинтезу, а в последнее время — внеочаговому компрес-сионно-дистракционному методу лечения. Вместе с тем, Бла-унт, например, считает, что даже при явной интерпозиции операция у детей не показана, так как для заживления перелома в детском возрасте мышечная интерпозиция не является препятствием. Показания к операции при закрытых переломах бедренной кости у детей, отмечают V. Vecsei and E. Trojan (1981), всегда бывают дискуссионны, и оптимальные решения приобретаются по мере накопления собственного клинического опыта.

Даже в специальных изданиях по детской травматологии высказываются сомнения в целесообразности устранения смещения отломков по длине, например при множественных переломах у детей, так как бедренная кость после перелома, по мнению этих авторов, обгоняет длину здоровой конечности до недопустимых пределов. И поэтому в течение ряда лет требуется назначение специальных ортопедических изделий для выравнивания длины обеих нижних конечностей. Дискуссионными остаются вопросы удлинения и укорочения конечности после переломов, сроки заживления, целесообразность наложения гипсовой повязки после скелетного вытяжения, время начала нагрузки на срастающуюся ногу ребенка и т. д. В настоящее время еще не удается предупреждать раннее закрытие зон роста у детей в процессе лечения переломов. Однако сравнительный анализ большого числа наблюдений позволяет нам высказать определенные рекомендации с убежденностью в их целесообразности при самых различных клинических ситуациях.

Первое, о чем следует в данном случае предупредить травматолога: определяя лечебную тактику, с самого начала должно ставить показания к одной, наиболее приемлемой методике

лечения, всячески избегая в процессе лечения перехода от одного способа к другому у одного и того же ребенка. В каждом конкретном случае учитываются возраст пациента, давность травмы, уровень и характер перелома, а также разновидность и величина смещения отломков, после чего принимается решение о ме оде лечения.

При родовых переломах распространение получило при-бинтовывание ножки ребенка к туловищу на 8—10 дней: поврежденная ножка максимально сгибается в тазобедренном суставе и прибинтовывается к передней поверхности туловища. При этом очень важно, чтобы стопа ребенка, располагаясь в области надплечья, находилась строго в сагиттальной плоскости. Для этого по бокам вдоль ножки укладываются две свернутые валиком пеленки. Вершина типичного для таких переломов углового смещения отломков (антекурвация), упираясь в туловище, выравнивается. Правильную ось конечности этим удается удержать до образования первичной костной мозоли. Не все детские ортопеды единодушны в целесообразности применения этого метода, но как выход из положения в порядке оказания неотложной помощи в родильном доме он вполне приемлем.

В случае неудачи можно применить отводящую шину Си-тенко (или любую другую, как при лечении врожденного вывиха головки бедра), или реализовать систему клеевого вытяжения по Шеде в течение 10—12 дней. Классическое вытяжение в вертикальном положении конечности по Шеде является методом выбора и у детей до 2—3-летнего возраста. Груз, необходимый для вытяжения, при лечении переломов бедра типичным вытяжением по Шеде колеблется в пределах 2—3 кг в зависимости от возраста и веса ребенка. Разумеется, что подбор груза производится индивидуально и считается достаточным такой величины, при которой ягодичная область ребенка сохраняется слегка навесу, а контрольная рентгенография показывает достигнутое растяжение отломков по длине.

Однако на третьем году жизни, особенно у крупных детей с хорошим физическим развитием, сопоставить и удержать костные отломки в вертикальном положении конечности, ввиду преобладания физиологического гипертонуса сгибателей, бывает трудно. В таких случаях конечность укладывается в горизонтальное среднефизиологическое положение на ортопедическую подушку с раздельным клеевым вытяжением за голень и бедро. При этом положении конечности происходит равномерное расслабление мышц, а раздельное вытяжение без ущерба для состояния кожи ребенка позволяет при необходимости

увеличить суммарный груз до 4 кг. Таким образом, клеевое вытяжение за кожу у этой категории пациентов может обеспечивать не только фиксацию, но и репозицию отломков, что особенно важно при косых и винтообразных переломах бедренной кости. Продолжительность вытяжения в таких случаях составляет 12—14 дней. Свободный доступ к бедру ребенка позволяет осуществлять исправление деформаций боковыми вправляющими петлями. Относительно возрастной ориентации применения методики Шеде оригинальную расшифровку приводит О. В. Дольницкий, что у детей до года она дает идеальные результаты, от 2 до 3 лет — хорошие, от 3 до 4 лет — удовлетворительные.

Наш многолетний опыт показывает, что начиная с 3-летнего возраста успешного сопоставления и удержания отломков бедренной кости независимо от уровня и характера плоскости перелома можно достигнуть с помощью системы постоянного скелетного вытяжения. Опасения, что маленькие дети плохо переносят вытяжение, ведут себя беспокойно, не соблюдают необходимый режим, несомненно преувеличены. Естественное беспокойство ребенка, как и при любой другой манипуляции, проявляется лишь во время наложения вытяжения. В общем дети ведут себя дисциплинированнее взрослых. Лишь после сопоставления и начала консолидации отломков, когда недозволенные движения уже не могут причинить неприятных ощущений, дети активизируются, но это уже не наносит существенного вреда.

Техника наложения вытяжения. Методика постоянного скелетного вытяжения у детей осуществляется по общим правилам. Выбор обезболивания решается индивидуально. Детям дошкольного возраста и особенно чувствительным и раздражительным младшим школьникам назначается кратковременный наркоз, старшим школьникам обычно бывает достаточно местного обезболивания.

Спица вводится в надмыщелковой области бедра на 1—2 см выше верхнего полюса надколенника. После фиксации ее в скобе ребенок укладывается на жесткую койку, голень с наклеенной фланелевой продольной петлей помещается на ортопедическую подушку. Чем выше уровень перелома, тем ноге придается большее отведение и сгибание в тазобедренном суставе, и она дозированно ротируется в наружную сторону в соответствии с положением центрального отломка. Груз к скобе, фиксирующей спицу, прикрепляется с помощью капроновой лески через стальную пружину, играющую роль демпфера, смягчающего механическое действие груза на костные

отломки и предупреждающего этим самым болевые ощущения на этапе сопоставления фрагментов.

Первоначальные грузы на скобе, составляющие для 3—5-летнего ребенка 2—3 кг, постепенно наращиваются по 200— 250 г до ликвидации смещения по длине. Клеевая петля на голени нагружается обычно постоянным грузом 1 — 1,5кг. Максимальные грузы в зависимости от возраста детей колеблются в среднем от 3 до 5 кг у детей до 10-летнего возраста и от 5 до 7 кг — у старших школьников. После ликвидации смещения отломков по длине боковыми вправляющими петлями устраняются угловые и смещения по ширине. Иногда для полного сопоставления отломков под кратковременным общим или местным обезболиванием используют ручные приемы, не нарушая системы вытяжения. После клинического и рентгенологического контроля, подтверждающего сопоставление отломков, грузы на скобе постепенно уменьшаются до величины, уравновешивающей силу физиологической тракции мышц бедра. Вправленные отломки удерживаются на протяжении 2—3 недель в зависимости от возраста ребенка. Таковы основные принципы лечения детей с диафизарными переломами бедренной кости в верхней и средней трети с помощью клеевого и скелетного вытяжения.

Некоторые особенности в лечебно-тактическом отношении представляют переломы бедренной кости в нижнем отделе. Короткий дистальный отломок, как было уже отмечено, под воздействием икроножной мышцы отклоняется кзади и, занимая согнутое положение, представляет серьезную угрозу для подколенного сосудисто-нервного пучка. Вводить в него, как обычно, спицу или скобу для вытяжения нецелесообразно.. Это может способствовать увеличению сгибания и боковым отклонениям торцовой части дистального фрагмента. В таких случаях вытяжение осуществляется с помощью спицы, вводимой у основания бугристости большеберцовой кости. С целью расслабления икроножной мышцы и сближения концов дистального и проксимального отломков коленному суставу придается положение угла сгибания до 70—80° подведением под голень соответствующей высоты ортопедической подушки или гамачка. Если сгибательную установку дистального отломка тягой по длине устранить не удается, можно дополнить вытяжение петлей, спицей или скобой с тягой, направленной кпереди и кверху, перпендикулярно продольной оси бедра. По достижении полного сопоставления отломков груз на скобе уменьшается до 3—4 кг. К 3 неделям, при клинических и рент

генологических признаках сращения отломков, скелетное вытяжение прекращается и начинается функциональный период лечения. Назначаются гигиенические ванны, массаж мышц бедра и голени, разрешается ходьба с нагрузкой на здоровую ногу и постепенным вовлечением в нагрузку срастающейся конечности.

Продолжительность лечения системой вытяжения зависит от возраста ребенка, давности травмы, характера перелома, степени смещения отломков и т. д. У детей до года общие сроки лечения составляют около 3—4 недель, от 1 до 3 лет — 5—6 недель, от 3 до 7 лет — 6—8 недель, старше 7—8 лет — 8—10 недель. Выписываются дети только тогда, когда освоят ходьбу без посторонней помощи. Перевод больных после вытяжения на гипсовую повязку противоречит физиологичное™ принципа постоянного скелетного вытяжения, удлиняет лечение и реабилитацию. Лечение переломов бедренной кости гипсовой повязкой, как самостоятельным методом, у детей должно быть исключением, а не правилом. В гипсовой повязке всегда существует опасность вторичных смещений и деформаций. По данным института им. Г. И. Тулнера, у 42,3 % детей, которым накладывалась гипсовая повязка, смещение костных отломков рецидивировало. А детям младшего возраста гипсовые повязки к тому же трудно накладывать, моделировать и содержать в чистоте.

По нашим данным, у 15,6 % детей до 3-летнего возраста было применено клеевое вытяжение по Шеде или в горизонтальном положении конечности на ортопедической подушке. Скелетное вытяжение было предпринято у 78,3 % детей. Одномоментной репозицией и гипсовой иммобилизацией лечилось 4,8 % пациентов, которые ввиду общего заболевания или по каким-либо социальным мотивам не могли быть госпитализированы и лечились амбулаторно. В 1,3 % случаев проводилось оперативное лечение. Оперативные вмешательства в виде интрамедулярного или внеочагового чрескостного остео-синтеза были нами предприняты у 34 пациентов с двусторонними, двойными и крупнооскольчатыми диафизарными переломами, ввиду неуправляемости промежуточного фрагмента, а также при неправильно сросшихся переломах с большим смещением отломков.

В заключение следует отметить, что остаточные смещения отломков по длине до 1 — 1,5 см и по ширине на половину поперечника кости считаются допустимыми, так как существенно не сказываются на сроках консолидации и окончательных исходах. Угловые и ротационные смещения, как

X 4-294

неподдающиеся в дальнейшем самокоррекции, считаются недопустимыми и подлежат обязательному устранению во всех случаях.

При лечении переломов дистального эпиметафизар-ного отдела бедренной кости следует исходить из общих правил лечения повреждений ростковых зон костей у детей. Сущность их, как уже говорилось, заключается в том, что репозиция костных фрагментов должна быть как можно более ранней, щадящей, полной и одноразовой, сроки иммобилизации — достаточными для того, чтобы молодые, незрелые клеточные элементы, проходящие закономерный цикл своего развития и дифференцировки, проявили необходимую степень консолидации. В соответствии с этими требованиями методом выбора лечения эпиметафизарных переломов дистального конца бедренной кости является одномоментное закрытое вправление. В зависимости от сложности образовавшегося после перелома рельефа, как правило, костных фрагментов в качестве способа удержания вправленных отломков избирается гипсовая повязка или система постоянного скелетного вытяжения. Гонитная гипсовая повязка имеет преимущества в тех случаях, когда зубчатая поверхность отломков после полного сопоставления отломков обеспечивает их удержание и предотвращает возможность вторичного смещения. Положение конечности при этом имеет определенное значение. В частности, при передних эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах с преобладанием скошенности излома во фронтальной плоскости более устойчивому удержанию отломков способствует согнутое положение в коленном суставе до прямого угла. Спустя 3—4 недели голень постепенно разгибается, общий срок иммобилизации составляет от 6 до 8 недель.

При переломах или остеоэпифизеолизах с преобладанием скошенности излома в сагиттальной плоскости преимущество имеет метод постоянного скелетного вытяжения с проведением спицы у основания бугристости большеберцовой кости. Конечность укладывается в среднефизиологическое положение на ортопедическую подушку. Иногда приходится довправлять отломки вручную, так как повреждения подобного рода внутрисуставные и сопоставление должно быть анатомичным. Во время вытяжения проводят дозированную лечебную гимнастику, предупреждающую тугоподвижность в коленном суставе и адинамическую атрофию тканей бедра и голени.

