Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

У детей повреждения костей плечевого пояса и верхних конечностей встречаются значительно чаще, чем переломы и вывихи в области нижних конечностей. Эти повреждения отличаются большим разнообразием, сложностью в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, осложнениями. Например, у детей возможно такое грозное осложнение, как ишемическая контрактура Фолькмана, которая не без основания некоторыми авторами расценивается как равносильная потере конечности.

Разумеется, существуют возрастные различия частоты и локализации повреждений отдельных сегментов. С возрастом меняется ведущий механизм детской травмы. Анатомо-физио-логические возрастные особенности опорно-двигательного аппарата детей и превалирующие виды травматизма, свойственные каждому возрасту, определяют частоту, локализацию и характер повреждений, присущих той или иной возрастной группе детей. В детском возрасте подавляющее число переломов возникает вблизи суставов или даже внутри их (около- и внутрисуставные переломы). Наиболее уязвима в этом отношении область локтевого сустава. Этот сложный сустав по всем характеристикам занимает ведущее место, составляя самую многочисленную и серьезную категорию повреждений в детской травматологической практике. На втором месте находятся повреждения дистального эпиметафиза костей предплечья, и на третьем — переломы и остеоэпифизеолизы проксимального отдела плечевой кости.

Диафизарные переломы чаще возникают в области предплечья и значительно реже — на протяжении плечевой кости.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ И ЛОПАТКИ

Верхняя конечность соединяется с туловищем с помощью костей плечевого пояса, состоящего из ключицы и лопатки. Несмотря на общность назначения, эти кости, значительно

разнящиеся по форме, находятся в различных анатомофи-зиологических, биомеханических и функциональных условиях, определяющих неодинаковую частоту их повреждений.

Лопатка, являясь промежуточным звеном между ключицей и плечевой костью, в функциональной деятельности плечевого пояса и верхней конечности играет своеобразную и весьма ответственную роль. Сочленяясь с ними на весьма ограниченном протяжении, лопатка с помощью многочисленных мышц обеспечивает себе подвижность в больших пределах. Если ключица является единственной костью, соединяющей верхнюю конечность г Ауловищем, то лопатка является своего рода узловым бк лмеханическим коллектором, осуществляющим и координирующим сложнейшие функциональные взаимосвязи между верхней конечностью, туловищем, ключицей и грудной клеткой. Многочисленные мышцы, идущие от лопатки, своими сокращениями способствуют перемещению ее, по существу, во всех направлениях и позволяют занимать любое положение в соответствии с самыми многообразными функциональными запросами, предъявляемыми к верхней конечности.

Исключительно мобильное состояние погруженной глубоко в мышцы лопатки не способствует ее переломам от непр змой травмы, а повреждения в результате прямого насилия являются у детей большой редкостью. Возникающие у взрослых людей от непрямой травмы переломы шейки лопатки и ак-ромиального отростка у детей встречаются в виде исключения в старшем возрасте, не сопровождаясь обычно существенным смещением отломков. В детской практике нередко можно встретиться с диагностическими ошибками, связанными с тем, что множественные ядра окостенения верхушки акромиаль-ного отростка и поперечная полоса просветления зоны роста у основания клювовидного отростка в возрасте детей от 11 до 15 лет принимаются за отломки. Возрастные особенности детей и соответствующие клинические данные должны рассеять возникающие подозрения.

Нами наблюдалось 26 больных с переломами лопатки: у 12 детей старшего школьного возраста имели место изолированные переломы тела и шейки лопатки. В 14 случаях отмечались переломы акромиального и клювовидного отростков, а также других отделов лопатки у детей с множественными переломами верхних и нижних конечностей после дорожных травм. Все больные лечились консервативно, с иммобилизацией на клиновидной подушке, без каких-либо отрицательных последствий.

Наибольшие функциональные запросы предъявляются к ключице, в связи с чем частота ее переломов у детей довольно значительна (Н. П. Карпенко — 12,1 %; И. И. Фети-сенко — 14,0 % и др.). По нашим данным переломы ключицы наблюдались у 11,2 % травматологических больных. Среди амбулаторных больных они встретились в 12,0 % случаев, среди стационарных — в 3,1 %. Любое движение верхней конечности осуществляется не без участия ключиц, и поэтому никак нельзя оправдать пренебрежительного отношения некоторых авторов к необходимости лечения переломов ключицы по существующим правилам травматологии. Так, например, достаточно красноречиво отразил свое отношение к поврежденной детской ключице в своем учебнике А. Н. Великоре-цкий, отметив, что «при самых разнообразных методах лечения и без всякого лечения ключица срастается хорошо и функции ее восстанавливаются».

В отличие от костей предплечья и плеча для ключицы не характерны внутри- и околосуставные переломы. В связи с двоякоизогнутой S-образной ее формой и непрямым механизмом травмы, ключице свойственны диафизарные переломы на уровне вершины основного искривления в средней трети ее или на границе с латеральной третью в области противо-искривления. В нашей практике из 682 стационарных больных переломы медиальной трети ключицы наблюдались у 46 (6,7 %) пациентов, средней трети — у 534 (78,3 %) и латеральной трети у 102 (15,0 %). Смещения отломков являются в большинстве случаев типичными и для переломов ключицы. Анатомическая ее форма, действие прикрепляющихся к ней мышц, а также тяжесть конечности способствуют смещению центрального отломка кверху и кзади, а периферического — книзу и кпереди, с компонентом передней ее ротации.

Этим, в основном, определяется клиническая симптоматология и диагностика. Клинические симптомы дают представление о локализации перелома и степени повреждения окружающих мягких тканей, и в первую очередь сосудистых образований и нервных стволов. Клиническая диагностика не представляет сколько-нибудь значительных трудностей ввиду поверхностного расположения ключицы, позволяющего с помощью методичной локализованной пальпации на фоне имеющейся припухлости обнаружить над областью перелома зону максимальной болезненности, усиливающейся при попытке произвести активные движения соответствующей конечностью. Трудности в распознавании характера повреждения могут возникнуть в случаях травмы вблизи прикрепления ключицы к акромиальному отростку лопатки или в области

рукоятки грудины. Здесь, по нашим данным, могут возникнуть переломы, вывихи и переломовывихи.

По рентгенограмме устанавливается характер плоскости перелома, величина и направление смещения костных отломков, наличие вывиха и переломовывиха.

При переломах ключицы со значительным смещением требуется сопоставление отломков, необходима полноценная фиксация, а -дети в повязках нуждаются во внимании и уходе. Сопоставленные отломки ключицы у детей в достаточной мере удерживаются мягкой 8-образной марлевой повязкой, фиксирующей области надплечий. Она не допускает значительного смещения отломков по длине, а следовательно, исключает и последующее заметное укорочение ключицы. В этом отношении мы различаем четыре категории больных.

У первой категории с незначительным боковым или с угловым смещением без разобщения отломков после восстановления оси ключицы достаточна иммобилизация в течение 2—3 недель с помощью 8-образной марлевой повязки. Повязка при переломах ключицы у детей должна быть мягкой, легкой и надежно удерживающей отломки в течение необходимого срока до образования первичной костной мозоли. Она не должна вызывать сдавление грудной клетки и других неприятных ощущений, что особенно важно для беспокойных пациентов детского возраста. Такие повреждения нами наблюдались у 24,5 % больных.

У второй, наиболее многочисленной, категории больных с полным смещением отломков при наличии поперечной или поперечно-зубчатой плоскости излома показана одномоментная репозиция с полным сопоставлением фрагментов и удержанием их в течение трех недель такой же 8-образной марлевой повязкой. Таких больных было 69,6 %. При хорошем обезболивании и расслаблении мышц надплечья всегда можно достигнуть правильного стояния отломков (рис. 32.). У детей

Рис. 32

Перелом ключицы до и после репозиции

Рис. 32

Перелом ключицы до и после репозиции

дошкольного и младшего школьного возраста репозиция проводится под кратковременным наркозом, у более старших детей можно сопоставить отломки под местным обезболиванием. В положении лежа на спине с валиком или клеенчатой подушкой под область лопатки поврежденной стороны, воздействуя на проксимальный отдел плеча, область плечевого пояса и надплечья подается краниально и кзади по отношению к больному до тех пор, пока произойдет сопоставление отломков. Для полной адаптации отломков хирург дополняет репозицию пальцами другой руки. Чтобы 8-образная марлевая повязка отвечала своему назначению, кожа больного в области остистых отростков VII шейного и верхних грудных позвонков, где располагается ватно-марлевый пелот, над которым перекрещиваются туры бинта, должна быть смазана клеолом, а туры марлевого бинта должны быть между собой прошиты на всем протяжении и спереди скреплены от одного плечевого сустава до другого прошитой марлевой тесьмой. В течение первой недели по мере спадения отека и ослабления повязки последняя должна подтягиваться до устойчивого положения костных фрагментов.

Третью группу, относильно малочисленную (5,6 %), составляют дети преимущественно среднего и старшего школьного возраста, у которых преобладают косые переломы ключицы. Почти всегда у них отломки не удерживаются после одномоментной закрытой репозиции, больных приходится ста-ционировать на две недели. В стационаре проводится лечение манжеточным вытяжением с грузом 2—3 кг за дистальный отдел отведенной до прямого угла конечности. За этот период между сопоставленными отломками образуется первичная костная спайка, позволяющая выписывать детей на амбулаторное долечивание в 8-образной повязке еще на 7—10 дней. У больных данной группы применяют также кольцевидные повязки и специальные компрессионно-дистракционные аппараты для внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Четвертую, самую малочисленную группу составляют больные, которым бывает показано оперативное лечение в связи с наличием свободных сместившихся осколков, травмирующих окружающие ткани и грозящих повреждением кожных покровов и подлежащих крупных кровеносных сосудов и нервных стволов. Операция остеосинтеза бывает показанной при невправимых консервативно переломовывихах, срастающихся и сросшихся переломах с большим захождением отломков, при сопутствующих повреждениях крупных

суставов. Основные фрагменты сопоставляются и фиксируются спицей, вводимой в костно-мозговой канал путем перфорации кортикального слоя вне зоны перелома. Свободные отломки укладываются на свое место и, если требуется, фиксируются круговыми кетгутовыми швами. Операция производится из строго экономного доступа, отломки сопоставляются однозубыми крючками без отслоения надкостницы (рис. 33).

У 15 наблюдаемых нами подростков, большей частью спортсменов, с переломовывихами акромиального и стерналь-ного концов ключицы также требовалось открытое вправление фрагментов с фиксацией их спицей или тонким стержнем. Спицы вводят через прокол кожи в латеральный фрагмент ключицы через акромиальный отросток. В медиальный фрагмент она вводилась через перфорационное отверстие в латеральном фрагменте, при необходимости с внедрением в рукоятку грудины. Иммобилизация конечности у всех оперированных больных проводилась на клиновидной подушке в течение 2—3 недель.

Открытое вправление с остеосинтезом было произведено у 73 больных, что составляет 0,3 %.