Осложнения нами наблюдались лишь у двух из этих больных. Оба подростка 11 —12 лет с остеоэпифизеолизами. У одного из них после одномоментного закрытого вправления не была полностью устранена внутренняя ротация дистального

фрагмента. В отдаленные сроки, спустя 3 года после травмы, наблюдалось отставание в росте бедренного сегмента на 2,5 см, умеренная его атрофия и вальгусное отклонение голени в пределах 10 %. У другого пациента также после одномоментной репозиции и гипсовой иммобилизации уже к концу года после травмы появились вальгусная установка голени и постепенное отставание в росте бедра. Через 3 года, в связи с закрытием зоны роста, укорочение достигло 3 см ив 15-летнем возрасте была произведена надмыщелковая кортикотомия, исправление оси конечности и удлинение бедренной кости.

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА

Повреждения надколенника в детском возрасте являются большой редкостью, а у детей до 10-летнего возраста считаются казуистикой.

Анатомо-физиологические особенности развивающихся элементов разгибательного аппарата у детей (упругость костно-хрящевой структуры надколенника и мыщелков бедренной кости, эластичность сухожильно-связочных элементов и др.) не располагают к возникновению такого перелома. Да и сила сокращающейся четырехглавой мышцы бедра во время травмы, видимо, недостаточна для разрыва надколенника. Считается, что переломы надколенника в детском возрасте возникают или в результате прямого удара о твердый предмет при падении на согнутое колено, или непрямой травмы в условиях сильного сокращения четырехглавой мышцы с одновременным перегибом отклоненного фиксированного надколенника через переднюю поверхность одного из мыщелков бедра. Само собой разумеется, что оба эти механизма могут определенным образом сочетаться и характерны для детей преимущественно старшего возраста и подростков.

В клинической картине ведущим следует считать не только признаки перелома, но также есть ли разрыв разгибательного аппарата (сухожильного растяжения четырехглавой мышцы, интимно связанного с поверхностью надколенника) или признаков такого разрыва нет. При переломах без расхождения или с незначительным смещением костных фрагментов, что свидетельствует о целости разгибательного аппарата, отмечается умеренная припухлость, заметное сглаживание контуров коленного сустава, гемартроз. Пальпация надколенника болезненна, особенно в области перелома. Хотя и с трудом, ребенок может поднять выпрямленную ногу.

к*

При переломах со значительным расхождением фрагментов, неминуемо сопровождающихся разрывом разгибательного аппарата, клинические признаки бывают более выражены. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии, особенно информативна в этих случаях рентгенограмма в боковой проекции.

При переломах без смещения и с незначительным расхождением отломков, которые сопровождаются лишь разво-локнением апоневротического слоя по передней поверхности надколенника, лечение консервативное. В случаях значительного гемартроза производится пункция коленного сустава. После отсасывания содержимого в сустав вводится 5—10 мл 0,25 % новокаина. Колено забинтовывается и накладывается гипсовая шина без фиксации, до уровня ягодичной складки, сроком до 2 недель. Повторная пункция осуществляется только при наличии показаний. Со 2—3-го дня назначаются активные движения в голеностопном суставе, с 7—8-го дня пациент обучается активным сокращениям четырехглавой мышцы и начинает ходить на костылях. К концу второй недели разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность.

Анатомическое и функциональное нарушение разгибатель-ного аппарата коленного сустава наблюдается при полных поперечных переломах надколенника и является показанием к оперативному вмешательству. Обычно это бывает у детей старшего школьного возраста (рис. 60). Операцию можно осуществить классическим способом в виде открытого сопоставления отломков из дугообразного продольного доступа. Производится ушивание разгибательного аппарата синтетическими нитями и фиксация сближенных отломков проволочным или лавсановым швом вокруг надколенника — или же встречными

Рис. 60 Перелом ника с

надколен-разрывом

разгибательного аппарата

надколен-разрывом

разгибательного аппарата

спицами с упорными площадками, проведенными параллельно в продольном направлении. Это облегчает ведение послеоперационного периода без продолжительной внешней иммобилизации и обеспечения возможности совмещения сращения сопоставленных отломков надколенника и восстановления функции разгибательного аппарата коленного сустава.

Мы располагаем опытом лечения 25 детей с повреждением надколенника, из них у семи подростков наблюдались полные поперечные переломы с разрывом сухожильного растяжения. У 12 больных имели место краевые костно-хрящевые переломы и у шести пострадавших были частичные или неполные отрывы связки надколенника с хрящевым покровом нижнего полюса коленной чашки. При краевых повреждениях в пределах полуокружности надколенника и поперечных переломах с разво-локнением апоневротического растяжения по передней поверхности без разрыва разгибательного аппарата проводилось консервативное лечение. Осуществлялась иммобилизация конечности от паховой складки до надлодыжечной области глубокой гипсовой шиной. Предварительно при наличии показаний производилась пункция коленного сустава. Таких больных было 15. У 10 пациентов старшего школьного возраста с поперечными переломами, нарушениями функции разгибатель-ного аппарата и краевыми переломами задней суставной поверхности надколенника предпринимались оперативные вмешательства. Диагностированные у трех пациентов в специальных проекциях мелкие свободные внутрисуставные костно-хрящевые фрагменты путем артротомии удалялись. Разгиба-тельный аппарат ушивался, как обычно, синтетическими швами. У трех пациентов подросткового возраста смещенные фрагменты сближались подкожно и фиксировались двумя встречными продольно введенными спицами с упорными площадками, фиксированными в полукольцах, скрепленныхдвумя короткими штангами. После фиксации отломков проволочными нитями и спицами осуществлялась внешняя иммобилизация гипсовой шиной на протяжении 8—10 дней, с последующими дозированными активными движениями и постепенным наращиванием функциональной терапии. До-чированная нагрузка разрешалась к концу второй недели, спицы удалялись спустя 3—4 недели после операции. Металлические нити были удалены у всех больных после полной консолидации отломков и восстановления функции коленного сустава.

Во всех случаях функциональные исходы были благоприятными. Осложнения имели место у трех больных. В одном случае образовался свищ, ликвидировавшийся после удаления

проволочной нити, в другом — возникло воспаление мягких тканей вокруг одного из спицевых отверстий, в третьем — не прирос небольшой боковой костно-хрящевой фрагмент. У всех этих больных не возникло каких-либо последствий в отдаленные сроки наблюдения.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Повреждения голени у детей занимают третье место по частоте после переломов костей предплечья и плеча.

Под нашим наблюдением находилось 2870 детей, лечившихся в стационаре и 15 520 детей с самыми разнообразными повреждениями большеберцовой и малоберцовой костей, получивших амбулаторное лечение в условиях детского травмпунк-та. Повреждения голени разделяют на три основные группы: внутри- и околосуставные повреждения одной или обеих костей в проксимальном эпиметафизарном отделе голени; диа-физарные переломы одной или обеих костей на протяжении диафиза, а также внутри- и околосуставные повреждения одной или обеих костей в дистальном эпиметафизарном отделе голени. Стационарных больных первой группы было 104 (3,6 %); второй — 1940 (67,6 %); третьей — 826 (28,8 %).

Повреждения в области проксимального отдела большеберцовой и малоберцовой костей в общей сложности не столь часты, но довольно серьезны в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях. Достижение благоприятных результатов, определяющих полноценность коленного сустава, удается с немалыми трудностями. В образовании коленного сустава непосредственное участие принимает лишь большеберцовая кость и, естественно, ее повреждения в этой области преобладают. Однако известны весьма редкие повреждения головки малоберцовой кости как в изолированном виде, так и в сочетании с повреждениями проксимального отдела большеберцовой кости.

Из 104 стационарных больных с повреждениями проксимального отдела костей голени у 98 пациентов перелом локализовался в области большеберцовой кости. Среди них особенно выделяются повреждения межмыщелкового возвышения, наблюдавшиеся у 56 больных. У остальных 48 пострадавших имели место эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, эпифи-зарные, эпиметафизарные и так называемые параэпифизар-ные переломы в метафизарной зоне большеберцовой кости. Лишь у шести ребят отмечались эпифизеолизы, остеоэпифи-зеолизы и субкапитальные переломы головки малоберцовой кости.

Повреждения межмыщелкового возвышения. Межмыщелковое возвышение представлено небольшим выступом на широком основании, состоящим из двух бугорков и занимающим срединное положение на суставной поверхности большеберцовой кости, в глубине коленного сустава. Кпереди и кзади от бугорков располагаются так называемые межмыщелковые поля. От переднего и заднего межмы-щелковых полей начинаются передняя и задняя крестообразные связки. Передняя и задняя крестообразные связки отдельными волокнами переходят в передний и задний рога наружного мениска. Непосредственную связь крестообразных связок с бугорками межмыщелкового возвышения большинство авторов отрицает.

Анатомическое строение межмыщелкового возвышения и его функциональное назначение направлены на ограничение вращательных движений и боковых смещений мыщелков бедренной кости по отношению к большеберцовой кости, что имеет непосредственное отношение к механизму травмы.

При повреждениях межмыщелкового возвышения у детей возможен как прямой, так и непрямой механизмы травмы. Тот и другой, по мнению Н. П. Новаченко, встречаются одинаково часто. Причины и обстоятельства травмы в детском возрасте особенно разнообразны: падения с деревьев, заборов, велосипеда, мотоцикла на разогнутую ногу, на согнутое колено, на подвернутую ногу с ударом колена о почву, удар по колену во время игры в футбол и т. д. По мнению Р. Уотсона-Джонса (1972), наиболее частой причиной повреждений межмыщел-кового возвышения является удар по передней поверхности согнутого колена, отталкивающий бедро кзади при фиксированной голени.

Большинство авторов предопределяет комбинированный механизм — падение на согнутый коленный сустав с боковым и ротационным смещением голени.

Занимая центральное расположение на суставной поверхности эпифиза большеберцовой кости, межмыщелковое возвышение вместе с прикрепляющимися крестообразными связками и менисками в значительной мере определяет анатомо-функциональную состоятельность коленного сустава. Разумеется, что в возрастном аспекте повреждения этого своеобразного внутрисуставного эпиапофизарного анатомического образования представляют определенные патоморфологичес-кие, диагностические, лечебно-тактические и прогностические

особенности. Одни авторы среди своих пациентов с повреждениями межмыщелкового возвышения чаще наблюдали взрослых людей (А. А. Румянцева, 1959; Н.ЧП. Новаченко, 1968 и др.), другие считают, что эти повреждения чаще встречаются в детском, особенно в юношеском возрасте (Р. Уотсон-Джонс, 1972; А. В. Каплан, 1979; А. С. Соколовский, 1983 и др.). Дети моложе 9—10 лет с этими повреждениями встречаются крайне редко.

Мы располагаем данными о 56 пациентах от 7 до 15 лет с повреждениями межмыщелкового возвышения, что составляет 1,9 % по отношению ко всем повреждениям голени. Наши наблюдения показывают, что эти переломы чаще встречаются у детей среднего и старшего школьного возраста. У детей до 10-летнего возраста переломы локализуются преимущественно в области костно-хрящевой верхушки бугорков и рентгенологически определяются неотчетливо. У детей более старшего возраста зона перелома проходит у основания межмыщелкового возвышения. Костно-хрящевой фрагмент большей или меньшей величины, как правило, смещается кпереди и кверху. Следует заметить, что обнаруживаемый во время операции отломанный фрагмент всегда бывает значительно больших размеров, чем его тень на рентгенограмме. Необходимо подчеркнуть, что при повреждениях в области бугорков во время операций неоднократно наблюдались случаи, когда костный фрагмент обнаружить не удавалось, ввиду целости над ним хрящевого покрова и прикрытия места повреждения передней крестообразной связкой и передними рогами менисков.

Клиническая картина при переломах надмыщел-кового возвышения у детей не имеет каких-либо характерных признаков. Гемартроз, обычно весьма умеренный, к которому постепенно присоединяется реактивный выпот в суставе, обусловливают умеренную сглаженность контуров. Жалобы на боли в колене отмечаются лишь при попытке к сгибанию и во время нагрузки. Поднять разогнутую ногу больной не может. Во время пальпации слегка согнутого коленного сустава можно обнаружить выраженную болезненность под нижним полюсом надколенника.

Рентгенологическая диагностика повреждений межмыщелкового возвышения у детей младшего возраста также может представлять определенные затруднения, ввиду относительно большой толщины хрящевого покрова и продолжающегося формирования суставного конца большеберцовой кости (Н. И. Бутикова с соавт., 1969; Seitz W., Hofmann S., 1974 и др.). По мере окостенения верхушек медиального и латераль

ного межмыщелковых бугорков признаки перелома становятся все более отчетливыми. Однако переломы межмыщелкового возвышения в переднем или заднем отделе без смещения или со смещением, не превышающим высоты бугорков, отмечает Н. П. Новаченко, на фасном снимке могут не выявляться. Переломы у основания возвышения, особенно у детей старшего возраста, как в боковой, так и переднезадней проекциях определяются уже отчетливо. В сомнительных случаях применяется артропневмография или сравнительная рентгенография противоположного здорового коленного сустава. Все более широкое использование в детской клинической практике артроскопии значительно облегчает диагностическую задачу.

На лечебную тактику при повреждениях межмыщелкового возвышения у детей существуют различные взгляды. Зарубежные авторы придерживаются в основном хирургической тактики — открытого вправления и фиксации фрагмента винтами, гвоздями, проволокой, рассасывающимся шовным материалом и т. д. В нашей стране в преобладающем большинстве случаев отдается предпочтение консервативным методам.

Так как непосредственное воздействие закрытым путем на смещенный костный отломок, расположенный в глубине коленного сустава, не представляется возможным, многие полагаются на возможность его сопоставления приданием голени по отношению к бедру определенного положения, при котором связочный аппарат и мениски максимально расслабляются и сломанный фрагмент приближается к материнскому ложу. Таким положением, по мнению одних авторов (А. Ф. Бухны. 1963; Р. Уотсон-Джонс, 1972; и др.), считается небольшое сгибание в коленном суставе под углом от 10—20°. По мнению других, предпочтительнее полное разгибание конечности (А. С. Соколовский, 1983). Думается, что вопрос о положении конечности не принципиален, важно достижение сопоставления фрагмента и удержание его в течение 3—4 недель.

Имеет определенное значение своевременная ликвидация гемартроза, так как может проявиться отрицательное влияние излившейся крови на процессы заживления костной раны. Иммобилизация конечности осуществляется глубокой задней гипсовой шиной до верхней трети бедра с давящей кольцевидной повязкой на сустав после пункции. По истечении 3—4 недель некоторые авторы шину заменяют съемным тутором, разрешают дозированную нагрузку и назначают физиофунк-циональное лечение. С целью иммобилизации и одновременного предупреждения рецидива гемартроза после пункции

и контрольной рентгенографии накладывается бесподкладочный гипсовый тутор на 3—4 недели с первых дней лечения. В последующем тутор превращается в съемный и приступают к массажу, ЛФК и тепловым процедурам.

Одним словом, как по данным литературы, так и на основании собственного опыта можно сказать, что при переломах межмыщелкового возвышения без смещения или при повреждениях передней его части без боковых сдвигов и ротационных смещений у детей можно обойтись без оперативного вмешательства. В этих случаях в детском возрасте хрящевой покров часто сохраняется или нарушается частично. Сохраняется достаточное кровоснабжение. Разогнутое положение конечности в гипсовой повязке способствует сближению отломка с материнским ложем и своевременной консолидации, иногда даже с некоторой гиперпродукцией костного регенерата. Последующий рост и функциональное формирование коленного сустава ведут, как правило, к благоприятным конечным результатам. Вероятно, отмечают К. С. Ормантаев и Р. Ф. Марков (1978), наличие в коленном суставе внутрисуставных связок и менисков играет в этом немаловажную положительную роль.

Показания к операции возникают в трех случаях. При умеренном смещении, когда отломанный фрагмент не вправляется, несмотря на гипсовую иммобилизацию в разогнутом положении конечности. Это наблюдается обычно при несвежих повреждениях, в случаях вторичного смещения, обнаруженного на контрольной рентгенограмме в гипсовой повязке спустя 7—8 дней после травмы. И, наконец, у детей старшего возраста обычно при отрыве всего межмыщелкового возвышения с боковым и продольным смещением фрагмента на всем протяжении.

Р. Уотсон-Джонс указывает, что простого открытого вправления оторванного фрагмента обычно бывает достаточно и внутренняя его фиксация не требуется. Нам представляется, что если уже производить артротомию, то одного открытого вправления без какой-либо фиксации костного фрагмента недостаточно, так как возможность вторичного смещения всегда существует.

Лигатурный способ укрепления сопоставленного отломка сопряжен с необходимостью широкой артротомии. При такого рода остеосинтезе достаточно устойчивой фиксации фрагмента можно не достигнуть.

На наш взгляд, для детского возраста предпочтительнее бережное открытое сопоставление фрагмента с фиксацией

одной или двумя спицами с одновременной ликвидацией гемартроза.

Из 56 наших пациентов у 41 лечение проводилось в гипсовой повязке в разогнутом положении конечности на протяжении 4—5 недель. Первоначально накладывалась шина, а после ликвидации гемартроза, примерно со второй недели, шина превращалась в циркулярную повязку с помощью гипсовых бинтов. В последующем повязка снималась, производился туалет кожи конечности, назначалась теплая ванна и контрольная рентгенография. При подтверждении благоприятного процесса заживления перелома изготавливался съемный тутор из поливика еще на 5—6 недель, разрешалась дозированная опорная нагрузка и назначалась лечебная физкультура.

Полную опору на конечность можно разрешить лишь по окончании всего периода иммобилизации. Стремление к ускоренному восстановлению функции коленного сустава путем интенсивного проведения физиофункциональной терапии нецелесообразно, так как преждевременное напряжение крестообразных связок и менисков при ранних движениях может оказывать отрицательное влияние на костное сращение. У троих из наблюдавшихся нами больных через 8—10 дней после травмы было обнаружено вторичное смещение отломков, в связи с чем они были оперированы.

У прослеженных на протяжении 10—15 лет 35 больных окончательные исходы были вполне благоприятными, несмотря на то, что не во всех случаях контакт фрагмента с материнским ложем был идеальным. У двух бывших пациентов полная консолидация межмыщелкового возвышения не наступила из-за частичной фрагментации поврежденных верхушек бугорков. Однако каких-либо функциональных нарушений при этом не наблюдалось.

Оперированы также 15 детей школьного возраста со значительным первичным смещением отломков. В первое время у четырех больных сопоставленный отломок фиксировали толстой капроновой лигатурой П-образным швом, проводимым через эпиметафиз большеберцовой кости на переднюю поверхность, с узлом под связкой надколенника. В костный отломок и материнское ложе лигатура проводилась таким образом, что не выходила на поверхность хрящевого покрова.

В последующем от этого способа пришлось отказаться из-за контрактур. Прикрепление сопоставленного фрагмента спицей — более простая, менее травматичная операция. После открытого сопоставления и удерживания отломка шилом в полусогнутом положении голени незаостренным концом спи

цы со стороны полости сустава прокалывают синовиальную оболочку, капсулу и кожу снизу вверх и выкалывают сбоку от верхнего полюса надколенника. Затем ретроградным путем заостренным концом спицы фиксируют сопоставленный отломок к материнскому ложу межмыщелкового возвышения. Операционная рана послойно зашивается, лишнюю часть спицы скусывают, оставленный конец ее загибают над кожей и закрывают стерильной салфеткой. При слегка согнутом колене под уголом 10—15 ° конечность фиксируют глубокой гипсовой шиной на 4—5 недель. Через 3 недели после операции шину можно периодически снимать и проводить физиотерапию и ЛФК. Через 5—6 недель спицу удаляют и разрешают дозированную нагрузку на эту ногу, а по истечении 7—8 недель практикуется полноценная ходьба. Произведенные у 14 больных такие операции дали хорошие результаты. Осложнений, связанных с выведением спицы поверх кожи, не наблюдалось (рис. 61 а, б).

Таким образом, при дифференцированном подходе к выбору метода лечения повреждений межмыщелкового возвышения у детей, достижении сопоставления и соблюдении необходимых сроков удержания фрагмента до полной консолидации как консервативными, так и оперативными методами можно рассчитывать на полноценные анатомические и функциональные исходы.

Повреждения проксимального эпиметафиза

В различных проявлениях эти повреждения встречаются преимущественно у детей старшего возраста. Спорным можно назвать утверждение некоторых авторов, что повреждения проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости у детей являются аналогами переломов мыщелков болыпеберцовой кости у взрослых людей. Не идентичен и механизм повреждений костно-хрящевых образований у детей и тем более не одинаковы биомеханические условия их возникновения с соответствующей патоморфологической характеристикой. К тому же, уместно указывает А. Ф. Бухны (1973), ни одна связка, за исключением крестообразных, или сухожилие не прикрепляются непосредственно к проксимальному эпифизу и не принимают участия в возникновении эпифизеолиза при непрямом механизме травмы. Более того, проксимальный эпифиз боль-шеберцовой кости окружен прочными связками и многими сухожилиями, оказывающими препятствие возникновению переломов эпифиза и эпифизеолизов при прямой травме. Этими особенностями можно объяснить редкость повреждения зоны роста в этой области.

Иное положение создается у детей старшего возраста, когда в зону повреждения вовлекается окостеневающая бугристость болыпеберцовой кости, являющаяся своеобразным продолжением проксимального эпиметафиза, В таких случаях возникает своего рода двойной эпи- или остеоэпифизеолиз эпифиза и апофиза. При этом облегчается сопоставление отломков и уменьшается угроза развития глубоких аваскуляр-пых нарушений в. костно-хрящевых структурах, связанных с бугристостью связкой надколенника, несущей кровоснабжение области повреждения.

Эпифизарные и эпиметафизарные повреждения проксимального отдела большеберцовой и малоберцовой костей воз

можны как от прямого, так и непрямого механического воздействия травмирующей силы. При значительном непрямом воздействии может возникать полное или частичное отделение эпифиза вместе с бугристостью большеберцовой кости. Смещение, как правило, бывает в переднем направлении с при-поднятием и некоторым нависанием эпифиза с частью бугристости над метафизом. Среди наших больных в пяти случаях наблюдались эпифизеолизы во время прыжков детей с большой высоты, очевидно, с чрезмерным переразгибанием в коленном суставе при приземлении. На боковых рентгенограммах у них наблюдались признаки компрессии в области бугристости большеберцовой кости и умеренное выпячивание с легким приподниманием заднего края эпифиза.

Клиническая симптоматология при повреждениях в области проксимальной ростковой зоны голени определяется тяжестью травмы, характером повреждения и степенью смещения фрагментов. При изолированных повреждениях бугристости большеберцовой кости отмечаются припухлость, локализованная болезненность, ограничение движений в коленном суставе и невозможность поднять выпрямленную ногу в положении лежа. При эпифизеолизах со смещением характерны более выраженная припухлость, невозможность активных и пассивных движений, сглаженность контуров коленного сустава за счет реактивного выпота, вынужденное положение конечности, а также боковые деформации на уровне повреждения. При заднем смещении дистального фрагмента клиническая картина может напоминать задний вывих или подвывих голени.

Наряду с клинической симптоматологией решающими в постановке диагноза являются рентгенологические данные, особенно рентгенограммы в переднезадней проекции, так как неповрежденный боковой сухожильно-связочный аппарат препятствует значительным боковым смещениям. При наличии клинических признаков повреждения и отсутствии рентгенологических данных повторная рентгенография через 10—12 дней по признакам обызвествления надкостницы подтверждает или исключает наличие костно-хрящевого повреждения, так называемый эпифизеолиз без смещения. Незначительные разобщения эпифиза чаще возникают с передне-медиальной стороны и определяются по неравномерности рентгенологического просветления ростковой хрящевой зоны. Интерпретация рентгенограмм значительно облегчается при наличии перелома эпифиза или метафиза, или того и другого,

как это бывает при эпиметафизарных переломах и остеоэпи-физеолизах.

При расшифровке рентгенограмм больных с эпифизеоли-зами, особенно с подозрением на повреждение бугристости большеберцовой кости, всегда необходимо учитывать возрастные сроки окостенения этих образований и особенности формирования как самого эпифиза, так и бугристости большебер-цовой кости из нескольких ядер оссификации.