При лечении переломов ключицы у детей иногда допускаются ошибки и наблюдаются осложнения: укорочения и деформации ключицы при неустраненных первичных или

Рис. 33

Застарелый перелом ключицы с большим смещением до и после открытого вправления с фиксацией отломков спицей

оставленных вторичных смещениях, замедленная консолидация при неполнрценной, кратковременной или прерываемой иммобилизации, вялые парезы верхней конечности от применения слишком жестких фиксирующих повязок. Могут наблюдаться продолжительные или периодические боли в области угловой деформации или избыточной костной мозоли, стойкое утолщение ключицы и уплотнение костной ткани на месте перенесенного перелома. Ложные суставы и несращения отломков ключицы описаны в виде казуистических наблюдений, в частности, после родовых переломов, сочетающихся с повреждениями плечевого сплетения, а также после осложнившихся нагноением открытых или неудачно оперированных закрытых переломов. Прогноз при этих повреждениях, как правило, благоприятный. Среди наших пациентов существенных анатомических и функциональных последствий не отмечалось.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Повреждения плечевой кости у детей по частоте занимают второе место после переломов костей предплечья (16,9 %).

В детском возрасте преимущественно встречаются переломы дистального эпиметафиза плечевой кости, второе место по частоте занимают переломы проксимального отдела плеча, и реже всего у детей возникают диафизарные переломы. Нами проанализировано 39 356 амбулаторных и 3589 стационарных больных с переломами плечевой кости. Из них у 7117 (16,6 %) переломы локализовались в проксимальном отделе, у 1018 (2,4 %) — в средней трети и у 34810 (81,0 %) — в области дистального эпиметафиза.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Общая характеристика. В проксимальном отделе плечевой кости у детей встречаются: эпифизеолизы, остеоэпи-физеолизы, чрезбугорковые переломы, переломы хирургической шейки и переломы бугорков, как самостоятельные повреждения или сопутствующие вывихам головки плечевой кости. Переломы головки плечевой кости, а также вывихи с переломами хирургической шейки, возникающие у взрослых людей, в детском возрасте большая редкость. Прототипом переломов анатомической шейки, свойственных взрослым, у детей являются эпифизеолизы, встречающиеся в чистом виде также не часто (рис. 34). Преобладающими разновидностями повреждений

Рис. 34

Эпифизеолиз плечевой кости

плечевой кости на этом уровне у детей являются переломы хирургической шейки и остеоэпифизеолизы с выколом большей или меньшей величины фрагмента метафиза. При аддук-ционных, более частых вариантах эпифизеолизов, треугольный фрагмент метафиза выламывается по задней медиальной стороне, а головка отделяется над бугорками на уровне эпифизарного хряща. При абдукционных остеоэпифизеолизах участок метафиза отламывается по переднелатеральной поверхности, а головка отделяется от метафиза с заднемедиаль-ной стороны. Таким образом, область бугорков и межбугорковая борозда при той и другой разновидностях остеоэпи-физеолизов, а также при переломах хирургической шейки у преобладающего большинства больных не разрушаются, что является благоприятным фактором для функции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, в отличие от типичных чрезбугорковых переломов, при которых эта область всегда повреждается.

Характерными особенностями переломов в проксимальном отделе плечевой кости являются типичные угловые смещения. Их направление определяют непрямой механизм травмы и воздействие на отломки довольно крупных прикрепляющихся к ним мышц. Угловые деформации чаще образуются с задне-медиальной стороны, реже — переднелатеральной. Помимо механизма травмы направление смещения отломков зависит от уровня перелома, мест прикрепления мышц, а также характера плоскости перелома. В этом отношении область, не без оснований названная хирургической шейкой, занимает особое место. На коротком участке, находящемся над прикреплением дельтовидной мышцы, берут свое начало многие крупные

мышцы: большая грудная, подлопаточная, широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и другие. Большинство из них, имея основным пунктом начала область бугорков, располагается по всей окружности наддельтовидной области плечевой кости. Этим и определяется большое разнообразие и сложность различных сочетаний угловых, боковых и ротационных смещений костных отломков при переломах на этом уровне, трудности их устранения и неустойчивость фрагментов после репозиции.

Среди наших пациентов с повреждениями проксимального отдела плечевой кости остеоэпифизеолизы наблюдались у 38,5 %, переломы хирургической шейки — у 45,6 %, чрез-бугорковые переломы — в 10,7 % случаев, эпифизеолизы — 4,7 % и переломы бугорков — у 0,5 % случаев.

Клиническая симптоматология и диагностика определяются, главным образом, тяжестью травмы, разновидностью повреждения и величиной смещения отломков, от которых зависят размеры припухлости, интенсивность болевых ощущений и степень нарушения функции конечности. Значительное ограничение пассивных движений и невозможность активных движений в плечевом суставе, наряду с данными рентгенографии, являются решающими в постановке диагноза. Существенным в технике рентгенологического исследования, помимо обычной переднезадней проекции, является рентгенография в аксиальной проекции с захватом области акромиального и клювовидного отростков лопатки. Это необходимо для полного представления о характере перелома и определения направления боковых и угловых смещений. Для производства аксиальной рентгенографии необходимо больного уложить. Касету расположить в области надплечья, а рентгеновские лучи направить со стороны подмышечной впадины. Если даже из-за технических трудностей не удается захватить область клювовидного отростка, на такой рентгенограмме всегда бывает заметна тень акромиального отростка, перекрывающая в этой проекции верхнезадний контур головки плечевой кости.

В расшифровке данных рентгенографии также придается важное значение уточнению рельефа плоскостей излома обоих отломков, их взаиморасположению с учетом возможного ротационного компонента смещения, подлежащего устранению во всех случаях и в первую очередь. Важно определить, заходит ли перелом на область большого и малого бугорков, так как деформация межбугорковой борозды может отрица

тельно сказаться на функции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 35).

Следует помнить, что у детей до 10—12-летнего возраста у основания клювовидного отростка в аксиальной проекции рентгенологически четко прослеживается просветление — зона роста, которая иногда ошибочно трактуется как признак перелома. Рентгенологической закономерностью также являются множественные мелкие тени в области верхушки акро-миального отростка, часто формирующегося из нескольких ядер окостенения, что также может наводить на ложную мысль о наличии повреждения.

Лечение. Клинико-рентгенологические данные определяют выбор метода репозиции отломков, а также сроки и виды иммобилизации конечности. В зависимости от тяжести травм, характера повреждения, разновидности и степени смещения отломков всех пациентов с повреждениями проксимального отдела плечевой кости можно разделить на три клинические группы.

К первой группе относят больных с переломом плечевой кости без существенного смещения костных отломков.

Во вторую группу выделяют больных средней тяжести со значительным смещением костных отломков, подлежащих устранению.

Третью группу составляют пострадавшие после тяжелой травмы, у которых наряду с резко смещенными переломами плечевой кости с полным разобщением отломков и обширным кровоизлиянием могут наблюдаться другие сопутствующие повреждения. К этой группе также относятся больные с несвежими и застарелыми невправленными или осложненными переломами. Все они подлежат госпитализации.

При переломах без смещения или с незначительным смещением костных отломков осуществляется иммобилизация коне-

Рис. 35

Чрезбугорковый перелом плечевой кости

Рис. 35

Чрезбугорковый перелом плечевой кости

чности в положении сгибания до угла 25—30° и отведения плеча до угла 50—60° (среднефизиологическое положение конечности). У детей дошкольного возраста среднефизиологи-ческое положение создается укладыванием конечности на клиновидной подушке на срок до 2—3 недель. Такое средство иммобилизации 'для детей вполне соответствует своему назначению, оно легкое, удобное, его просто изготовить в любых условиях.

У детей старшего возраста и подростков отведенное положение конечности на клиновидной подушке дополнительно укрепляется задней гипсовой шиной от лопатки здоровой стороны до основания пальцев поврежденной конечности на срок от 3 до 4 недель.

У больных второй клинической группы при наличии смещения костных отломков руководствуются характером плоскости перелома, в зависимости от которого избирают метод репозиции, тщательно взвешивая показания к нему. При поперечной и поперечно-зубчатой плоскостях перелома показана одномоментная закрытая ручная репозиция фрагментов с использованием приема углового перегиба на уровне перелома. Путем постепенной дозированной тракции с увеличением имеющегося или искусственным созданием компонента углового смещения устраняются ротационные, боковые и продольные смещения. Завершается репозиция восстановлением оси сегмента и контрольной рентгенографией. При достижении полного сопоставления отломков осуществляется иммобилизация на клиновидной подушке в сочетании с гипсовой шиной. При абдукционных переломах-после удачной репозиции плечо отводится до угла 40—50°, после устранения ад-дукционных смещений на время иммобилизации конечность отводится до угла 60—70°. После одновременного устранения сопутствующих смещений под углом, открытым кзади, во время наложения гипсовой шины конечности, помимо отведения, придается положение полной передней девиации до угла 90°.

При неудавшемся или неполном сопоставлении отломков после внимательного изучения данных контрольной рентгенографии репозиция повторяется. Однако многократные попытки довправления фрагментов в амбулаторных условиях противопоказаны, таких больных следует госпитализировать. Среди наших пациентов больные второй клинической группы составляли 36,7 %.

У больных третьей клинической группы с полным разобщением отломков, где преобладает скошенная плоскость пере

лома, у которых упущено время для успешной одномоментной закрытой репозиции, а также в случаях стойко выраженной интерпозиции мышц показано лечение методом постоянного скелетного вытяжения с введением спицы или скобы в надмыщелковую область плеча. Первоначальный груз должен уравновешивать вес конечности ребенка. Начиная обычно с 3—4 кг, груз постепенно наращивается 2—3 раза в день по 250—500 гр. При 5—6 кг в среднем в течение 2—3 дней устраняется захождение отломков по длине и начинается их сопоставление, о чем принято судить, пользуясь такими клиническими приемами, как внешний осмотр конечности, пальпация области перелома и сравнительное измерение длины здорового и поврежденного сегментов. Если возникает сомнение в устранении смещения отломков, назначается контрольная рентгенография в двух проекциях с помощью передвижного рентгенаппарата. Для устранения оставшихся компонентов смещения применяются боковые петли. Боковые петли нагружаются одинаковыми грузами обычно не более 1,5—2 кг.

Полное вправление обычно удается в течение первых 2— 3 дней. При большой давности травмы (до 2—3 недель) грузы увеличивают до 6—7 кг, увеличивается и продолжительность периода сопоставления отломков. Помехой для вправления может оказаться интерпозиция мышц, требующая изменения положения конечности и направления действия боковых петель, улучшающих взаиморасположение и адаптацию костных отломков.

Если этого бывает недостаточно или вправлению мешают мелкие костные отломки от бугорков, препятствующие сопоставлению основных фрагментов, под кратковременным общим или местным обезболиванием в зависимости от возраста ребенка производится ручное довправление, сохраняя систему вытяжения. Следует заметить, что повседневное внимательное наблюдение за положением больного и правильностью функционирования системы вытяжения во всех случаях обеспечивает успех лечения. Сроки вытяжения в среднем составляют 18—21 день.

Контрольная рентгенография производится дважды: на предмет уточнения полного сопоставления отломков и перед снятием вытяжения. После извлечения спицы конечность укладывается на клиновидную подушку и больной выписывается для продолжения физиофункционального лечения в амбулаторных условиях.

Показания к оперативному вмешательству обычно возникают редко. Нами был оперирован всего лишь один больной

8 лет с переломом хирургической шейки, с большим смещением остроконечных костных отломков, поступивший на 10-й день после травмы с явлениями стойкого глубокого пареза всех трех основных нервов верхней конечности. Из передне-медиального доступа были сопоставлены костные отломки. Ревизия главного сосудисто-нервного пучка не выявила заметных анатомических нарушений. Костные фрагменты были фиксированы спицей. Введенная с латеральной стороны спица служила препятствием для повторного соскальзывания дистального отломка в медиальном направлении. Периферический конец спицы был оставлен поверх кожи, после ушивания операционной раны закрыт марлевыми салфетками. Конечность была фиксирована глубокой тыльной гипсовой шиной, наложенной в среднефизиологическом положении конечности от лопатки здоровой стороны до кончиков пальцев с согнутым под прямым углом локтевым суставом, в положении супинации предплечья и кисти. После операции был проведен курс комплексной, в том числе лекарственной, терапии (дибазол, прозерин, витамины В, и В6, глютаминовая кислота) и продольная гальванизация в течение 4 недель. К концу второй недели появились активные движения кончиков пальцев, через три недели спица была удалена, рана зажила первичным натяжением. На рентгенограмме определялась костная мозоль. Гипсовая шина была превращена в съемную и продолжен физиофункциональный период лечения. К концу третьего месяца после операции функция конечности полностью восстановилась.

Лечение детей с переломами бугорков плечевой кости проводилось на высокой клиновидной подушке с полным отведением конечности в течение 2—3 недель, с последующей физиофункциональной терапией. Оперативное вмешательство ни в одном случае не понадобилось.

Постоянно практикуемые нами повторные осмотры всех пациентов после выписки до полного их выздоровления не обнаружили каких-либо осложнений, что дает нам основание считать прогноз при повреждениях проксимального отдела плечевой кости у детей вполне благоприятным.

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Переломы диафизарного отдела плечевой кости у детей не относятся к частым повреждениям. Они возникают в детском возрасте при определенном механизме травмы. В нашей практике наблюдалось 1018 пациентов с диафизарными перело

мами плечевой кости, что составляет 2,4 % по отношению ко всем повреждениям плечевой кости у детей. Эти переломы у детей имеют все те же характерные особенности, что и у взрослых. Плоскость излома чаще поперечная или поперечно-зубчатая, реже — косая и винтообразная. Этим переломам свойственны смещения по ширине и длине наряду с компонентами осевой и ротационной деформации, в зависимости от уровня перелома.

При наддельтовидных переломах в верхней трети центральный фрагмент приводится, дистальный — смещается кверху, кзади и кнутри. При поддельтовидных переломах этой локализации центральный отломок отводится, дистальный смещается кверху и в медиальном направлении. При переломах в среднем отделе разобщенные фрагменты, как правило, становятся под углом, открытым в медиальную сторону, в отличие от переломов в дистальном отделе диафиза, где наряду с приводящим компонентом деформации и наличием передне- ' заднего и продольного смещения, в связи с действием трехглавой мышцы плеча и тяжестью конечности преобладает смещение костных отломков под углом, открытым кзади.

Как и у взрослых, в определенном проценте случаев этим переломам у детей могут сопутствовать нарушения функции лучевого нерва, на что должно обращать внимание во время клинического обследования ребенка.

Клиническая симптоматология при диафизарных переломах плечевой кости всегда бывает яркой, и затруднений в диагностике не возникает. Проявляются все классические признаки перелома: острые боли, припухлость, деформация области плеча на уровне перелома и резкое нарушение функции конечности, ни активные, ни пассивные движения становятся невозможными. Рентгенография в двух проекциях дает полное представление о характере плоскости перелома, видах, степени и направлении смещения отломков.

Лечебная тактика при диафизарных переломах плечевой кости у детей своеобразна и отличается определенной сложностью. Переломы диафизарной части плечевой кости без смещения отломков или с умеренным угловым смещением встречаются сравнительно редко. Этим детям бывает достаточно только иммобилизации конечности, без репозиции отломков или с предварительным легким выравниванием оси плеча. Лечебный процесс у них заключается в содержании конечности в течение 3—4 недель в отведенном среднефизио-логическом положении на клиновидной подушке с дополни

тельной глубокой задней гипсовой шиной. В последние годы хорошо себя зарекомендовала фиксация плеча съемным орте-зом из поливика или хорошо отмоделированной циркулярной гипсовой повязкой на протяжении плеча. В последнем случае клинподушка не нужна, предплечье удерживается косынкой под нужным углом. Обычно это бывают дети дошкольного и младшего школьного возраста. Основная задача сводится к сохранению правильной оси конечности до образования первичной костной спайки. Такие больные лечатся амбулаторно.

В более старшем возрасте диафизарные переломы плечевой кости бывают чаще, для них характерно полное разобщение отломков и значительное их смещение, требующее репозиции и надежной фиксации. Закрытое сопоставление костных отломков в таких случаях, как известно, не составляет значительных трудностей, основные затруднения бывают связаны с осуществлением стабильного удержания вправленных отломков на период сращения.

У больных с поперечными и поперечно-зубчатыми переломами производится одномоментная закрытая репозиция с применением приема легкого осторожного углового перегиба • плеча на уровне перелома и соблюдением общепринятой последовательности устранения смещения отломков. Первоначально устраняется ротационный компонент, затем — смещения по длине и ширине и в последнюю очередь устраняется осевая деформация. Восстановленную ось плеча хирург удерживает в отведенном положении конечности в течение всего периода наложения глубокой тыльно-гипсовой шины и клиновидной подушки или циркулярной повязки на плечо. Детям дошкольного и младшего школьного возраста такой иммобилизации в течение 3—4 недель бывает вполне достаточно, У старших детей срок фиксации плеча продлевается до 5— 6 недель. После прекращения иммобилизации начинается фи-зиофункциональный период лечения. Функция конечности восстанавливается в течение 2—2,5 месяца после травмы. Одномоментная закрытая репозиция была нами применена у 17,5 % больных.

При косой и винтообразной плоскостях перелома со смещением отломков, а также беспокойных детей целесообразно госпитализировать для лечения с помощью постоянного скелетного вытяжения, решающего в течение 3—4 недель обе задачи — и репозицию, и фиксацию4. Система скелетного вытяжения не отличается от таковой при переломах проксимального отдела плечевой кости. Спица вводится в надмыщелковой

области плеча, только грузы по оси плеча и на боковых петлях применяются на 1—2 кг меньше. Детям от 5 до 10 лет бывает достаточно груза около 2—3 кг, в более старшем возрасте — до 4 кг. При любой локализации перелома плечевой кости необходимо следить, чтобы ребенок во время вытяжения периодически менял положение в постели на спине и на боку во избежание нарушения трофики кожи в области большого вертела. Очень важно на 2—3-й день лечения после подтвержденного рентгенологически сопоставления отломков предельно уменьшить груз до величины, уравновешивающей вес конечности ребенка. В противном случае может легко возникнуть диастаз между отломками. В первые 1—2 недели требуется исключительно внимательное наблюдение за поведением детей на вытяжении, ибо любая смена положения ребенка в постели может изменить направление действия боковых петель и нарушить правильную ось плеча.

Метод скелетного вытяжения при диафизарных переломах плечевой кости у детей легко реализуется и дает безукоризненный результат, он находит широкое применение как у детей с косыми и винтообразными переломами, так и с поперечными. Даже у детей старшего возраста для сращения перелома требуется 3—4 недели. Неудовлетворительные исходы при использовании этого метода не наблюдались. Неврологические нарушения со стороны лучевого нерва большей частью исчезают после сопоставления отломков.

Показания к оперативному вмешательству возникают только при стойких неврологических нарушениях. Невролиз был предпринят нами лишь у пяти детей спустя месяц после травмы, когда наступило сращение костных отломков, а комплексная терапия не привела к восстановлению функции нервного ствола.

Техника невролиза лучевого нерва. Зад-нелатеральным доступом на уровне перелома обнажается втянутый в рубцы и даже костную мозоль лучевой нерв. Производится препаровка нервного ствола, он выделяется и укладывается в подготовленное из окружающих мышц ложе, рана послойно зашивается. Мы ни разу не видели показаний к нейро-рафии. Во всех случаях в течение 2—3 месяцев наступало восстановление функции нерва. Эти больные на протяжении всего периода лечения пользовались съемными профилактическими гипсовыми или полимерными шинами в положении супинации согнутого под прямым углом предплечья, отведения большого пальца и легкой тыльной флексии кисти. Других показаний для хирургических вмешательств при закрытых диафизар-ных переломах плечевой кости обычно не возникает.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Общая характеристика, частота, локализация. Повреждения дистального отдела плечевой кости у детей наиболее часты. Среди повреждений верхней конечности они составляют 16,2 %.

Дистальный отдел плечевой кости с его сложной конфигурацией и рельефом суставной поверхности является сложным. Анатомо-физиологические, биомеханические и функциональные особенности этой области определяют не только большое число переломов, но и значительное их разнообразие. Кроме переломов здесь типичны эпифизеолизы, апофизиолизы и ос-теоэпифизеолизы. Все повреждения такого рода можно разделить на внутрисуставные и внесуставные. Здесь встречаются надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы, эпифизарные и эпиметафизарные переломы головки и блока, отрывные повреждения медиального и латерального надмыщелков, носящие характер, апофизеолизов, а также наиболее сложные фигурные оскольчатые Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы. Среди больных с повреждениями дистального отдела плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы наблюдались у 68,1 % детей, эпифизарные и эпиметафизар-ные переломы — у 9,0 % и отрывные переломы надмыщелков — у 22,9 %. Преобладающее их большинство относится к внутрисуставным повреждениям, за исключением надмыщел-ковых переломов и части изолированных переломов надмы-щелков, если они не сопровождаются нарушением целости капсулы сустава.

Чрезмыщелковые переломы встречаются значительно чаще надмыщелковых, эпиметафизарные переломы головочки превалируют над переломами в области блока, отрывы медиального надмыщелка наблюдаются несравненно чаще, чем латерального. К редким, но наиболее сложным в лечебно-тактическом и прогностическом отношениях повреждениям относятся Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы. Эпифи-зарные переломы головочки плечевой кости и блока, где зона располагается в пределах суставного хряща, а также чистые эпифизеолизы, в том числе родовые, встречаются довольно редко, к тому же представляют серьезные диагностические трудности.

Каждой локализации перелома свойственен определенный механизм травмы, характерный для того или иного возраста, а отсюда вытекают и некоторые типичные возрастные закономерности возникновения повреждений. Чрезмыщелко-

вые и надмыщелковые переломы чаще возникают у детей младшего и среднего школьного возраста, эпиметафизарные переломы и остеоэпифизеолизы головочки плеча свойственны детям младшего школьного и старшего дошкольного возраста. Отрывы надмыщелков, эпиметафизарные переломы блока, оскольчатые чрезмыщелковые переломы и эпифизарные повреждения возникают в основном у детей среднего школьного возраста. В дальнейшем частота всех этих повреждений значительно снижается, и у подростков встречаются, главным образом, отрывы медиального надмыщелка, сопутствующие вывихам костей предплечья.