Среди повреждений проксимального эпиметафиза больше-берцовой кости у детей преобладают эпифизеолизы и эпифи-зарные переломы, а среди повреждений дистальных отделов костей голени у детей преобладают остеоэпифизеолизы и эпи-метафизарные переломы большеберцовой кости.

В отличие от подобных повреждений в области верхних конечностей сопутствующие сосудистые и неврологические нарушения при повреждениях нижних конечностей встречаются значительно реже.

Лечебная тактика. При повреждениях в области зон роста в проксимальном отделе большеберцовой кости требуется соблюдение определенных принципов, тождественных с другими костями, направленных не только на сращение фрагментов с анатомическим и функциональным восстановлением, но и обеспечивающих нормальный последующий рост конечности. Прежде всего, не следует слишком рано прекращать иммобилизацию при этих повреждениях — не ранее 4— 5 недель. Этих сроков следует придерживаться при повреждениях бугристости большеберцовой кости без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репо-чиции. Она может быть осуществлена с помощью глубокой гипсовой шины, которая после трех недель превращается и съемную, с наращиванием физиофункционального лечения: массажа, лечебной гимнастики и тепловых процедур. На этом заключительном этапе реабилитации шина прибинтовывается только на время сна.

При эпи- и остеоэпифизеолизах проксимального отдела большеберцовой кости, не требующих репозиции, иммобилизация конечности гипсовой повязкой длится 1 —1,5 месяца. Мри смещении отломков производится одномоментное закрытое вправление под наркозом с учетом направления и степени смещения фрагментов.

Основные смещения происходят обычно в сагиттальной плоскости — это переднезадние и угловые смещения, а чаще их сочетания. На этом основании различают р а з г и-бательные переломы по типу остеоэпифизеолиза, когда

кроме сдвига дистального фрагмента кзади возникает угловая деформация — угол открыт кпереди. При сгибатель-ном переломе торцовая часть проксимального отломка не без участия прикрепляющейся к бугристости связки надколенника выдвигается кпереди и одновременно становится по отношению к дистальному фрагменту под углом, открытым кзади.

Техникарепозиции. Необходимым условием репозиции является придание согнутого положения в коленном суставе и противовытяжение за дистальный отдел бедра. Вправление осуществляется под наркозом. Ребенок располагается на перевязочном столе с опущенными через край стола голенями. Хирург, сидящий лицом к больному, захватывает область повреждения обеими руками. Как при сгибательных, так и разгибательных разновидностях повреждений большие его пальцы располагаются над бугристостью болынеберцовой кости, остальные — с боков и сзади. Производится тракция голени, несколько увеличивается имеющееся угловое смещение и одновременно устраняют смещения по ширине как в сагиттальной, так и фронтальной плоскостях. Завершается репозиция устранением чисто углового смещения в разогнутом или согнутом на 5° положении конечности. В этом положении после контрольной рентгенографии накладывается гипсовая циркулярная повязка сроком до 5—6 недель.

При разгибательных переломах во время тракции за голень для облегчения вправления увеличивают имеющееся угловое смещение движениями пальцев хирурга в противоположном направлении. Таким образом, при сгибательных переломах хирург надавливает большими пальцами (на завершающем этапе репозиции) на область бугристости болынеберцовой кости спереди назад. При разгибательных переломах — давление осуществляется расположенными по задней и боковым поверхностям проксимального отдела голени восемью пальцами сзади наперед. Одновременно устраняются и имеющиеся боковые смещения во фронтальной плоскости. Исключительно важно при этом бережно и последовательно восстанавливать двигательную и опорную функцию конечности.

При эпифизарных и эпиметафизарных переломах, а также некоторых остеоэпифизеолизах со смещением, не поддающихся закрытой ручной репозиции, ставятся показания к оперативному вмешательству. После открытой репозиции предпочтительнее фиксация фрагментов одной-двумя спицами, а при одновременных повреждениях эпиметафиза со стороны медиальной и латеральной сторон фиксация осуществляется двумя встречными спицами с упорными площадками, фиксированными в полукольцах аппарата Илизарова.

Исходы повреждений эпифизарных ростковых зон зависят от того, в какой именно зоне росткового хряща происходит травматическая деструкция; при повреждении зоны обызвествления наблюдаются благоприятные отдаленные результаты, а повреждение в пределах зоны зародышевых клеток колончатого слоя может привести к развитию деформации или отставанию конечности в росте.

Диафизарные переломы

Диафизарные переломы костей голени у детей среди переломов всех локализаций составляют от 21,3 % (М. Л. Дмитриев, 1978) до 25,0 % (К. С. Ормантаев, В. Ф. Марков, 1978).

Наши данные основаны на анализе изучения 1940 стационарных больных. Переломы верхней трети голени наблюдались у 293 (15,1 %), средней трети — у 1075 (55,4 %) и нижней трети — у 572 (29,5 %) детей.

Каждая треть голени у детей имеет определенные биомеханические особенности, являющиеся ключом к пониманию особенностей клинических проявлений переломов в каждой из них. При переломах верхней трети костей голени близость повреждения к коленному суставу, обладающему весьма эластичным сумочно-связочным аппаратом, смягчает действие торсионных и девиационных сил, что не способствует образованию на этом уровне косого или винтообразного излома. В этой области встречаются, главным образом, поперечные, косопопе-речные и поперечно-зубчатые переломы одной большеберцо-вой или обеих костей голени, возникающие преимущественно от прямой травмы. Массивность проксимального отдела боль-шеберцовой кости и относительная мобильность малоберцовой кости в верхнем межберцовом сочленении определяют сравнительную редкость переломов на этом уровне.

В средней трети голени основной механизм перелома — действие сил на изгиб, хотя для этого уровня столь же типичен торсионный механизм травмы с винтообразным и косым характером излома (рис. 62).

В нижней трети голени действуют те же механизмы травмы, обусловливающие повреждение костей преимущественно на границе средней и нижней трети (рис. 63), хотя у детей, в отличие от взрослых, более половины составляют изолированные переломы большеберцовой кости. Характерной чертой таких переломов является то, что при целости малоберцовой кости отломки большеберцовой смещаются незначительно. Но нужно помнить, что малоберцовая кость при сломанной большеберцовой может или смещаться в проксимальном межберцовом суставе, или ломаться в верхней трети,

Рис. 62

Диафизарный косопоперечный перелом костей голени

особенно при большом смещении отломков большеберцовой. Переломы, вывихи и подвывихи малоберцовой кости в таких случаях диагностируются не всегда, так как при клиническом осмотре поврежденной конечности больше обращают на себя внимание симптомы перелома более крупной большеберцовой

кости и производятся прицельные рентгенограммы на пленках малого формата. Неполный диагноз в таких случаях может способствовать неправильному выбору первичного метода лечения.

У 34,3 % детей наблюдались переломи обеих костей голени и у 2,7 % пациентов были переломы одной малоберцовой кости. У 5,0 % больных отмечались двойные, тройные и мелкооскольчатые переломы одной или обеих костей голени.

Детям до 6 лет свойственны поднадкостничные компрессионные переломы дистального отдела большеберцовой кости по типу «перегиба резиновой трубки», «зеленой ветки».

При изолированных переломах большеберцовой кости, возникающих обычно от непрямой травмы, плоскость перелома чаще бывает скошенной или винтообразной. Поперечные переломы обеих костей голени чаще возникают на одном уровне от прямого механизма травмы. Косые и винтообразные переломы обеих костей голени, как правило, являются следствием непрямой травмы и возникают как на одинаковом, так и на разных уровнях.

Клиническая картина при переломах костей голени со смещением отломков типична. При сравнительном осмотре отмечается пассивное положение нижней конечности, боковое и ротационное отклонения ее ниже уровня перелома, укорочение пострадавшего сегмента, припухлость, краснота, иногда синюшность над смещенными отломками с эпидермаль-ными пузырями, наполненными серозно-геморрагическим содержимым. При осторожной пальпации в зоне перелома боли резко усиливаются. В проекции гребня большеберцовой кости можно обнаружить подвижность костных отломков. Активные движения конечности невозможны, пассивные — резко болезненны.

Сложнее диагностируются переломы костей голени без смещения отломков, особенно у маленьких детей, так как многие симптомы у них могут отсутствовать или бывают слабо выражены. При осевой нагрузке и локализованной пальпации боли локализуются в области перелома. При осторожном сдавливании обеих костей голени во фронтальной плоскости на некотором расстоянии от предполагаемой зоны повреждения и области перелома также возникают боли. Локализация, характер плоскости перелома, виды и степень смещения отломков уточняются после рентгенологического исследования.

Лечение переломов костей голени у детей проводится главным образом консервативными методами. При переломах без смещения отломков в средней или нижней трети на голень

и стопу накладывается подкладочная U-образная лонгетно-кольцевая гипсовая повязка с двумя кольцами. Нижнее кольцо должно быть широким и перекрывать область перелома. Повязка тщательно моделируется в области лодыжек, медиального мыщелка большеберцовой кости и проксимального отдела малоберцовой кости. Такая повязка позволяет больному производить активные движения в коленном и голеностопном суставах. После спадения отека через 7—8 дней кольца снимаются, гипсовая шина сужается и укрепляется новыми кольцами. При переломе костей голени без смещения отломков в верхней трети накладывается циркулярная гипсовая повязка со стопой до верхней трети бедра. Сроки иммобилизации составляют от 3 до 5 недель, в зависимости от возраста ребенка.

При переломах костей голени со смещением отломков производится одномоментное закрытое вправление или применяется система постоянного скелетного вытяжения. Предпочтительнее общее обезболивание. Выбор метода лечения зависит от характера излома большеберцовой кости и степени смещения отломков. При поперечных переломах большебер-цовой кости недопустимо оставлять смещения на весь ее поперечник с захождением отломков по длине, ширине и периферии. У детей любого возраста смещения под углом, открытым кпереди и кнаружи, считаются особенно неблагоприятными.

Лишь при анатомически правильном стоянии отломков большеберцовой кости или при смещениях, не превышающих допустимые, можно рассчитывать на сращение в оптимальные сроки, без отрицательных последствий. Смещение отломков большеберцовой кости по длине более 0,5—1,0см косвенно может указывать и на перелом или вывих малоберцовой кости в верхней трети, сопутствующее повреждение надкостницы в зоне перелома большеберцовой кости или на нарушение целости межкостной мембраны голени с явлениями подвывиха головки малоберцовой кости и возможным дополнительным вторичным смещением отломков при лечении гипсовой повязкой.

Техника закрытого одномоментного вправления изолированных поперечных переломов боль-шеберцовой кости со смещением отломков. Положение больного — на спине. Голень сгибается в коленном суставе до 50—70° для расслабления трехглавой мышцы голени, стопе придается положение подошвенного сгибания. Производится тракция по оси голени и одновременно устраняется ротация и смещение отломков по длине. Затем встречным давлением

на центральный и периферический отломки устраняются смещения по ширине и под углом во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

При поперечных, поперечно-зубчатых метафизарных переломах обеих костей голени в дистальном отделе с болыцим смещением отломков, и особенно с боковой краевой компрессией, репозицию целесообразнее осуществлять методом перегиба, переводя во время тракции смещения отломков по длине в угловое. Одновременно устраняется смещение по ширине, в последнюю очередь восстанавливается продольная ось голени. В таких случаях надкостница чаще повреждается не на всем протяжении и ее следует щадить во время сопоставления отломков. После репозиции временно стопе придается эквиноварусное положение, обеспечивающее более плотный контакт отломков в репонированном состоянии.

При рентгенологическом подтверждении правильности положения отломков иммобилизация конечности осуществляется лонгетно-кольцевой гипсовой повязкой со стопой на срок 4—5 недель.

Техника наложения лонгетно - кольцевой гипсовой повязки. Первоначально накладывается U-об-разная гипсовая лонгета, проходящая под продольным сводом стопы и по боковым поверхностям голени. Спиральными турами марлевого бинта, начиная от дистального отдела голени и поднимаясь в проксимальном направлении, шина плотно прибинтовывается к голени и тщательно моделируется. После затвердения гипса марлевый бинт в обратном направлении снимается, а гипсовая шина двумя гипсовыми кольцами фиксируется к голени. В заключение у краев повязки мягкая прокладка отворачивается и закрепляется гипсовым бинтом.