Для дистального отдела плечевой кости весьма характерен типичный механизм возникновения большинства повреждений. При наиболее частом механизме травмы у детей — падении с упором на вытянутую руку — сила падающего ребенка и встречная сила противоудара сталкиваются обычно на уровне локтевого сустава. Наиболее уязвимым уровнем, то есть наименее прочным местом, оказывается уплощенная в передне-заднем направлении надмыщелковая область плечевой кости, где и возникают над- и чрезмыщелковые переломы.

В случаях превалирования биомеханических сил перегрузки во фронтальной плоскости на фоне свойственного детскому возрасту вальгусного отклонения предплечья по отношению к плечу, при падении угол этого отклонения естественно увеличивается, вызывая по медиальному краю локтевого сустава растяжение и перерастяжение тканей, а по латеральному — явления чрезмерного сжатия. В зависимости от преобладания тех или иных биомеханических усилий в одних случаях наступает отрыв медиального надмыщелка, в других — возникают переломы головочки плечевой кости или шейки лучевой кости на границе с головкой, а иногда — одновременные переломы того и другого анатомических образований. Большое разнообразие механизма травмы, направление силы падения и встречной силы противоудара, множество возможных мест столкновения этих сил с учетом возрастных анатомо-физио-логических особенностей скелета у детей и определяют такое значительное многообразие повреждений дистального отдела плечевой кости.

Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы

Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости столь часты и характерны для детского возраста, что А. А. Талышин-ский и 3. Г. Джабиев (1959), по аналогии с переломами лучевой кости в типичном месте у взрослых людей, назвали их «переломами плеча в типичном месте». Большую частоту этих

повреждений в определенном возрасте детей можно объяснить особым свойством богатой сосудами растущей кости, которая в эти годы уже утратила упругость хряща, но еще не приобрела прочности зрелой костной ткани. Способствуют возникновению переломов в этой области истончение в переднезаднем направлении изогнутого под углом, открытым кпереди, дис-тального конца плечевой кости.

Соотношение чрезмыщелковых переломов к надмыщелко-вым 15:1. Чрезмыщелковые переломы, как правило, являются внутрисуставными и имеют в связи с этим более серьезный прогноз по сравнению с надмыщелковыми внесуставными переломами.

Еще классификация Кохера (1896) разделяла чрезмы-щелковые переломы на две основные группы: экстензионные и флексионные. Это деление прочно укоренилось в литературе и травматологической практике до настоящего времени. Для экстензионных переломов характерно смещение периферического отломка кзади, для флексионных — кпереди. Экстен-зионные переломы чаще происходят во время падения на разогнутую руку и встречаются в 15—20 раз чаще (93 % по нашим данным) по сравнению с флексионными (7 %), возникающими обычно при падении ребенка на область согнутого локтевого сустава.

У 83 % больных переломы сопровождались смещением отломков, требующим репозиции (типичные переднезадние, смещения, ротационные угловые, реже — боковые и по длине).

Смещения периферического фрагмента вокруг продольной оси плечевой кости имеют очень важное практическое значение. Дистальный метаэпифиз плечевой кости в поперечном размере расширен, а в переднезаднем резко уплощен и извилист. Нетрудно себе представить, что уже при небольшой взаимной ротации отломков возникает существенное несовпадение плоскостей излома, создающее весьма неустойчивое положение костных фрагментов. Под воздействием травм и возникающего при смещении отломков нарушения равновесия мышц ось конечности ниже перелома легко отклоняется в ту или иную сторону. В связи с тем, что-наиболее частым экстензионным переломам сопутствует внутренняя ротация дистального отломка, рефлекторная деятельность мышц и прежде всего медиальных порций трехглавой, двуглавой и плечевой способствует появлению вторичных смещений, развитию неблагоприятной варус-ной деформации конечности. И не случайно во многих работах приводятся значительные цифры этих необратимых деформаций — 26—30 %.

Причиной развития боковых деформаций могут быть и оставшиеся смещения дистального отломка в медиальную или латеральную сторону. Общепризнанным является мнение о наиболее неблагоприятных анатомических и функциональных последствиях этих деформаций. Они не склонны к самопроизвольному исправлению и подлежат своевременному предупреждению на ранних этапах лечения.

При этих переломах между смещенными фрагментами могут ущемляться, помимо окружающих мышц, крупные сосуды и нервы. С медиальной стороны при экстензионных переломах, сопровождающихся в большинстве случаев внутренней ротацией периферического отломка, всегда внедряется между отломками определенная часть плечевой мышцы. Небольшая порция ущемленных тканей обычно не оказывает существенного препятствия для репозиции и сращения отломков. Значительная же порция ущемленной мышцы создает определяемые клинически и рентгенологически ощутимые помехи для закрытого сопоставления отломков. Если вместе с мышцей в щель между острыми краями отломков попадает основной сосудисто-нервный пучок, развивается наиболее грозное осложнение — острый ишемический синдром.

Клиническая и рентгенологическая симптоматология и диагностика. Основными клиническими симптомами над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей являются резко выраженная обширная припухлость, вызванная распространенным внутри- и околосуставным кровоизлиянием, участки синюшности кожи и подкожной клетчатки от травматизации их острыми краями костных отломков, резкое нарушение конфигурации области локтевого сустава и невозможность активных движений из-за боли и разобщения отломков. Пассивные движения в локтевом суставе обычно сохраняются в отличие от других внутрисуставных переломов, для которых бывает характерно резко болезненное ограничение как активных, так и пассивных движений. Обязательными атрибутами завершения клинического обследования являются сравнительная проверка пульсации лучевой артерии в обеих сторон и наличие возможных нарушений иннервации кисти и пальцев.

Подтверждают правильный диагноз нарушение линии Маркса и сохранение равнобедренности треугольника Гютера, а также данные рентгенографии, дающие представление о локализации перелома, характере плоскости излома, разновидности и направлении смещения костных фрагментов. Если плоскость перелома полностью или частично прослеживается

на уровне надмыщелков в проекции локтевой, лучевой или венечной ямок, такой перелом считается чрезмыщелковым. Над-мыщелковые переломы располагаются выше эпикондилярной линии (Н. П. Новаченко, 1965).

Очень важно подтвердить или исключить по рентгенограммам ротационный компонент смещения и определить его направление. Многолетними наблюдениями установлена такая закономерность: экстензионным (разгибательным) переломам сопутствует внутренняя ротация дистального фрагмента и ее показателем является выступающий в боковой проекции кпереди острый медиальный край центрального отломка. Сги-бательный (флексионный) перелом, как правило, сопровождается наружной ротацией дистального фрагмента, и ее рентгенологическим признаком является выступающий в той же боковой проекции острый медиальный край центрального отломка кзади. Могут встретиться исключения и спорные случаи, тогда решающее слово будет за клиническими данными (рис. 36).

При выборе метода лечения чрезмыщелковых и над-мыщелковых переломов необходимо с самого начала ставить показания к одному определенному методу первичной репозиции у данного больного, стремясь не допускать перехода от одного вида лечения к другому у одного и того же ребенка. Больных с этими переломами ориентировочно делят на три группы.

К первой группе относятся больные без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующим репозиции. Лечение в таких случаях проводится иммобилизацией конечности тыльной шиной и подвешиванием согнутой ручки ребенка по Блаунту на срок 2—3 недели. У детей со скошенным характером перелома, но без смещения отломков к концу первой недели необходима контрольная рентгенография хотя бы

Рис. 36

Схема наружного ротационного смещения дистального отломка при сгиба-тельном (а) и внутреннего (б) — при раз гиб а тельном чрезмыщелковых переломах плечевой кости

Рис. 36

а

б

в одной боковой проекции на предмет возможного после спадения отека вторичного смещения отломков. Если такое случается — эти больные госпитализируются и лечатся методом постоянного скелетного вытяжения. При удовлетворительном стоянии отломков после указанного срока иммобилизации шина превращается в съемную и начинается физиофункциональ-ный период лечения. Среди наших пациентов репозиция не требовалась у 17,0 % больных по отношению ко всем детям с нади чрезмыщелковыми переломами.

Ко второй группе относятся больные со значительным смещением отломков с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома. Методом выбора у них является одномоментное закрытое ручное вправление с последующей иммобилизацией конечности глубокой, хорошо отмоделированной гипсовой шиной. При сопоставлении отломков у этой категории больных важное значение имеет соблюдение определенной последовательности в устранении того или иного вида смещения фрагментов. В зависимости от их сочетания избирается для каждого больного план репозиции. Однако во всех случаях является обязательным первоначальное устранение ротационного смещения, затем устраняются боковые и продольные смещения и в последнюю очередь ликвидируются переднезадние и угловые смещения. Особое внимание следует уделять полному устранению ротационного компонента смещения. Без предварительного устранения внутренней или наружной ротации дистального фрагмента не могут быть ликвидированы другие виды смещения отломков. При оставленной ротации, отмечает Н. Г. Дамье, конец проксимального отломка плечевой кости своим поперечным размером устанавливается в передне-заднем направлении, образуя остроконечный выступ в сторону локтевого сгиба, травмирующий окружающие мягкие ткани, в том числе сосуды и нервы. К тому же при сращении отломков в таком порочном положении создается стойкое препятствие полному сгибанию в локтевом суставе.

Репозицию костных отломков при экстензионных переломах производят под наркозом на перевязочном столе в лежачем положении ребенка. Пациент должен быть доступен со всех сторон. Хирург и помощник находятся с разных сторон от больного напротив друг друга. Хирург, располагаясь со стороны поврежденной конечности, удерживает ее одноименной рукой за область кисти, другую свою руку кладет на переднюю поверхность плеча над проксимальным фрагментом. Легким потягиванием за кисть согнутой под прямым углом конечности устраняется захождение отломков по длине с одновременной

ликвидацией ротационного смещения. Затем плечу придается вертикальное положение, а предплечье и кисть ребенка хирург передает помощнику, стоящему с противоположной стороны стола. Помощник одной рукой удерживает конечность за кисть, а другой, расположенной по волярной поверхности проксимального отдела предплечья, создает тягу по оси плеча. Хирург, оставаясь на стороне поврежденной конечности, охватывает обеими руками область перелома, смыкая пальцы в области локтевого сгиба. При этом устраняются боковые смещения, отломки удерживаются в таком положении, предупреждая повторную их дислокацию.

Большими пальцами хирург надавливает на дистальный отдел плеча, устраняя смещение кзади периферического отломка. В этот момент обычно устраняется переднезадний и угловой компоненты смещения.

После контрольной рентгенографии конечность фиксируют глубокой гипсовой шиной от плечевого пояса до основания пальцев под углом сгибания 70—75°, если этому не препятствует отечность в области локтевого сустава. Обращается специальное внимание на то, чтобы предплечье и кисть не были супинированы, так как при оставшемся ротационном смещении супинация может способствовать развитию варусной деформации.

При таком методичном сопоставлении и соблюдении последовательности устранения определенных компонентов смещения отломков вторичные смещения не возникают и повторные репозиции, как правило, не требуются. Для убеждения в правильности сопоставления фрагментов достаточно бывает клинического и рентгенологического контроля в боковой и перед-незадней проекции при согнутом локтевом суставе.