Через 8—10 дней после спадения отека производится контрольная рентгенография, при подтверждении правильного стояния отломков кольца рассекаются и снимаются, при необходимости устраняются осевые остаточные смещения. При плотном прилегании к голени гипсовая шина снова закрепляется циркулярными турами гипсового бинта в виде колец. После этого больной выписывается на амбулаторное лечение с рекомендацией ходить с костылями, без нагрузки на поврежденную ногу. Общие сроки иммобилизации у детей до 10 лет — 4 недели, старше 10 лет — до 5—6 недель. Дозированная нагрузка на поврежденную конечность разрешается через 3— 4 недели после травмы.

У 29,0 % стационарных больных в качестве первичного метода лечения применялось одномоментное закрытое вправ

ление и последующая гипсовая иммобилизация. В случаях, если контрольная рентгенография не подтверждает сопоставление отломков или возникает вторичное их смещение, показано лечение методом постоянного скелетного вытяжения. Лечение скелетным вытяжением показано также при косых, винтообразных и оскольчатых переломах обеих костей голени со значительным смещением отломков. Скелетное вытяжение показано также в случаях несвежих переломов со смещением отломков, при вторичном их смещении, а также при открытых переломах после первичной хирургической обработки. Спицу предпочтительнее проводить через дистальный метафиз обеих костей голени, отступив на 1,5—2 см проксимальнее ростковой зоны. При низких переломах голени или при наличии раневой поверхности в дистальном отделе голени спица проводится через пяточную кость. Первоначальный груз по оси голени

2—3 кг, при этом учитывается возраст пациента, величина смещения отломков, давность перелома и т. д. Через каждые

3—4 часа, без специального обезболивания, по 250—500 г груз доводится до вправляющего (4—5кг), с помощью которого устраняется смещение отломков по длине. При этом клинически определяется одинаковая длина голеней с обеих сторон. Производится рентгенологический контроль передвижным рентгенаппаратом. После ликвидации смещения по длине устраняются смещения по ширине и под углом боковыми вправляющими петлями с грузом 1—2кг. Через 1—2 дня производится рентгенконтроль. При достигнутом сопоставлении отломков груз на скелетной тяге постепенно уменьшается и доводится до удерживающего (сумма первоначального и максимального груза делится пополам).

По истечении 2—3 недель при наличии признаков первоначальной костной мозоли непосредственно на койке при сохра- ' нении системы скелетного вытяжения накладывается лонгет-но-кольцевая гипсовая повязка. После рентгенологического подтверждения правильности стояния костных отломков спица удаляется и больной выписывается. Перед выпиской из стационара ребенок обучается стоянию и ходьбе на костылях без нагрузки на поврежденную ногу. Через 2—3 недели после снятия гипсовой повязки производится клинический и рентгенологический контроль. При благоприятном течении процессов консолидации назначаются дозированная нагрузка, массаж, теплые ванночки, ЛФК по II—III периоду.

У 68,0 % наших больных применялось скелетное вытяжение, чаще как самостоятельный метод, реже как вспомогательный, в основном при косых и винтообразных переломах. У де

тей дошкольного возраста лечение завершается без гипсовой повязки на клеевом вытяжении.

В последнее время нами проводится усовершенствование лечения переломов голени в направлении большей функциональности, сокращения или исключения стационарного периода. Это достигается фиксацией поврежденного сегмента, а не всей конечности, тщательным моделированием гипсово-полимерных повязок в биомеханически важных зонах — мыщелков голени, бугристости болыпеберцовой кости и лодыжек. Продольная лонгета, идущая по бокам через свод стопы, делается из полимерного материала (разогретого в воде до 70° поливика), а кольца — гипсовые. Коленный и голеностопный суставы оставляются свободными для движений. Пациент, в основном, лечится амбулаторно.

Со второго дня назначают активные движения в коленном и голеностопном суставах, при поперечных и поперечно-зуб-чатых переломах разрешается стояние с дозированной нагрузкой на поврежденную конечность.

Со второй недели после травмы дозированная нагрузка увеличивается в зависимости от возраста ребенка, характера перелома и от степени опасности вторичного смещения отломков.

При поперечных и поперечно-зубчатых переломах повязка-ортез накладывается тотчас после одномоментной репозиции отломков. При переломах с косой и винтообразной плоскостью излома сопоставление и первоначальное удержание фрагментов производят с помощью постоянного скелетного вытяжения. По истечении 2—3 недель, когда стояние отломков стабилизировалось, не снимая вытяжения, непосредственно на койке накладывают повязку-ортез. После ее затвердения систему вытяжения демонтируют, а вгипсованную спицу извлекают, убедившись в хорошем положении отломков. Общие сроки реабилитации и выздоровления детей, леченных функциональным методом, несколько сокращаются, дети намного раньше получают возможность посещать школу.

Открытое вправление отломков при переломах костей голени у детей находит применение в исключительно редких случаях, при значительной мышечной интерпозиции или выраженной ротации крупных костных отломков, особенно внедрившихся между основными фрагментами и перекрывающих костно-мозговые каналы. Фиксация вправленных костных отломков предпочтительна с помощью спиц по Грайфенштей-неру, Илизарову теми же стержневыми аппаратами системы

СКИД. Чрескостный остеосинтез также является методом выбора при двойных, тройных и оскольчатых переломах (рис. 64 а, б, в).

При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах костей голени у детей показана закрытая или полузакрытая остеоклазия, коррекция и стабилизация костных

фрагментов с помощью аппаратов внешней фиксации на спице-вой или стержневой основе.

Всего лишь у 18 детей с закрытыми диафизарными переломами костей голени по первичным и вторичным показаниям нами предпринималось открытое вправление или разъединение с коррекцией и стабилизацией фрагментов аппаратами внешней фиксации.

Большинство ошибок и осложнений при переломах костей голени бывает связано с неправильным выбором способа репозиции. Устранению должны подлежать все виды смещения отломков, особенно угловые и ротационные. Опыт показывает, что оставленные как допустимые смещения у детей часто превращаются в недопустимые, ввиду известной активности детей и нарушения качества иммобилизации. Голень в топо-графо-анатомическом, бактериологическом и многих других отношениях — особая локализация, где всегда нежелательно обнажать костные отломки при закрытых переломах.

После наложения гипсовой повязки в первые дни очень важен внимательный клинический контроль за конечностью. В свежих случаях, при наличии большой отечности тканей, независимо от характера перелома и положения костных отломков циркулярная гипсовая повязка противопоказана. Предпочтительно первоначальное наложение глубокой задней гипсовой шины, а при косых, винтообразных и оскольчатых переломах методом выбора является система постоянного скелетного вытяжения или аппарат внешней фиксации. При переломах одной большеберцовой кости спица вводится только в нее, а при переломах обеих костей спица должна проводиться через дистальные метафизы той и другой кости для сохранения их нормальных взаимоотношений в нижнем межберцовом суставе.

При правильном выборе первичного способа репозиции и иммобилизации прогноз при диафизарных переломах костей голени у детей бывает, как правило, благоприятным. Упоминаемые в литературе . неблагоприятные исходы обусловлены неполным устранением первичных или вторичных смещений.

При изолированных переломах большеберцовой кости у детей особенно внимательным нужно быть к имеющим склонность к рецидиву боковым и угловым смещениям. Оставшимся смещениям по ширине при целой малоберцовой кости всегда сопутствуют определенной величины смещения под углом, иначе нарушается соосность всей голени. Сочетания оставшихся боковых и угловых смещений со временем не поддаются самокоррекции и в процессе роста не исправляются. Способ

ность к перестройке костной мозоли имеет свои пределы и на нее не следует рассчитывать.

При неустраненном вторичном смещении отломков, степень которого превышает пластические возможности детского организма, деформация конечности остается стойкой. А стойкие боковые и угловые деформации голени сказываются на формировании голеностопного сустава и последующих функциональных свойствах всей конечности. Опора на искривленную во фронтальной плоскости голень свыше 10—15° способствует прогрессированию деформации и приводит к неправильной нагрузке, на таранную кость, раннему деформирующему артрозу.

Переломы дистального отдела

Дистальный отдел голени — одна из наиболее частых локализаций повреждений как у взрослых, так и у детей. После дистальных эпиметафизарных повреждений ростковых зон плечевой кости и костей предплечья у детей больше всего переломов по численности и разнообразию относится к дистальному отделу берцовых костей.

Сложное анатомическое строение трехсуставного голеностопного сочленения и разностороннее его функциональное назначение определяют частоту и многообразие изолированных и множественных внутри- и околосуставных повреждений дистальной локализации костей голени.

Общая характеристика. Наши данные основаны на анализе изучения 826 детей с повреждениями дистального эпиметафизарного отдела большеберцовой и малоберцовой костей, что составляет 28,8 % по отношению ко всем стационарным больным с переломами костей голени. Разновидности повреждений представлены в таблице 1.

Таблица 1

ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ИХ ЧАСТОТА

Таблица 1

ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ИХ ЧАСТОТА

Виды повреждений

Число больных

%

Остеоэпифизеолизы большеберцовой кости

50,0

Эпифизарные переломы

16,3

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лодыжек

14,5

Эпиметафизарные переломы

10,3

Переломы лодыжек

7,2

Эпифизеолизы большеберцовой кости

1,7

826 100,0

826 100,0

Обычно при внутри- и околосуставных повреждениях этой локализации определяется припухлость, выраженная болезненность, ограничение активных и пассивных движений, деформация, степень которой зависит от направления и величины смещения дистальных фрагментов, связанных со стопой. Наряду с этими симптомами при задних краевых переломах большеберцовой кости характерной бывает болезненность при пальпации по бокам ахиллова сухожилия. Для правильной интерпретации рентгенологических данных нужны знания возрастной рентгенанатомии голеностопного сустава.

Процесс окостенения дистального эпифиза большеберцо-вой кости начинается в 6—12-месячном возрасте ребенка, у девочек несколько раньше, чем у мальчиков. С 4—6 лет зона оссификации медиального отдела эпифиза большеберцовой кости заметно распространяется в дистальном направлении. К 9—11 годам у девочек и в 10—13 лет у мальчиков в области верхушки медиальной лодыжки появляется дополнительное ядро окостенения, иногда ошибочно расцениваемое как отрыв верхушки медиальной лодыжки.

Окостенение дистальной эпифизарной зоны большеберцо-вой кости наступает в возрасте от 16 до 20 лет. Причем закрытие этой зоны происходит неравномерно, латеральная ее часть обызвествляется на год позже медиальной. Процесс окостенения латеральной лодыжки у девочек начинается в годовалом возрасте, у мальчиков — в конце второго года жизни. Иногда в 7—8 лет в области верхушки латеральной лодыжки также появляется добавочная тень окостенения, которая скоро ассимилируется с верхушкой лодыжки. Синостозирование дистального эпифиза малоберцовой кости происходит через 2—3 года после исчезновения рентгеновской щели зоны роста дистального эпифиза большеберцовой кости.

Механизм травмы. Повреждения ростковой зоны дистального отдела большеберцовой кости обычно возникают в результате непрямого механизма травмы: при ротации в голеностопном суставе, при подвертывании стопы кнаружи или кнутри, а также при чрезмерном ее подошвенном или тыльном сгибании. Чаще в анамнезе отмечается пронапионно-отводящий и ротационный механизмы повреждения.

Суставная капсула голеностопного сустава сращена с дистальными эпифизами костей голени по краям суставного хряща. Следовательно, при эпифизеолизах дистального конца большеберцовой кости и малоберцовой капсула не всегда разрушается и повреждение может носить внесуставный характер. Связки голеностопного сустава между берцовыми и таранной костями также прикрепляются к эпифизам

костей голени ниже эпифизарной линии и при резком натяжении могут способствовать возникновению эпифизеолиза.

Следует заметить, что в отличие от взрослых пациентов, у которых в этой области наиболее часты переломы лодыжек, в детском возрасте преобладают эпиметафизарные переломы медиального края суставной поверхности большеберцовой кости вместе с лодыжкой. Повреждения медиального края дистального отдела большеберцовой кости встречаются в двух разновидностях. При преобладании отрывного пронационного механизма травмы возникает эпифизеолиз, при аддукционно-супинационном механизме возникает остеоэпифизеолиз или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости. Первому варианту нередко сопутствует перелом малоберцовой кости выше латеральной лодыжки с наружным подвывихом стопы (рис. 65). Для второго варианта более характерен эпифизеолиз латеральной лодыжки.

Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости встречаются значительно реже, чем остеоэпифизеолизы.

Диагностика. Клиническая и рентгенологическая диагностика этих повреждений со смещением отломков особых трудностей не вызывает. При анализе рентгеновских снимков голеностопного сустава обращают внимание на правильность укладки конечности во время рентгенографии. Показателем правильности укладки на рентгенограмме в переднезадней проекции является симметричное расположение с медиальной и латеральной сторон переднего и заднего контуров блока таранной кости. У детей старше 10 лет на правильно выполненной рентгенограмме малоберцовая кость наполовину диаметра перекрывается контуром переднелатерального края дистального эпифиза большеберцовой кости. Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава прослеживается между контуром блока таранной кости и нижней суставной

Рис. 65

Эпифизеолиз большеберцовой и оскольчатый метафизарный перелом малоберцовой костей до и после вправления

Рис. 65

Эпифизеолиз большеберцовой и оскольчатый метафизарный перелом малоберцовой костей до и после вправления

поверхностью большеберцовой кости. Латеральная часть рентгеновской суставной щели четко не прослеживается из-за проекционного наложения латеральной части блока и латеральной лодыжки.

В норме ось стопы у взрослых является продолжением срединной оси голени и отклоняется от нее при нагрузке до 10° кнаружи. У детей, наоборот, стопа имеет некоторую варусную установку до 10° за счет преобладания роста и развития латерального края дистального эпифиза большеберцовой кости. После 12-летнего возраста эти соотношения сглаживаются, оси голеностопного сустава и дистального эпифиза большеберцовой кости постепенно совпадают. При правильных взаимоотношениях костей в голеностопном суставе рентгеновская суставная щель имеет равномерную высоту на всем протяжении. При подвывихах стопы щель голеностопного сустава бывает неравномерно расширена, деформирована, соосность стопы и голени соответственно нарушается. При остеоэпифизеолизах дистального отдела большеберцовой кости флексионного типа со смещением на рентгенограмме в переднезадней проекции задний контур дистального эпифиза большеберцовой кости располагается на уровне контура блока таранной кости. Прослеживается щель перелома, проходящего через дистальный метафиз большеберцовой кости, а также сдвоенная тень губчатого вещества в области ме-тафиза, соответствующая размерам смещенного фрагмента (рис. 66).

При необходимости оценки состояния дистального межберцового синдесмоза и латерального отдела рентгеновской щели голеностопного сустава используется задняя прямая укладка с внутренней ротацией голени на 25—30°. На такой рентгенограмме латеральная лодыжка не накладывается на тень блока таранной кости, щель голеностопного сустава имеет форму буквы «П», прослеживается на всем протяжении, отчетливо определяется расстояние между берцовыми костями на уровне сочленения, которое в норме не должно превышать более 5 мм.

При анализе рентгенограммы в боковой проекции показателем точности укладки является совпадение контуров блока таранной кости, переднего контура медиальной лодыжки с передним контуром дистального эпифиза большеберцовой кости. В норме рентгеновская щель голеностопного сустава имеет одинаковую высоту на всем протяжении. На такой рентгенограмме можно определить смещение дистального отломка по длине, в сагиттальной плоскости, по периферии,

Рис. 66

Остеоэпифизеолиз большеберцовой и оскольчатый мета-физарный перелом малоберцовой ко-

а также нарушение взаимоотношений костей в голеностопном суставе. На рентгенограммах голеностопного сустава в любой проекции верхушка латеральной лодыжки в норме всегда располагается дистальнее верхушки медиальной, контуры которой на фоне таранной кости и тени латеральной лодыжки очень важно отчетливо видеть для суждения о ее целостности или степени смещения отломков при переломах.

Диагностика повреждений ростковых зон дистального отдела костей голени без смещения отломков значительно сложнее, так как нет достоверных патогномоничных симптомов. В этих случаях дается комплексная оценка клинических и рентгенологических данных, учитывается анализ их в динамике с учетом механизма травмы, данных о возрастных сроках появления очагов окостенения, форме, размерах, локализации, времени синостозирования ядер окостенения. Болевые ощущения бывают умеренные, определяются при локализованной пальпации по периметру поврежденной ростковой зоны. На вторые сутки после травмы становится болезненным весь дистальный отдел голени, увеличивается припухлость и кровоизлияние. На симметричных рентгенограммах обоих голеностопных суставов на стороне повреждения отмечается увеличение щели зоны роста или небольшая клиновидная ее деформация. При анализе внешних контуров метафиза и эпифиза может наблюдаться даже едва заметное нарушение их взаиморасположения. При подозрении на повреждение рост

Рис. 66

Остеоэпифизеолиз большеберцовой и оскольчатый мета-физарный перелом малоберцовой ко-

ковых зон костей голени в дистальном отделе без смещения практикуется иммобилизация конечности глубокой задней гипсовой шиной до коленного сустава. Окончательное диагностическое решение принимается через 8—10 суток после травмы. Для этого задняя гипсовая шина снимается, производится контрольная рентгенография, которая может выявить периостальный костный регенерат.

Лечение. При эпифизеолизах без смещения отломков иммобилизация гипсовой повязкой продолжается в течение 3—4 недель. В дальнейшем проводится физиотерапия, ЛФК, ребенок освобождается от бега, прыжков и школьных занятий по физкультуре на протяжении 5—6 месяцев. При повреждении ростковой зоны дистального отдела болыпеберцовой кости со смещением отломков производится одномоментное закрытое вправление.

Техника вправления: под внутривенным кета-ларовым наркозом помощник осуществляет противотягу за проксимальный отдел согнутой в коленном суставе до 70—80° голени. Хирург одной рукой захватывает пяточную область, другой — тыльную поверхность среднего отдела стопы и в положении подошвенного сгибания производит тракцию по оси голени. После достижения расслабления трехглавой мышцы устраняется ротационное смещение, разобщаются отломки. Если эпифиз смещен под углом, открытым кнаружи, то вначале производится увеличение имеющейся угловой деформации с одновременной тракцией за стопу. Продолжающейся трак-цией устраняется смещение по длине. Использование приема углового перегиба между фрагментами облегчает устранение смещения по ширине. Завершается репозиция исправлением угловой деформации и восстановлением правильного расположения стопы по отношению к голени.

При смещении эпифиза кзади после тракции голени по оси в положении подошвенного сгибания стопу сдвигают кпереди, осуществляя одновременно противодавление на голень в нижней трети спереди назад. Вправление завершается приданием стопе удерживающего положения умеренной тыльной флексии. Если в состав периферического отломка входит эпифиз и значительная часть метафиза, то после тракции по оси голени производятся щадящие ротационные и качательные движения стопой во фронтальной плоскости. После контрольной рентгенографии, подтверждающей сопоставление отломков, производится иммобилизация лонгетно-кольцевой гипсовой повязкой со стопой до коленного сустава. Удерживающее положение стопы гипсовой повязкой сохраняется 3—4 недели, а затем

после циркулярного рассечения повязки на уровне голеностопного сустава стопа устанавливается в правильное положение и фиксируется еще в течение 2—3 недель. К подошвенной поверхности повязки пригипсовывается резиновый или пластмассовый каблучок и разрешается дозированная нагрузка. После снятия повязки и контрольной рентгенографии в общей сложности через 5—6 недель назначается массаж мышц голени, лечебная гимнастика, теплые ванночки, продолжается дозированная ходьба с помощью костылей в обычной обуви с вкладными ортопедическими стельками.

В тех случаях, когда одномоментная закрытая репозиция невозможна из-за обширного кровоизлияния, эпидермальных пузырей, значительного отека, а также при несвежих остео-эпифизеолизах со смещением, показано лечение скелетным вытяжением за пяточную кость. Соблюдается та же последовательность: вначале устраняется ротационное смещение и смещение по ширине, а затем, меняя направление действия боковых вправляющих петель, осуществляются этапы довправле-ния, аналогичные таковым при закрытом одномоментном вправлении. После достижения репозиции отломков скелетное вытяжение продолжается 3—4 недели. Затем при действующей скелетной тяге накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка со стопой еще на 2—3 недели.

Лечение изолированного эпифизеолиза латеральной лодыжки без смещения проводится в У-образной лонгетно-кольцевой гипсовой повязке в течение 3 недель. При смещении отломка производится одномоментное закрытое вправление и иммобилизация в течение 4 недель. Вкладные стельки-супинаторы используются не менее года.

Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости возникают преимущественно у детей после 10-летнего возраста в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями. В этом возрасте суживается высота и нарастает прочность хрящевой ростковой зоны за счет более интенсивных процессов синостозирования эпифизов с метафизами. Снижается эластичность эпифизарного хряща и эпифизарной костной пластинки, уменьшаются их амортизирующие свойства, что обусловливает у этой возрастной группы возникновение метафизарных переломов, а не только эпифизеолизов.

В дистальном отделе голени наиболее часто подвержен повреждениям медиальный край большеберцовой кости. Этому способствует известная тенденция к варусной установке стопы в этом возрасте и определенный механизм травмы, связанный

с более частым поворачиванием стопы кнутри, сопровождающийся натяжением пяточно-малоберцовой и таранно-мало-берцовой связок. Чрезмерная супинация и приведение стопы ведет в одних случаях к эпифизеолизу латеральной лодыжки или надлодыжечному перелому, в других смещающаяся кнутри таранная кость непосредственным давлением вызывает эпи-физарный или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости, а иногда определенный механизм травмы ведет к возникновению острого эпифизёолиза. Нередко эти повреждения сочетаются с другими переломами в области голеностопного сустава, сопровождаясь одновременно вывихом или подвывихом стопы. Внутренний отдел эпифизар-ного хряща значительно чаще подвергается тяжелому первичному и вторичному повреждению, в результате чего при переломах ближайшие результаты бывают благоприятными, а в дальнейшем могут развиться деформации, обусловленные посттравматическим нарушением роста.

В зависимости от направления травмирующей силы биомеханические условия (натяжение связочного аппарата и непосредственное давление блока таранной кости) складываются таким образом, что возникают и другие, более редкие локализации переломов: заднего, латерального или переднего краев эпифиза.

Наиболее выраженные клинические симптомы и рентгенологические признаки наблюдаются при эпифизарных переломах, а также остеоэпифизеолизах в медиальном отделе большеберцовой кости.

При переломах без смещения на голень накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка со стопой на 4—5 недель с последующим назначением лечебной гимнастики, теплых ванночек и массажа мышц голени. Целесообразно на протяжении года пользоваться вкладными стельками-супинаторами. При наличии смещения отломков предпочтительна закрытая репозиция. В случаях, если она не достигает цели, показано открытое вправление с фиксацией фрагмента спицей.

Техника закрытой репозиции. При повреждениях медиального края стопе придается положение умеренного подошвенного сгибания и приведения. Этим достигается уменьшение мышечной ретракции задней и внутренней групп мышц голени, к области поврежденной вилки берцовых костей подводится более узкая поверхность блока таранной кости. Помощник удерживает конечность за согнутую голень, хирург одновременно осуществляет тракцию стопы, легкие вращательные движения ее по отношению к голени и надавливание большими пальцами на смещенный фрагмент. При переломах со смещением переднелатерального края эпифиза, являющегося частью суставной поверхности и межберцового сустава, репозиция производится в том же положении стопы, теми же мануальными приемами, только воздействие на смещенный фрагмент осуществляется двумя большими пальцами хирурга в заднемедиальном направлении, приводя и эквинируя стопу. Если перелом носит характер эпиметафизарного и захватывает область межберцового сочленения со сложной плоскостью излома, полное закрытое сопоставление может оказаться затруднительным. В таких случаях показано открытое вправление с фиксацией фрагмента спицей к материнскому ложу.

При рентгенологическом подтверждении достигнутого закрытого или открытого вправления отломков накладывается лонгетно-кольцелая гипсовая повязка в том положении стопы, в котором наиболее устойчиво удерживается вправленный фрагмент.

Изолированные переломы переднего и заднего края эпифиза являются большой редкостью. Относительно чаще вовлекается в зону повреждения задний край эпифиза в виде остеэпифизеолиза или эпиметафизарного перелома. Лечение проводится как и при других повреждениях этой локализации, при репозиции и фиксации стопе придается положение подошвенного или тыльного сгибания. Иммобилизация лонгетно-кольцевой повязкой со стопой — около 5—6 недель, а при эпиметафизарных переломах медиального края и других повреждениях у детей старше 10—12 лет — до 6—8 недель.