При флексионных переломах техника одномоментной репозиции отломков несколько иная. Поврежденная конечность находится в разогнутом до угла 15—20° положении. В отличие от разгибательных переломов, при которых требуется значительное непосредственное воздействие на костные отломки. при сгибательных переломах приходится проявлять сдержанное обращение с областью перелома. Находясь на стороне повреждения у надплечья больного, хирург всеми пальцами обеих кистей охватывает область перелома. При этом большие пальцы находятся в области локтевого сгиба, где самым безопасным местом является проекция сухожилия двуглавой мышцы плеча. Остальные пальцы располагаются по боковым поверхностям локтевого сустава и смыкаются над верхушкой локтевого отростка. Хирург одномоментно осуществляет

и репозицию, и противотягу, а помощник двумя руками удерживает предплечье и кисть пациента, потягивая предплечье по длине.

В зависимости от степени смещения отломков действия хирурга и помощника следующие. Если фрагменты полностью не разобщены, а имеется только избыточное отклонение ди-стального отломка кпереди и наружная ротация, хирург всеми пальцами обеих рук крайне осторожно, чтобы не превратить сгибательный перелом в разгибательный, что сделать очень легко, устраняет вначале компонент наружной ротации. Затем, удерживая с боков и сзади дистальный фрагмент, большими пальцами слегка надавливает на него спереди назад, устраняя этим избыточное отклонение отломка кпереди. Помощник слегка потягивает, удерживает предплечье под углом 20—30°, и в таком положении накладывается глубокая задняя гипсовая шина от плечевого пояса до уровня головок пястных костей. Результаты репозиции контролируются рентгенографией в двух проекциях.

При значительном смещении отломков с полным их разобщением и элементами продольного и бокового захождения расположение рук хирурга то же самое. Первоначально устраняются ротационное и боковое смещения, придавая предплечью положение полной пронации. Затем помощник сгибает предплечье до угла меньше прямого и в таком положении, надавливая ладонью своей руки в проксимальном отделе предплечья спереди назад, осуществляет тракцию по длине плеча, образуя при этом соотношение отломков под углом, открытым кпереди. Хирург в это время сдвигает своими большими пальцами отклоненный кпереди дистальный фрагмент до уровня плоскости излома проксимального фрагмента. При ощущении сдвига кзади дистального отломка хирург просит помощника постепенно разгибать предплечье до угла 35—40°. В таком положении конечность фиксируется глубокой гипсовой шиной. Предплечье и кисть должны находиться в среднем между супинацией и пронацией положении.

Таким образом, при экстензионных переломах для реализации приема углового перегиба репозиция отломков производится в положении умеренного разгибания предплечья и завершается сгибанием его, а при флексионных переломах репозиция фрагментов производится в положении сгибания предплечья, а завершается разгибанием его до угла 15—20° и иммобилизацией. Если контрольная рентгенография подтверждает правильное стояние отломков, сроки иммобилизации конечности в разогнутом положении составляют от двух до трех недель в зависимости от степени смещения фрагментов, свое

временности репозиции и возраста ребенка. При неполном сопоставлении отломков показана их окончательная адаптация приемами дополнительной репозиции. В случаях, если ручными приемами отломки не сопоставляются, больные госпитализируются для лечения в стационарных условиях.

Одномоментное ручное вправление костных отломков нами применено у 26 % больных по отношению ко всем детям с переломами этой локализации. Больные первой и второй групп, при отсутствии сопутствующих более тяжелых повреждений или каких-либо осложнений, лечатся в амбулаторных условиях.

Третью клиническую группу составляют больные со значительным смещением отломков и выраженной скошенностью плоскости излома, обширным внутри- и околосуставными кровоизлияниями или после многократных безуспешных ручных репозиций, с переломами, осложенными неврологическими нарушениями и значительной интерпозицией мышц, с осколь-чатыми Т- и У-образными переломами 1 —2-недельной и большей давности. Эти больные подлежат стационарному лечению, преимущественно постоянным скелетным вытяжением. Небольшими, но постоянно действующими грузами постепенно и безболезненно устраняются все виды смещения отломков. Обеспечивается возможность последовательного проведения в ранние сроки активных движений в локтевом суставе, предупреждаются контрактуры и атрофия тканей конечности, а также вторичные смещения отломков.

При переломах с преобладающей скошенностью плоскости излома удержать вправленные отломки и предупредить вторичное их смещение с помощью гипсовой шины не представляется возможным. При обширных кровоизлияниях одномоментная ручная репозиция нежелательна и, как правило, бывает безуспешной, при неврологических нарушениях и значительной интерпозиции тканей энергичное ручное вправление небезопасно. В случаях продольных и оскольчатых Т- и У-об-разных чрезмыщелковых переломов даже идеально сопоставленные отломки гипсовой шиной не удерживаются. При отсутствии мелких осколков между основными фрагментами они успешно лечатся без операции с помощью системы постоянного скелетного вытяжения.

Вытяжение осуществляется с помощью скобы Маркса-Павловича или спицы Киршнера, которые вводятся в области основания локтевого отростка (рис. 37 а, б). Первичный груз в 2—2,5 кг постепенно доводится в среднем до 3—5 кг. В зависимости от наличия внутренней или наружной ротации ди-стального отломка конечности с самого начала придается соот-

б

Рис. 37

Схема системы скелетного вытяжения при разгибателъном (а) и сгибательном (б) чрезмыщелковых переломах плечевой кости

б

Рис. 37

Схема системы скелетного вытяжения при разгибателъном (а) и сгибательном (б) чрезмыщелковых переломах плечевой кости

ветствующее вправляющее положение. При экстензионных переломах со свойственной им внутренней ротацией дистального фрагмента плечо поврежденной конечности устанавливают вертикально. Предплечье, согнутое под прямым углом, занимает над больным не поперечное, а косое положение под углом около 30° по отношению к продольной оси туловища, кистью обращенное к головному концу кровати, что уравновешивает действие ротирующих мышц. Дополнительная вправляющая боковая фланелевая петля накладывается на дисталь-ный отдел плеча и с грузом до 1,5—2 кг действует на проксимальный отломок спереди назад. Противотягой служит клеевое

вытяжение, действующее с таким же грузом по оси предплечья. Предплечье и кисть должны находиться в положении среднем между супинацией и пронацией (рис. 38).

При флексионных переломах с присущей им наружной ротацией периферического отломка при осуществлении скелетного вытяжения больной также находится на спине, но плечо в этих случаях отводится и помещается на клиновидную невысокую подушку. Предплечье в положении разгибания до угла 20—30° пронируется с целью выведения дистального отломка плечевой кости из положения наружной ротации. Основной груз со скобы или спицы также направляется по оси плеча или отклоняется несколько кзади, дополнительная вправляющая фланелевая петля с грузом до 1,5—2 кг, наложенная на плечо в нижней трети, в этих случаях действует сзади наперед (рис. 39 а, б).

Противотягой для основного груза при экстензионных переломах служит вес самого пациента, противотяга при флек-сионных переломах осуществляется с помощью широкой фланелевой петли, наложенной на туловище больного с грузом, устанавливаемым индивидуально для каждого ребенка. Тяга направляется через два блочка в противоположную сторону по отношению к поврежденной конечности. После устранения смещения отломков по длине предплечья придается положение сгибания до угла 100—110°.

При том или другом варианте системы вытяжения грузы наращиваются медленно, постепенно, а дополнительные боковые вправляющие петли, если они требуются, накладываются только после устранения смещения по длине. Контрольная рентгенография производится при наличии клинических признаков сопоставления отломков обычно на 2—3-й день после

Рис. 38

Разгибательный чрезмыщелковый перелом плечевой кос-ги до и после репозиции скелетным вытяжением (а, б)

Рис. 38

Разгибательный чрезмыщелковый перелом плечевой кос-ги до и после репозиции скелетным вытяжением (а, б)

а

б

Рис. 39

Сгибательный чрез-мыщелковый перелом плечевой кости до и после репозиции склетным вытяжением (а, б)

начала вытяжения. По достижении правильного стояния отломков во избежание их перерастяжения грузы также постепенно уменьшаются до величины, уравновешивающей вес конечности.

В зависимости от возраста детей, давности травмы, степени смещения отломков и своевременности их сопоставления сроки скелетного вытяжения бывают в среднем 14—18 дней. В последующем его можно заменить клеевым еще на 5—7 дней или на это же время наложить съемную гипсовую шину и выписать ребенка для продолжения физиофункциональной терапии в амбулаторных условиях.

Метод постоянного скелетного вытяжения был применен нами у 57,0 % по отношению ко всем больным с над- и чрез-мыщелковыми переломами.

Показания к операции при этих переломах очень ограничены и могут возникнуть только в случаях значительной мышечной интерпозиции, не устраняющейся бескровными методами, при стойких неврологических нарушениях, не поддающихся общепринятой комплексной консервативной терапии,

б

при застарелых переломах с неправильным положением отломков.

Из 13 359 больных с над- и чрезмыщелковыми переломами, лечившихся в стационарных условиях, нами оперировано 17. У 10 из i их было произведено открытое вправление отломков в связи с выраженной интерпозицией мышц, у 7 — был произведен нейролиз по поводу сопутствующих стойких неврологических нарушений лучевого нерва. Операции больным с мышечной интерпозицией предпринимались на первой неделе после травмы. После устранения ущемления тканей отломки при чрезмыщелковых переломах сопоставлялись и фиксировались трансоссально косо проведенными спицами или параллельно проведенными спицами, закрепленными в дуге Сиваша, при надмыщелковых переломах — по Грайфенштейнеру.

У трех больных с выраженной мышечной интерпозицией мы необоснованно воздержались от оперативного вмешательства, в связи с чем в течение длительного времени отмечалось замедленное заживление перелома.

Нейролиз производился уже после сращения костных отломков, после безуспешно проведенного параллельно в течение месяца курса комплексного лекарственного и физио-функционального лечения. Месячный срок после травмы без положительной неврологической динамики считаем оптимальным в таких случаях для вмешательства на нерве. Дальнейшее выжидание, рекомендуемое иногда в литературе, неоправданно, ввиду развития необратимых изменений в нейрофиб-рилах.

Уже на второй неделе после операции наблюдались положительные сдвиги в динамике неврологических нарушений. Изоляция частично поврежденного нерва от краевых прорастаний фиброзной и остеоидной ткани на уровне срастающегося перелома, ликвидация формирующейся перетяжки нерва и перемещение его в зону неизмененных тканей были достаточными для проявления восстановительных процессов. Опыт показывает, чем позднее производится нейролиз, тем менее благоприятными бывают его результаты.

Особенности лечения Т- и У-о б р а з н ы х чрезмыщелковых переломов. Эпиметафизарные чрезмыщелковые оскольчатые переломы плечевой кости представляют собой полное разрушение мыщелка в нескольких плоскостях, сопровождающееся обширным повреждением окружающих мягких тканей и зоной внутри-и околосуставного кровоизлияния, и требуют довольно сложного лечения. Одномоментная закрытая репозиция при

этих переломах неуместна, так как удержание отломков с помощью гипсовой шины или повязкой даже после удавшегося вправления трудноосуществимо.

В детской травматологической практике реальны два метода лечения этих сложных повреждений. При отсутствии между основными фрагментами мелких костных отломков предпочтительным методом лечения является система постоянного скелетного вытяжения, зарекомендовавшая себя, по опыту института им. М. И. Ситенко, как метод выбора.