В отличие от взрослых больных типичные переломы лодыжек в детском возрасте встречаются очень редко. Из 826 проанализированных нами больных с повреждениями дистальных ростковых зон костей голени эти переломы наблюдались у 60 пациентов. Сама лодыжка, рано окостеневающая, с возрастом становится все более прочной и ломается при соответствующем механизме травмы у детей обычно у основания, где процессы костно-хрящевой перестройки еще продолжаются. Переломы лодыжек могут возникать как от прямой, так и непрямой травмы при резком отклонении таранной кости в ту или другую сторону. При подворачивании стопы внутрь чаще происходят эпифизарные переломы медиального края большеберцовой кости, с латеральной стороны при резком отведении стопы обычно возникают эпифизеолизы или остео-эпифизеолизы наружной лодыжки. При отсутствии смещения отломков или при незначительных смещениях, не требующих репозиции, лечение проводится амбулаторно. Накладывается

лонгетно-кольцевая гипсовая повязка до коленного сустава на 4—5 недель. При переломах со смещением дети госпитализируются. Производится закрытая репозиция и осуществляется иммобилизация конечности лонгетно-кольцевой повязкой в том положении стопы, в котором достигнуто сопоставление отломков. Средние сроки иммобилизации — 5—6 недель.

Показания к оперативному лечению возникают, главным образом, в двух случаях: при наличии ротационного смещения отломков и неудаче закрытой репозиции, связанной с интерпозицией мягких тканей между основными отломками мягко-тканных и костно-хрящевых анатомических структур. В зависимости от локализации пер лома медиальным или латеральным доступом устраняется интерпозиция, фрагменты сопоставляются и фиксируются одной или двумя спицами или тонким винтом, при необходимости восстанавливается поврежденный связочный аппарат. После зашивания послеоперационной раны иммобилизация осуществляется такой же гипсовой повязкой, как и после закрытой репозиции, в пределах тех же сроков. При всех повреждениях, как обычно, после прекращения иммобилизации проводится лечебная гимнастика, массаж и тепловые процедуры. Разрешается ходьба на костылях через два месяца, при подтвержденной рентгенологически консолидации отломков, назначается дозированная нагрузка с ортопедическими стельками-супинаторами в обычную обувь.

У детей в области голеностопного сустава нередко встречаются множественные переломы в разнообразных сочетаниях, с сопутствующими подвывихами и вывихами таранной кости или всей стопы. Они проявляются более выраженными клиническими симптомами: обширной припухлостью и болезненностью, выраженными деформациями, резким ограничением движений в голеностопном суставе. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии.

Лечебная тактика определяется особенностями повреждений. Большей частью применяется консервативное лечение — одномоментное закрытое вправление или система постоянного скелетного вытяжения. При показаниях дополнительно вводятся встречные спицы с упорными площадками для восстановления нарушенных взаимоотношений костей голени и дистального межберцового синдесмоза. При особой сложности повреждения и неэффективности ручной репозиции проводится оперативное лечение. Открытое вправление бывает показано в случаях невправимости костных фрагментов при эпифизармых и эпиметафизарных переломах медиального и передне-латерального краев большеберцовой кости, а также повреждениях дистального отдела малоберцовой кости. Причиной обычно оказываются ущемленные между основными фрагментами мягкие ткани или мелкие костно-хрящевые осколки. Оперативное вмешательство заключается в открытом сопоставлении и фиксации отломков спицами.

В связи с обширными внутри- и околосуставными кровоизлияниями, вызывающими выраженную припухлость и отечность тканей, иммобилизация конечностей при множественных повреждениях как после закрытой, так и после открытой репозиции осуществляется первоначально глубокой гипсовой шиной, которая после спадения отека превращается в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации — индивидуальные, в зависимости от характера повреждения, в среднем они составляют около 6 недель. Продолжительность последующего физиофункционального периода лечения и сроки начала нагрузки и ходьбы также в каждом конкретном случае определяются индивидуально. При своевременном и правильном лечении отдаленный прогноз, как и при одиночных повреждениях, обычно бывает благоприятным.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ

Общая характеристика, частота, локализация. Костно-хрящевой скелет стопы, многочисленные связки, сухожилия и мышцы, представляет у детей довольно сложный статико-динамический комплекс опорно-двигательной системы, к которой предъявляются высокие требования: стопа принимает на себя максимальную нагрузку, воспринимая действие массы тела при стоянии, ходьбе, беге, прыжках.

Повреждения костей стопы у детей встречаются сравнительно редко, преимущественно в среднем и старшем школьном возрасте. Они возникают, главным образом, при наезде транспортных средств и во время падений больших тяжестей на область стопы, а также падений самих детей с большой высоты (деревьев, заборов, балконов и т.д.).

В зависимости от механизма травмы частота переломов костей стопы различна: кости корня стопы менее уязвимы, подвержены переломам реже, а составляющие передний отдел стопы плюсневые кости и фаланги пальцев повреждаются довольно часто. Первое место по частоте занимают переломы плюсневых костей, затем идут переломы пяточной кости и фаланг пальцев. Значительно реже возникают переломы таранной кости, а также ладьевидной, кубовидной и клиновидных

костей, встречающиеся в основном при переломовывихах в шопаровом и дисфранковом суставах. Преобладающее большинство переломов костей стопы внутрисуставные, что определяет важность и сложность их диагностики и эффективного лечения.

Наши данные основаны на анализе 6948 амбулаторных больных с повреждениями стоп, что составляет около 1,5 % по отношению ко всем пациентам с переломами и вывихами, лечившимися в детском травмпункте. В стационарных условиях лечилось 266 детей с переломами и переломовывихами костей стопы, что составляет 1,2 % по отношению ко всем стационарным травматологическим больным детского возраста.

В стационаре с переломами таранной кости было 28 больных, пяточной — 53, плюсневых костей — 75, фаланг пальцев — 35. Множественные переломы наблюдались у 43 пациентов. В основном это были больные с оскольчатыми переломами пяточной или таранной костей, а также сочетанием переломов таранной и пяточной костей, нескольких плюсневых костей, множественными переломами фаланг пальцев, таранной кости с дистальными эпиметафизарными повреждениями берцовых костей.

Переломовывихи имели место у 30 пострадавших: в шопаровом суставе — у 8 с повреждениями пяточной, ладьевидной и кубовидной костей; в' лисфранковом суставе — у 12, чаще с повреждениями оснований III, IV, V плюсневых и III клиновидных костей. У 5 пациентов отмечались переломо-вывихи таранной кости и у 7 — переломовывихи в плюснефаланговых и межфаланговых сочленениях.

Изолированные переломы таранной кости у детей возникают довольно редко. Чаще они бывают оскольчатыми или сочетаются с повреждениями других костей стопы и голени. Иногда один и тот же механизм травмы приводит к одновременному повреждению таранной и пяточной костей или переломовывиху в шопаровом суставе. Редкость переломов таранной кости объясняется тем, что, находясь глубоко между лодыжками, пяточной и ладьевидной костями, она почти недоступна прямому воздействию травмирующей силы.

Различают три основные локализации переломов: шейки, тела, заднего или латерального отростков, хотя характер перелома чаще оскольчатый. Для возникновения перелома таранной кости той или иной локализации имеет значение положение стопы при падении. Шейка ломается при крайней степени тыльного сгибания стопы, задний отросток — при

крайней степени подошвенного сгибания, а иногда — при чрезмерном, форсированном тыльном сгибании стопы. Тело таранной кости ломается от столкновения большой силы падения и противоудара, направленных по оси конечности. Отклонение направления сил при этом механизме травмы ведет к возникновению переломовывиха таранной кости. 1

Диагностика. Внутрисуставный характер перелома) таранной кости обусловливает сглаженность контуров голено-1 стопного сустава, выраженный гемартроз. Припухлость и острая болезненность в первые часы после травмы отмечаются в зависимости от локализации перелома: при переломе шейки — по передней и боковым поверхностям голеностопного сустава; при переломе заднего края — преимущественно по] бокам ахиллова сухожилия. При переломах со смещением] отломков, особенно при переломовывихах, отмечается деформация голеностопного сустава. Надавливание на пятку резко) усиливает боли в области повреждения. Активные движения] в голеностопном суставе невозможны, пассивные — резко болезненны. Острые боли вызывают попытки тыльного сгибания стопы. Патогномоничным симптомом для перелома таранной кости является усиление болей в голеностопном суставе при активном и пассивном тыльном сгибании большого пальца стопы, что объясняется близким расположением к месту повреждения длинного разгибателя этого пальца. Диагностические ошибки встречаются лишь при переломах без смещения отломков, в этих случаях припухлость и болезненность в области голеностопного сустава принимаются за признаки ушиба или растяжения.

Рентгенологические данные уточняют диагноз. Больше информации дает боковая рентгенограмма, по которой можно дифференцировать перелом заднего отростка таранной кости; от добавочной треугольной кости: при переломе задний отросток отделяется от тела таранной кости зубчатой щелью а треугольная кость выглядит отдельной тенью с гладкими! закругленными контурами. 

Лечебная тактика. При переломах без смещения] отломков лечение проводится амбулаторно. Первоначально накладывается глубокая гипсовая шина от кончиков пальцев] стопы до коленного сустава. После спадения отека через! 7—8 дней шина превращается в циркулярную повязку на 3— недели. В последующем применяются тепловые процедур массаж и лечебная гимнастика. Дозированная нагрузка н; передний отдел стопы разрешается на 5—6-й неделе с обязательным назначением ортопедических стелек-супинаторов.

При смещении отломков без их ротации производится одномоментное вправление, накладывается хорошо отмоделированная циркулярная гипсовая повязка сроком на 4—5 недель.

В случаях невозможности удержания отломков в правильном положении, при наличии ротационного компонента смещения, а также при невправленных переломовывихах покапано безотлагательное оперативное вмешательство. Доступ избирается в зависимости от локализации повреждения. При переломах шейки, тела и латерального отростка таранной кости предпочтителен переднелатеральный доступ вдоль переднего края наружной лодыжки. Ввиду того, что при переломовывихах основной фрагмент таранной кости смещается, как правило, кзади и кнутри, открытое его вправление производится из заднемедиального доступа между заднемедиальным сосудисто-нервным пучком стопы и медиальным краем ахиллова сухожилия. Сопоставленные отломки фиксируются обычно спицами.

Прогноз при переломах таранной кости всегда бывает серьезным, ввиду особой роли ее в статико-динамическом комплексе стопы. Внутрисуставный характер переломов ведет к нарушению внутрикостного кровоснабжения и создает значительные трудности для репозиции отломков и процессов регенерации. Полноценная анатомическая и функциональная взаимосвязь таранной кости с пяточной, ладьевидной и костями голени возможна лишь при полном соответствии их суставных поверхностей. Нарушение правильных их взаимоотношений, особенно если оно вызвано повреждением нескольких суставных элементов, может привести к серьезным последствиям. Неустраненные деформации со временем могут еще больше прогрессировать в связи с расстройством последующего роста и развития поврежденных костей.

Нами наблюдалось семь детей с довольно редкими сочетаниями повреждений так называемой вилки голеностопного сустава и одновременными многооскольчатыми переломами таранной кости. Опыт их лечения показал возможность в ряде случаев полного сопоставления разрушенных суставных поверхностей консервативными методами, в частности, системой постоянного скелетного вытяжения, обеспечивающей ина\гомическое и функциональное восстановление голеностопного сустава. Приводим два поучительных клинических наблюдения.

Мальчик П., 12 лет, поступил по поводу левосторонней прогрессирующей косолапости после перенесенной травмы. Два года тому назад упал с дерева и получил тяжелую черепно-мозговую травму и крупноосколъчатый перелом таранной кости с образованием продольной щели между основными ее фрагментами и расхождением их в стороны, эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости со i смещением фрагмента кнутри и кверху, с подвывихом стопы внутрь. Через месяц после одномоментного закрытого вправления с иммобилизацией гипсовой повязкой больному было разрешено ходить, периодически проводилось физиофункцио-нальное лечение. Мальчик продолжал хромать. К концу года у него развилась стойкая эквиноварусная деформация стопы. Неоднократно применявшиеся этапные гипсовые повязки, лечебная физкультура, корригирующая гимнастика и массаж оказались безрезультатными, деформация со временем прогрессировала.

Рентгенография при поступлении: определяется выраженная деформация таранной кости с компрессией и оседанием наружной ее части книзу и латерально с резким выстоянием наружной лодыжки. Отмечается деформированная щель между эпиметафизарным фрагментом и материнским ложем большеберцовой кости и значительное обезображивание щели голеностопного сустава. Медиальный отдел большеберцовой кости вместе с лодыжкой отстает в росте и развитии и находится значительно выше уровня голеностопного сустава.

Причиной возникшей деформации следует признать реальные трудности одномоментного закрытого вправления глубоко расположенных внутрисуставных костных отломков, невозможность их удержания и допущенную раньше времени нагрузку на конечность. Судя по расположению разошедшихся основных фрагментов таранной кости, главная нагрузка при стоянии и ходьбе приходилась на латеральную большую часть разрушенного блока кости. Нагружаемый основной фрагмент таранной кости, не имея под собой опоры, продолжал смещаться вниз и кнаружи, что и привело к развитию эквиноварусной деформации стопы. Анализ развития этой деформации позволил признать целесообразным проведение подтаранного артродеза с одновременным устранением супинационного компонента и сдвигом стопы в наружную сторону под смещенный фрагмент таранной кости. Имеющийся компонент подошвенной флексии стопы был исправлен корригирующим артродезом таранно-ладьевидного сочленения. Операция была произведена из наружного дугообразного доступа под проводниковым обезболиванием. Через 2,5 месяца была снята гипсовая повязка и начата физиофункцио-нальная терапия с использованием ортопедической обуви.

Последующие наблюдения подтвердили правильность избранной реконструктивно-восстановительной операции. Созданные условия для равномерной нагрузки таранной кости на пяточную оказали стимулирующее влияние на доразвитие и восстановление поврежденного медиального эпиметафиза болынеберцовой кости и консолидацию фрагментов с выравниванием деформированной суставной поверхности блока таранной кости.

В другом аналогичном случае удалось предупредить развитие неблагоприятного исхода.

Больной 3., 10лет, поступил с клинической картиной тяжелого повреждения левого голеностопного сустава после неудачного прыжка во время игры в футбол. По рентгенограмме определяется крупнооскольчатый перелом таранной кости с образованием продольной щели между сместившимися основными отломками и эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости со смещением отломков. Тут же при поступлении было наложено скелетное вытяжение с помощью спицы за пяточную кость. На контрольной рентгенограмме через 2 дня при грузе 5 кг отмечено полное сопоставление отломков. Через 10 дней были начаты осторожные активные движения в голеностопном суставе, через 5 недель скелетное вытяжение было заменено на клеевое. Через 1,5 месяца мальчик уже ходил на костылях в гипсово-желатиновом туторе до коленного сустава с вгипсованной металлической скобой для разгрузки голеностопного сустава. Дозированная нагрузка на стопу была разрешена по истечении 3 месяцев и ортопедической обуви.

При осмотре через год отмечена одинаковая конфигурация обоих голеностопных суставов и полный объем движений. Мальчик свободно ходит, не хромает, болей не ощущает. На контрольной рентгенограмме определяется консолидация сопоставленных отломков и полная конгруэнтность суставных поверхностей (рис. 67 а, б). Это наблюдение показывает, что успешных анатомических и функциональных результатов можно достигнуть при этих сложных повреждениях своевременным правильным сопоставлением отломков, ранними движениями в суставе и поздней нагрузкой на поврежденную ногу.

Переломы пяточной кости у детей по сравнению г повреждениями таранной встречаются значительно чаще. Образуя значительную часть основной опорной поверхности подошвы и располагаясь в срединной оси голени, пяточная кость при падении ребенка с высоты принимает на себя фактически всю силу противоудара. В одних случаях механизм

Рис. 67

Эпифизарный перелом болыиеберцовой и оскольчатый перелом таранной костей до и после лечения скелетным вытяжением (а, б)

травмы складывается таким образом, что возникает перелом' тела пяточной коети, в других — перелом пяточного бугра и отростка, поддерживающего таранную кость. В зависимости от тяжести травмы компрессирующий характер перелома всегда имеет место, хотя и проявляется в неодинаковой степени. Нередко пяточная кость растрескивается на несколько отломков по типу взрывного перелома. У 18 детей имели место двусторонние переломы пяточных костей, у 2 из них — в сочетании с переломами таранной кости.

Диагностика. Для осмотра детей с подозрением на перелом пяточной кости используется положение пациента лежа на животе или стоя на коленях на топчане со свисающими стопами, чтобы можно было сравнивать состояние обеих пяточных областей. При наличии перелома по боковым поверхностям пятки отмечается припухлость, кровоизлияние и резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при надавливании на пятку и во время сжатия пяточной области одновременно с обеих сторон. Боли также усиливаются при попытке тыльной флексии стопы в связи с натяжением ахиллова сухожилия. При наличии выраженной компрессии пяточной кости уменьшается высота конфигурации пятки на стороне повреждения и создается впечатление, что лодыжки приближены к подошвенной поверхности стопы. При этом отмечается заметное уплощение продольного свода стопы. Компрессия тела пяточной кости у детей нередко распространяется и на пяточный бугор. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии, боковая проекция которой более информативна. Особую важность при этой патологии представляет рентгенограмма в аксиальной проекции, если удается придать стопе положение тыльной флексии. При расшифровке

рентгенограмм нужно тщательно проследить контуры и структуру пяточной кости, при переломах без смещения отломков повреждение обнаруживается в основном по нарушению правильности расположения костных балочек губчатого вещества и контуров коркового слоя.

Лечебная тактика. При переломах пяточной кости без смещения отломков накладывается гипсовая повязка-сапожок на 4—5 недель с тщательным моделированием продольного свода стопы. При боковых смещениях отломков производится одномоментная закрытая репозиция в положении подошвенного сгибания стопы, с обязательным восстановлением продольного свода и удержанием его при наложении гипсовой повязки. Критерием правильности взаиморасположения фрагментов является величина таранно-пяточного суставного угла, который должен быть не менее 20—40°. Для удержания необходимой величины свода и обеспечения ранней нагрузки имеются рекомендации вгипсовывать в подошвенную часть повязки металлические стельки-супинаторы. Мы для этой цели предпочитаем пластмассовые стельки-супинаторы с каблучками, создающими более естественные условия для ранней дозированной нагрузки спустя 8— 10 дней после травмы. Общий срок гипсовой иммобилизации составляет 4—5 недель. Вкладными ортопедическими стельками-супинаторами рекомендуется пользоваться не менее года.

В случаях раздавливания пяточной кости с уплощением или потерей продольного свода стопы и смещением пяточного бугра кверху при невозможности восстановления свода одномоментной репозицией применяется специальная система постоянного скелетного вытяжения за пяточный бугор.

Оперативная репозиция бывает показана лишь при стойком смещении пяточного бугра у детей старшего возраста. Одним или двумя небольшими боковыми доступами производится открытая репозиция и фиксация фрагментов к материнскому ложу тонким винтом или двумя спицами, вводимыми в разных направлениях.

Из 35 пациентов с односторонними переломами гипсовая повязка без репозиции накладывалась у 11 больных, одномоментная закрытая репозиция производилась у 13, скелетное вытяжение — у 9. У пациентов с двусторонними переломами пяточных костей репозиция или не требовалась, или удавалось обойтись одномоментным закрытым вправлением с последующей гипсовой иммобилизацией. В 6 случаях из 18 на обе конечности были наложены гипсовые повязки. У 9 больных с одной или обеих сторон производилась одномо

ментная закрытая репозиция и двусторонняя гипсовая иммобилизация. У трех пациентов с одной стороны производилось; одномоментное вытяжение. У трех детей производилось от-j крытое вправление фрагментов заднего отдела кости и фиксация винтом или спицами, у одного из них отломки были! сопоставлены закрытым путем с помощью встречных спиц; с упорными площадками. У двух пациентов после кратковременного скелетного вытяжения с восстановлением продольного свода стопы непосредственно на вытяжении были нало-1 жены гипсовые повязки. Спицы удалялись у них по истечении 10 дней.

Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев у детей встречаются чаще других переломов в области стопы. Они возникают при непосредственном приложении травмирующей силы в результате сдавлений стопы тяжелыми предметами или падения на передний отдел стопы больших тяжестей. Наиболее тяжелые, нередко обширные открытые' множественные повреждения стопы являются следствием попадания детей под колеса движущегося транспорта. При прямом механизме травмы обычно возникают поперечные, реже косые переломы плюсневых костей на уровне диафиза. При непрямом механизме травмы преобладают субкапитальные переломы или оскольчатые повреждения оснований плюсневых костей.

Диагностика при переломах плюсневых костей зависит от количества сломанных костей, наличия или отсутствия смещения костных отломков и степени повреждения окружающих тканей. Основными признаками являются обширная припухлость, преимущественно по тыльной поверхности стопы, острая локализованная болезненность в области переломов, невозможность или резкое ограничение движений пальцев, сочленяющихся с поврежденными плюсневыми костями. Чем больше сломанных костей и чем выраженнее смещаются отломки, тем ярче проявляется клиническая симптоматология. Локализация, характер перелома и степень смещения отломков уточняются по данным рентгенографии. Важно обращать внимание на рельеф плоскости перелома, которым руководствуются при выборе способа репозиции.

Лечение изолированных переломов плюсневых костей, не требующих репозиции, проводится амбулаторно. Иммобилизация осуществляется с помощью глубокой гипсовой шины в течение трех недель. При поперечных переломах 2—3 и более костей производится одномоментная репозиция отломков с последующей гипсовой иммобилизацией хорошо отмодели-рованной циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети

голени сроком около 4 недель. При косых и винтообразных переломах нескольких костей со значительным смещением отломков показано применение дистракционных аппаратов (или скелетное вытяжение) на срок до 3 недель. Дозированная нагрузка с ортопедическими стельками-супинаторами разрешается при появлении костной мозоли. Стельки рекомендуется носить на протяжении 1—2 лет. Прогноз, как правило, благоприятный (рис. 68 а, б).

Переломы фаланг пальцев стопы также происходят при прямом воздействии травмирующей силы падающим предметом или механизмом противоудара. Они локализуются преимущественно в области проксимальных и концевых фаланг, средние фаланги повреждаются реже. Для переломов средних и проксимальных фаланг с поперечной плоскостью излома характерны угловые смещения. Они нередко также бывают множественными.

Основными клиническими признаками являются припухлость, деформации пальцев и острая болезненность в области перелома. При переломах концевой фаланги часто наблюдается подногтевая гематома. Несмотря на убедительность клинических признаков перелома, диагноз устанавливается после рентгенографии, уточняющей локализацию, характер, разновидность и степень смещения отломков.

Лечение. При одиночных переломах без смещения отломков достаточно бывает мягкого бинтования стопы на 8 —10 дней, осторожная ходьба по комнате разрешается после прекращения болей и спадения отека. При переломах двух и более пальцев после репозиции накладывается гипсовая шина на всю подошву, перекрывающая и «укутывающая» со стороны подошвенной поверхности и с боков все пальцы, в том числе поврежденные, на 2—3 недели. Иногда для устранения угловых смещений дополнительно практикуется липкопластырное вытяжение за поврежденный палец в течение 8—10 дней.

При изолированных переломах таких костей стопы, как ладьевидная, кубовидная и клиновидные, значительного смещения отломков, как правило, не происходит. Лечение осуществляется с помощью гипсовой шины или повязки с хорошо отмоделированным подошвенным сводом в течение 3—4 недель. Ходьба разрешается после стихания болей с дозированной нагрузкой на пригипсованную к подошве пластмассовую или металлическую стельку с каблучком. Прогноз при этих переломах, как правило, благоприятный.

 

Значительное смещение отломков этих костей возникает при переломовывихах в шопаровом или лисфранковом суставах, при которых требуется устранение вывиха и полное со-

иоставление костных отломков. В свежих случаях это достигается путем одномоментной закрытой репозиции, иногда в сочетании со скелетным вытяжением или дистракционным аппаратом. Иногда, при неудаче консервативной терапии, ставятся показания к открытому вправлению. Костные отломки сопоставляются и фиксируются спицами, конгруэнтность суставных поверхностей восстанавливается, некоторые мелкие костные осколки могут быть удалены.

Как после закрытого, так и открытого вправления иммобилизация осуществляется хорошо отмоделированной циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава сроком на 5—6 недель. Последующее физиофункциональное лечение продолжается на протяжении 2—3 месяцев, дозированная нагрузка с вкладными стельками-супинаторами с помощью костылей разрешается на втором месяце после травмы, полная нагрузка в зависимости от характера повреждения и возраста ребенка рекомендуется не ранее второго полугодия.

 

www.phizio.ru 2011