Если сопоставлению основных фрагментов препятствуют ущемившиеся между ними значительных размеров свободные костные отломки, показано открытое вправление с фиксацией всех отломков одним из более приемлемых для данного пациента средством (спицы, болты, Г-образные компрессирующие фиксаторы, специальные фиксационно-шарнирные аппараты Волкова-Оганесяна, Илизарова и др.).

В связи с тем, что в детском возрасте оскольчатые переломы такого рода являются редкостью, предпочтение, как правило, отдают консервативной лечебной тактике. С помощью специальной системы вытяжения за локтевой отросток обычно удается восстановить ось плеча и добиться контакта между фрагментами. Устранение смещения по длине достигается тягой по оси плеча. Сближение фрагментов расколотого мыщелка осуществляется встречными боковыми фланелевыми петлями разной ширины, из которых более узкая вводится в поперечные прорези более широкой. Накладываются они над разошедшимися в стороны фрагментами, действуют с одинаковыми грузами 1,5—2 кг в противоположных боковых направлениях.

Встречаются больные, для которых одних этих приемов вытяжения для полной адаптации отломков бывает недостаточно. В частности, это имеет место при несвежих переломах, в случаях чрезмерной отечности в области локтя, когда проксимальный уровень перелома расположен выше места прикрепления боковых связок локтевого сустава. При этом тракция по оси вместо сближения способствует разведению фрагментов в стороны. В таких случаях, продолжая лечение вытяжением, после устранения захождения отломков по длине в области надмы-щелков обоих разобщенных отломков под местной анестезией со стороны задней поверхности плеча накладывается вторая локтевая скоба. Одномоментное или постепенное сжатие бравшей скобы приводит к равномерному тесному сближению отломков и плотному их контакту с центральным фрагментом плечевой кости. Достигнутое положение браншей закрепля

ется имеющимся у основания скобы винтом. Если нет нарушения оси плеча в сагиттальной плоскости, вторая скоба оставляется без груза и лечение вытяжением с минимальными грузами продолжается.

Постоянное скелетное вытяжение при Т- и У-образных чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей, сочетая в себе своевременное бережное вправление, надежное удержание отломков и раннюю функциональную терапию, является, несомненно, эффективным функциональным методом лечения этих сложных повреждений. Достоинством его являются простота, атравматичность, безболезненность и безопасность. Угроза вторичного смещения отломков и развития ишемиче-ских процессов в тканях, а также контрактуры в локтевом суставе, встречающиеся при лечении этих повреждений хирургическим способом, при этом методе сведена на нет.

Оперативное вмешательство при этих переломах у детей является травматичным и нежелательным. Такой остеосинтез называют «операцией отчаяния». Открытым путем можно сопоставить и укрепить отломки раздвоенного мыщелка, но последующая стабильная фиксация центрального фрагмента остается трудновыполнимой задачей. Операция при этих переломах может быть оправдана лишь при ущемлении в продольной щели перелома значительных размеров свободного костного отломка. На нее может решиться хирург, который берет на себя смелость обеспечить раннюю функцию сустава устойчивой фиксацией, что более приемлемо для взрослых больных.

Нами наблюдалось 86 больных с Т- и У-образными чрез-мыщелковыми переломами, у 35 из них было применено скелетное вытяжение с боковыми вправляющими петлями и у 51 лечение было проведено с помощью двух локтевых скоб по описанной методике. У всех пациентов были получены отличные и хорошие результаты. Ни в одном случае оперативное вмешательство не потребовалось (рис. 40 а, б).

В литературе имеются сообщения о применении при нади чрезмыщелковых переломах у детей компрессионно-дистрак-ционных аппаратов. Опыт широкого использования таких аппаратов при неблагоприятных последствиях этих повреждений позволяет нам сделать вывод, что компрессионно-дистрак-ционный метод лечения может применяться в качестве первичного способа лечения этих сложных переломов у детей старшего возраста.

Восстановление функции суставов у детей по третьему периоду лучше начинать при наличии клинических и рентгенологических признаков сращения костных отломков. Прекращать иммобилизацию рекомендуется постепенно, в первое

Рис. 40

Игрекообразнъш чрез-мыщелковый перелом плечевой кости до и после репозиции двойным скелетным вытяжением (а, б)

Рис. 40

Игрекообразнъш чрез-мыщелковый перелом плечевой кости до и после репозиции двойным скелетным вытяжением (а, б)

а

время снимая шину периодически днем для проведения лечебной гимнастики, а затем еще в течение 3—4 дней, надевая только на ночь. Разработку движений следует проводить преимущественно за счет активных упражнений. Весьма эффективны в детском возрасте систематические групповые занятия лечебной гимнастикой с включением увлекательных целенаправленных видов игр, значительно ускоряющих процесс реабилитации по сравнению с обычными индивидуальными занятиями. Насильственная пассивная разработка движений в суставе, причиняющая детям боль, приносит, как правило, вред, значительно удлиняя сроки восстановления функции поврежденной конечности.

Наиболее частыми ошибками и недочетами на диагностическом этапе являются недостаточная осведомленность в возрастной анатомии дистального отдела плечевой кости у детей, пренебрежение рентгенологическим методом исследования,

6 4-294

а также невнимательное изучение и использование данных рентгенографии. Среди ошибочных действий в лечебной тактике можно указать на неправильно избранный первичный метод лечения, наложение циркулярных гипсовых повязок, недооценку постоянного скелетного вытяжения и расширение показаний к открытому вправлению отломков при не-осложненных переломах.

К наиболее частым осложнениям относятся: неврологические нарушения и интерпозиция мягких тканей, возникающие как во время травм, так и в процессе лечения; гетеротопиче-ские оссифицирующие процессы и стойкие контрактуры, как правило, связанные с многократными чрезмерно травматичными закрытыми репозициями; ишемические контрактуры от сдавления отечных тканей циркулярной гипсовой повязкой или вследствие рефлекторного спазма травмированной острыми костными отломками плечевой артерии; боковые деформации конечностей от допущенного сращения костных отломков в неправильном положении, а также нагноения тканей внесенной со спицами инфекцией.

Эпиметафизарные и эпифизарные внутри суставные переломы плечевой кости

Внутрисуставные переломы нижнего конца плечевой кости встречаются в четырех основных разновидностях: эпифизарные и эпиметафизарные переломы; остеоэпифизеолизы и эпифизеолизы. Преобладающими среди них являются эпиметафизарные переломы, локализующиеся главным образом в области головочки плеча.

Определенное различие между этими повреждениями существует в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях. Без преувеличения можно сказать, что эпифизарные внутрисуставные переломы относятся к наиболее серьезным повреждениям. При истинных эпифизарных переломах отделившийся костно-хрящевой фрагмент лишается всех источников кровоснабжения и бывает обречен на глубокую дистрофическую перестройку аваскулярного происхождения с исходом в деформирующий артроз и контрактуру в локтевом суставе.

Более благоприятен прогноз при эпиметафизарных переломах и остеоэпифизеолизах. В таких случаях от материнского ложа отделяется довольно крупный костно-хрящевой фрагмент, в метафизарной части которого на значительном протяжении сохраняются связки с окружающими мягкими тканями и капсулой сустава. Лишь при значительных смещениях без своевременной точной репозиции и фиксации отломков возможны серьезные анатомические и функциональные последствия.

В наших наблюдениях повреждения головочки плеча наблюдались у 2287 пациентов, в области блока имелось лишь 98 переломов, что составило 6,8 % по отношению ко всем повреждениям дистального отдела плечевой кости.

Клиническая и рентгенологическая симптоматология и диагностика определяются характером и уровнем повреждения. При таких редких повреждениях, как эпифизарные переломы и эпифизеолизы, клинические симптомы бывают наименее выраженными. За счет умеренного внутрисуставного кровоизлияния отмечается припухлость, небольшое сглаживание контуров локтевого сустава, в основном на стороне повреждения. Пальпацией определяется ло .ализованная болезненность. Движения в суставе болезненнь и ограниченны. Причем при повреждениях в области головочки плечевой кости более ограниченными бывают про- и супинационные с менее ограниченными сгибательно-разгибательными движениями. При локализации повреждений в области блока, наоборот, имеется значительное ограничение сгибательно-разгибательных движений и более свободными — супинация и пронации. При значительном смещении отломков эти клинические признаки бывают значительно более выраженными.

При эпифизарных переломах отломанные фрагменты голо-вочки плеча или блока, как правило, смещаются кпгреди и кверху. Точное расположение отломка определяется рентгенологическим способом. В переднезадней проекции имеет место нарушение контуров дистальной суставной поверхности плечевой кости и затемнение области лучевой или венечной ямок. На боковой рентгенограмме на месте углубления переднего контура так называемых надблоковых ямок определяется четкая дополнительная тень контуров смещенной головочки или блока (рис. 41). Та же закономерность смещения отломков наблюдается и при эпифизеолизах.

Рис. 41

Эпифизарный перелом головоч-ки плечевой кости с типичным смещением фрагмента кверху

Эпиметафизарные переломы головочки и блока, сопровождаясь обширными внутри- и околосуставными кровоизлияниями, проявляются выраженной клинической симптоматикой. Наряду со значительной припухлостью локтевого сустава на стороне повреждения определяются деформация и острая локализованная болезненность при пальпации, усиливающаяся при попытке активных и пассивных движений, которые бывают резко ограниченными (рис. 42).

Разновидностью повреждения, степенью и характером смещения отломков определяется лечебная тактика, для которой решающими являются данные рентгенографии. В переднезад-ней проекции обращается внимание на распространенность и взаиморасположение плоскости одного отломка по отношению к плоскости другого. Учитываются вид и направление смещения отломков, уровень выкола отломка по передней и задней поверхности в метафизарной части и эпифизарной суставной поверхности плечевой кости и т. д.

Костно-хрящевая структура отломков создает известные трудности при дифференциации ядер окостенения и костных отломков. Округлые края характерны для теней ядер окостенения, острые края и шероховатая плоскость отличают костные отломки. Говоря об особенностях рентгенодиагностики этих повреждений, следует заметить, что в литературе часто преувеличивается частота переломов в области блока плечевой кости, которые, будучи наиболее сложными в прогностическом отношении, к счастью, очень редко встречаются. За отломки блока в таких случаях ошибочно принимаются тени нескольких ядер окостенения, из которых формируется блок. Такие ошиб-

ки чаще допускаются при оценке данных рентгенографии в переднезадней проекции, когда при разогнутом предплечье на тени формирующего блока наслаиваются тени ядер окостенения в верхушке локтевого отростка, которых тоже бывает несколько, и появляются они примерно в те же возрастные сроки, что и ядра окостенения блока. Таким образом искусственно завышается частота повреждений блока плечевой кости.

Определенным подспорьем в диагностике повреждения головочки и блока являются данные рентгенографии в боковой проекции. В норме оси головочки и блока по отношению к средней оси диафиза плечевой кости находятся под разными углами. У головочки этот эпифизарный угол менее тупой, у блока он более тупой, его ось почти продолжает прямую ось плечевой кости. Нарушение этой закономерности взаиморасположения эпифиза плечевой кости к ее диафизу при соответствующей клинической симптоматике может служить вполне достоверным диагностическим признаком повреждения того или иного анатомического образования.

При эпифизарных и эпиметафизарных повреждениях ди-стального отдела плечевой кости находят применение как консервативные, так и оперативные методы лечения. Из консервативных способов методом выбора является одномоментная закрытая ручная репозиция отломков с последующей иммобилизацией конечности глубокой задней гипсовой шиной. В ряде случаев применима закрытая чрезкожная фиксация отломка спицей.

Из оперативных способов лечения наиболее приемлемым в детской практике является открытое сопоставление и фиксация отломков спицей Киршнера. Показаниями для консервативного лечения являются переломы и эпифизеолизы без смещения отломков и при наличии боковых, переднезадних и небольших угловых смещений по типу частичного бокового сдвига, без ротации фрагментов. Вправление производится под наркозом. После контрольной рентгенографии, подтверждающей правильное стояние отломков и достаточный контакт между ними, накладывается задняя гипсовая шина от плечевого сустава до основания пальцев кисти сроком на три недели. Предплечью и кисти как при повреждениях головочки, так и блока, придается среднее положение между супинацией ипронацией.

Показания к оперативному лечению возникают при переломах с полным разобщением отломков и преобладанием ротационного компонента смещения, при наличии внутрисуставных

поворотов фрагментов, внедрении эпифизарных отломков головочки или блока в лучевую или венечную ямки, при неполном закрытом сопоставлении фрагментов, когда этому препятствуют поврежденные ущемленные окружающие мягкие ткани, в том числе капсула сустава, а также в случаях вторичных смещений. Экономным доступом обнажается только область материнского ложа, к которому подводится смещенный фрагмент. Тщательно оберегаются прикрепляющиеся к отломкам мягкотканные структуры, осуществляющие кровоснабжение. Отломки анатомично сопоставляются и прикалываются одной или двумя спицами. При зашивании операционной раны противоположный конец спицы предпочтительнее оставлять поверх кожи во избежание повторных вмешательств, связанных с удалением спиц при подкожном их погружении (рис. 43).

При эпиметафизарных переломах блока с ротационным компонентом смещения хирургический доступ более сложный из-за расположения по переднемедиальной поверхности ди-стального отдела плеча основного сосудисто-нервного пучка конечности, а по заднемедиальному краю — локтевого нерва. Ориентируясь на пульсацию плечевой артерии, продольный разрез длиной 3—4 см производится медиальнее артерии, в проекции медиального надмыщелка и идущего от него кверху гребня плечевой кости. При извлечении отломков следует соблюдать осторожность ввиду расположения по задненижней поверхности медиального надмыщелка интимно связанного с ним локтевого нерва (рис. 44).

При чисто эпифизарных переломах головочки или блока, когда фрагмент смещается соответственно в направлении лучевой или венечной ямок, бескровным путем его извлечь и сопоставить не представляется возможным. Возникают абсолютные показания для оперативного вмешательства. В этих слу-

Рис. 43

Эпиметафизарный перелом головочки плечевой кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагмента спицей

Рис. 43

Эпиметафизарный перелом головочки плечевой кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагмента спицей

Рис. 44

Эпиметафизарный перелом блока плечевой кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагмента спицей

чаях предпочтительнее передний срединный доступ, ориентиром для которого является сухожилие двуглавой мышцы плеча. При переломах головочки плеча кожный разрез длиной 3— 4 см производится по латеральному краю сухожилия, при повреждениях эпифиза блока — по медиальному. В том и другом случае нижний край разреза не должен распространяться на поперечные кожные складки локтевого сгиба. При необходимости расширения доступа направление кожного разреза вниз должно иметь штыкообразную форму. После рассечения фасции по латеральному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча волокна последней отводятся в медиальную сторону, а располагающиеся сбоку от нее лучевой и кожно-мышечный нерв отводятся латерально. В образовавшемся пространстве продольно разводятся волокна плечевой мышцы и после рассечения капсулы сустава обнажается место перелома.

При локализации перелома эпифиза в области блока фасция рассекается по медиальному краю сухожилия двуглавой мышцы. Волокна последней отводятся в латеральную сторону, а основной сосудисто-нервный пучок в составе плечевой артерии, срединного нерва и сопровождающих глубоких вен слегка отводится в медиальном направлении. В образовавшемся промежутке тупо разводятся волокна плечевой мышцы и после рассечения капсулы сустава обнажается место повреждения. Опыт показывает, что сместившийся в венечную ямку эпифи-зарный фрагмент прочно удерживается там венечным отростком. Хирургу приходится извлекать его, сдвигать вниз и сопоставлять с материнским ложем, манипулируя элеватором и пинцетом. Фиксацию можно осуществлять двояко — или прикалыванием фрагмента спицей к материнскому ложу спереди назад и снизу вверх через покровный хрящ, или заводя спицу сзади через прокол кожи в материнском ложе и сопоставлен

Рис. 44

Эпиметафизарный перелом блока плечевой кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагмента спицей

ный эпифиз, не доходя до поверхности суставного хряща. Тактика диктуется направлением плоскости перелома. В таких случаях противоположный конец спицы оставляется поверх кожи, закрывается стерильной повязкой и гипсовой шиной (рис. 45).

После той и другой операции иммобилизация конечности с помощью гипсовой шины от плечевого пояса до основания пальцев осуществляется в течение трех недель, после чего шина постепенно превращается в съемную и начинается физиофунк-циональный период лечения. На четвертой неделе спица удаляется.

Восстановление функции сустава начинают только с помощью активных движений под руководством методиста по ЛФК или медсестры. Весьма эффективны у детей систематические групповые занятия лечебной гимнастикой, вызывающие у них своеобразное чувство соревнования, с включением целенаправленных видов игр, способствующих ускорению восстановления движений в локтевом суставе по сравнению с обычными индивидуальными занятиями. Пассивные насильственные упражнения, причиняющие детям боли, приносят только вред и в детской травматологической практике после свежих повреждений применяться не должны.

Сроки восстановления функции локтевого сустава после повреждений дистальной суставной поверхности плечевой кости в неосложненных случаях составляют в среднем 8—10 недель. После повреждения в области головочки раньше восстанавливаются сгибательные и разгибательные движения в локтевом суставе и дольше продолжается восстановление супинации и пронации. После повреждений в области блока, наоборот, раньше восстанавливаются про- и супинационные движения и дольше продолжается разработка функции сгибания и разгибания предплечья.

Рис. 45

Эпифизарный перелом блока плечевой кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагмента спицей

Рис. 45

Эпифизарный перелом блока плечевой кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагмента спицей

Одномоментное закрытое вправление отломков с последующей иммобилизацией конечности гипсовой шиной нами было применено у 536 детей, подкожная фиксация фрагмента спицей — у 79. Открытое сопоставление с фиксацией отломков спицей по типу прикалывания было произведено у 1672 больных преимущественно с эпиметафизарными переломами и остеоэпифизеолизами головочки плечевой кости. При эпифи-зарных переломах головочки и блока все 58 больных были подвергнуты оперативному лечению, ввиду стойкого смещения фрагментов в направлении лучевой и венечной ямок. Серьезных осложнений как после консервативного, так и оперативного лечения свежих эпиметафизарных повреждений нами не наблюдалось. При эпифизарных переломах у двух пациентов наблюдались стойкие контрактуры. В одном случае после оперативного сопоставления из латерального доступа, в другом — после необоснованного удаления отломка эпифиза головочки, произведенного в другом лечебном учреждении. К нам он поступил через месяц. Проводилось комплексное физиофункцио-нальное лечение, капсулотомия с последующим наложением шарнирно-дистракционного аппарата. В ближайшие сроки наступило значительное улучшение, в отдаленном периоде контрактура рецидивировала.

Повреждения надмыщелков

Надмыщелки плечевой кости, являясь апофизами, расположены внесуставно. Их повреждения, носящие по механо-генезу преимущественно отрывной характер, проявляются в четырех вариантах. При первом варианте значительного смещения фрагмента не возникает, плоскость излома в сустав не проникает. При втором варианте отрыв надмыщелка сопровождается смещением фрагмента и разрывом капсулы сустава. К третьему варианту относятся случаи ущемления костного фрагмента между суставными поверхностями плечевой кости и костей предплечья. Сама по себе возможность внедрения фрагмента в сустав и ущемления имеет свои биомеханические обоснования. Для этого требуется, чтобы оторвавшийся фрагмент опустился до уровня суставной щели, которая при этом должна зиять. То и другое создается при резком отклонении предплечья кнаружи соответствующей силовой травмы. Внутрисуставное ущемление может произойти и — редко — во время травмы, как непредвиденное осложнение при вправлении вывиха костей предплечья.

Четвертый, наиболее тяжелый, вариант имеет место тогда, когда величина травмирующей силы приводит не только к отрыву надмыщелка, но и вызывает вывих костей предплечья.

Механизм травмы при падении на руку способствует отрыву прежде всего медиального надмыщелка. В преобладающем большинстве вывихи костей предплечья бывают заднелате-ральными.

В наших наблюдениях повреждения медиального надмы-щелка наблюдались у 5585 детей, что составляет 16,0 %. С повреждениями первого варианта, т. е. без смещения или с незначительным смещением было 956 больных, что составляет 17,2 %, второго — со значительным смещением фрагмента — 45,6 %. Повреждения третьего варианта — с внутрисуставным ущемлением надмыщелка отмечены у 14,7 % наших больных и четвертого — с наличием вывиха или подвывиха костей предплечья — у 22,5 % больных.

Изолированные переломы латерального надмыщелка, как самостоятельные повреждения, нам не встречались. Отрывы латерального надмыщелка наблюдались в сочетании с вывихами обеих костей предплечья. Чаще этот надмыщелок отделялся в едином блоке с поврежденной головочкой мыщелка плечевой кости или вместе с медиальным надмыщелком.

При повреждениях медиального надмыщелка нередко встречаются нарушения функции локтевого нерва, возникающие как во время травмы, так и в ближайшие и отдаленные сроки после нее. Причиной служит травматизация нерва несо-поставленным надмыщелком или перерастяжение нерва, способствующие развитию в последующем вторичной варусной деформации конечности на уровне локтевого сустава.

Клиническая и рентгенологическая симптоматология и диагностика. Преимущественно средний и старший школьный возраст мальчиков и механизм травмы, чаще всего связанный с неудачным выполнением силовых спортивных упражнений, уже ориентируют на возможность повреждения надмыщелков. Клиническая симптоматология определяется тяжестью травмы. При переломах надмыщелков без вывиха костей предплечья и без разрыва капсулы сустава отмечается умеренная припухлость по соответствующей боковой поверхности локтевого сустава, локализованные боли при пальпации и умеренное болезненное ограничение активных движений в суставе. Пассивные движения в суставе обычно бывают мало нарушены.

Явления выраженного гемартроза в локтевом суставе, значительная припухлость с синюшными пятнами на стороне одного или обоих поврежденных надмыщелков, резкое ограничение как активных, так и пассивных движений в суставе свойственны внутрисуставным повреждениям надмыщелков, сопровождающимся разрывом капсулы и многокомпонентным

смещением фрагментов. Несмотря на обширную геморрагическую инфильтрацию тканей, при методичной бережной пальпации локализацию смещенного фрагмента можно установить.

В анамнезе большинства этих пострадавших имеются указания на перенесенный вывих, устраненный на месте происшествия тренером, медработником или другим лицом. При третьем варианте повреждения надмыщелков обычно имеет место та же клиническая симптоматология, только более отягощенная острыми болями в суставе при попытках активных и пассивных движений, что расценивается как блокада сустава, обусловленная внутрисуставным ущемлением фрагмента. При четвертом варианте повреждения к описанным клиническим симптомам присоединяются фиксированное умеренно разогнутое положение предплечья и нарушения конфигурации области локтевого сустава, характерные для заднелатерального вьюиха костей предплечья.

При внешнем осмотре и с помощью пальпации по латеральной и задней поверхностям сустава обнаруживаются избыточно выступающие контуры головки лучевой кости и верхушки локтевого отростка с идущим от него кверху натянутым сухожилием трехглавой мышцы плеча. При этом активные движения в суставе невозможны, резко ограничено пассивное сгибание предплечья при избыточной его боковой подвижности.

Решающая роль в установлении диагноза и определении разновидности повреждения принадлежит рентгенологическим данным, расшифровка которых представляет не всегда простую задачу. При первом варианте повреждения, когда от небольшой прямой или непрямой травмы надмыщелок отделяется без разрыва капсулы сустава, значительных его смещений не бывает. При сохранении правильного противопоставления надмыщелок верхним и нижним своими полюсами находится на одинаковом расстоянии от материнского ложа. В этих случаях пространственное его взаиморасположение, как и в норме, определяется только по переднезадней рентгенограмме. В боковой — его тень наслаивается на контуры дистального суставного конца плечевой кости и линия перелома не видна.

В связи с тем, что медиальный надмыщелок прикрепляется к плечевой кости не строго сбоку, а несколько кзади, его тень как в норме, так и при повреждениях, особенно при неполном профильном снимке, отклоненном медиальным контуром

кзади, лучше бывает видна не в переднезадней проекции, а в боковой. Это очень важное в диагностическом отношении явление необходимо учитывать, расшифровывая рентгенограммы при подозрении на явления внутрисуставного ущемления.

Затруднения в правильной диагностике таких случаев могут составить два момента. Первый заключается в том, что передний край материнского ложа медиального надмыщелка на переднезадней рентгенограмме выступает кнутри значительно больше, чем задний, он иногда ошибочно принимается за контур отсутствующего на своем месте медиального надмыщелка, ущемленного в таких случаях.

Другой причиной, затрудняющей правильную расшифровку рентгенограммы, может служить то обстоятельство, что ущемившийся в медиальной половине суставной щели фрагмент надмыщелка принимается за тень формирующегося из нескольких ядер окостенения блока. Способствует этому и возраст детей от 9 до 14 лет, в котором совпадают наибольшая частота повреждений надмыщелков и время оссификации блока.

Типичным рентгенологическим признаком внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является зияние суставной щели, определяемое на переднезадней рентгенограмме в виде клиновидного ее расширения с медиальной стороны, и наличие тени ущемленного фрагмента на фоне просветления возникшего пространства между суставными поверхностями блока и локтевого отростка. Существенным подспорьем в диагностике внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является избыточное вальгусное отклонение предплечья по отношению к плечу. С диагностической точки зрения важно также учитывать, что ядро окостенения медиального надмыщелка появляется в возрасте 5—7 лет, а латерального — с 12—13 лет.

Вывихам костей предплечья иногда сопутствуют отрывы обоих надмыщелков, а на рентгенограмме в определенном возрасте виден только медиальный, ввиду хрящевой природы латерального. Последствия перенесенного повреждения латерального надмыщелка, окостеневающего в более позднее время, проявляются только в процессе дальнейшего наблюдения за этими пациентами.'

Лечебная тактика. При отрывах надмыщелков без боковых и осевых смещений, когда при небольшом отстоянии фрагмент остается в положении правильного противопоставления материнскому ложу, надмыщелок прижимается ватно-

марлевым пелртом к своему основанию и на согнутую под прямым углом\ конечность накладывается гипсовая шина от плечевого поясЛ до основания пальцев на 12—14 дней.

При большей\величине диастаза, особенно через несколько дней после повреждения, фиксацию фрагмента к материнскому ложу следует попытаться осуществить по типу чрезкож-ного прикалывания с помощью спицы Киршнера. Для этой цели заостренный конец спицы длиной 6—8 см откусывается и вводится скушенным краем в отверстие рукоятки с боковым зажимом. Это всегда предпочтительнее делать вручную, а не электродрелью, так как, вводя вращательными движениями спицу в надмыщелок и материнское ложе хирург должен ощущать одинаковое сопротивление костной ткани давлению его руки, что является хорошим показателем правильного центрированного направления спицы. Если ощущается слабое сопротивление при введении спицы в оба фрагмента или в один из них, введение следует повторить или ввести рядом другую спицу, избрав более правильное ее направление. Периферический конец спицы, отступив на 1,5 см, изгибается над кожей под прямым углом (для удобства последующего удаления вращательными движениями) и закрывается стерильной повязкой и задней гипсовой шиной на 1,5—2 недели.

Оставление смещенного фрагмента свободным, без фиксации к его основанию, всегда чревато опасностью несращения. Ф. Р. Богданов отмечал, что свободный фрагмент эпифиза или апофиза всегда подвержен воздействию рефлекторного сокращения прикрепляющихся к нему мышц. Будучи первоначально смещенным в небольшой степени, в последующем он может отдалиться от своего основания.

В случаях более значительного смещения надмыщелка, с наличием ротационного компонента, при несвежих повреждениях и внутрисуставных ущемлениях, а также при оставшихся смещениях надмыщелка после вправления вывиха предплечья показана открытая репозиция и фиксация фрагмента. В преобладающем большинстве случаев все эти разновидности повреждений относятся к внутрисуставным, так как сопровождаются разрывом капсулы локтевого сустава.

При операциях в области латерального надмыщелка положение больного на операционном столе обычное — на спине при согнутом под прямым углом предплечье. Оперативные вмешательства в области медиального надмыщелка удобнее производить в положении больного на животе с полуповоротом на сторону здоровой конечности и слегка отведенной.и роти

рованной внутрь поврежденной конечностью. При этом освобождаются руки одного ассистента, вынужденного при положении больного на спине во время всей операции максимально ротировать конечность пациента кнаружи, чтобы область манипуляций — репозиции и фиксации медиального надмыщелка к материнскому ложу — была доступна для хирурга. Поза отведенной, умеренно согнутой конечности с внутренней ротацией и пронацией предплечья обеспечивает удобный доступ, расслабление мышц, что облегчает сопоставление и фиксацию смещенного надмыщелка (Ормантаев К. С., Марков Р. Ф., 1978).

Техника операции. Из медиального доступа длиной 5—6 см после рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции освобождается гематема со сгустками крови, широким элеватором отводится кзади расположенный в ране локтевой нерв. Обнажается материнское ложе, с помощью остроконечного шила или однозубого крючка подводится и фиксируется к нему спицей смещенный надмыщелок, накладываются 2— 3 шва на края разорванной капсулы. Ушивается поверхностная фасция с клетчаткой и кожа. Загнутый периферический конец спицы оставляется поверх кожи. Операционная рана закрывается вместе со спицей стерильной повязкой, на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая шина на 12—14 дней. По истечении этого срока снимаются швы, извлекается спица-фиксатор, шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения (рис. 46).

Следует заметить, что в случаях, когда закрытая ручная репозиция надмыщелка, в том числе после устранения вывиха костей предплечья, производится без чрезкожной фиксации

Рис. 46

Перелом медиального надмыщелка плечевой кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагмента спицей

Рис. 46

Перелом медиального надмыщелка плечевой кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагмента спицей

фрагмента спицей и на контрольной рентгенограмме определяется достаточный контакт между фрагментами, у большинства больных, кАак по литературным данным, так и согласно нашим наблюдениям, надмыщелок не прирастает. Из 1686 не-оперированных больных с отрывами надмыщелков при различных вариантах его повреждения у 72 из проанализированных в отдаленные сроки надмыщелок не прирос и остался свободным в тканях. Когда фрагмент смещался до уровня суставной щели, наблюдались боли и стойкие ограничения функции конечности. У 14 таких пациентов, у которых к тому же со временем появились явления вторичного неврита локтевого нерва, неприросшие надмыщелки были удалены с благоприятными результатами.

Практика повторения вывиха в локтевом суставе при внутрисуставном ущемлении надмыщелка как лечебный прием репозиции, рекомендуемая некоторыми авторами, на наш взгляд, ничем не оправдана. Во-первых, это наносит дополнительную травматизацию уже поврежденным внутри- и околосуставным тканям, что неизбежно сказывается на их последующем заживлении. Во-вторых, никогда не существует гарантии, что при повторном вправлении вывиха надмыщелков снова не ущемляется, и в-третьих, что самое главное, даже после удачного вправления вывиха костей предплечья сопоставление надмыщелка, как правило, не достигает той степени контакта, которая обеспечивает его сращение. Все эти больные, по признанию тех же авторов, через несколько дней оперируются. По нашему мнению, при обнаружении внутрисуставного ущемления в срочном порядке показано оперативное вмешательство, направленное на бережное извлечение фрагмента из сустава и фиксацию его к своему основанию.

Лечебная тактика при вывихах костей предплечья с сопутствующим отрывом одного или обоих надмыщелков заключается в следующем. Стремление одновременно устранить вывих и сопоставить фрагменты приемами одномоментного закрытого ручного вправления не оправдывается. Первоначально следует устранить вывих и произвести контрольную рентгенографию. Неправильное положение надмыщелка требует открытой его репозиции и фиксации. Внутрисуставных ущемлений латерального надмыщелка при вывихах предплечья не наблюдалось. Этот надмыщелок если и бывает смещенным, то в небольшой степени, так как предплечье во время вывиха после отрыва медиального надмыщелка обычно одновременно смещается кнаружи и ротируется внутрь, что наносит значи

тельно меньшую травму в области латерального/надмыщелка. После вправления вывиха латеральный надмыщелок обычно хорошо сопоставляется и оперативное вмешательство, как правило, не требуется. I

Как после консервативного, так и оперативного лечения, когда надмыщелки прирастают, прогноз бывает благоприятным, функция конечности полностью восстанавливается. Во всех случаях несращения в отдаленные сроки наблюдения отмечается умеренная атрофия мышц, берущих начало от верхушки смещенного надмыщелка, а также некоторое снижение силы предплечья и кисти по сравнению со здоровой рукой. У многих бывших пациентов нами наблюдались локализованные боли от прикосновения к области надмыщелка или по ходу локтевого нерва, неполное разгибание предплечья. В 27 случаях в различные сроки после травмы возникали явления неврита локтевого нерва, требующие иногда удаления смещенного надмыщелка. Нейролиз в таких случаях как самостоятельная операция без сопоставления или удаления надмыщелка себя не оправдывает.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

К л и н ико-анатомические и биомеханические особенности. Переломы и вывихи костей предплечья по частоте занимают первое место как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям других локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %). По частоте и многообразию форм повреждений у взрослых и детей травмы костей предплечья весьма сходны.

Среди всех переломов костей предплечья на первом месте стоит лучевая кость, значительно реже встречаются изолированные переломы локтевой кости, и среднее между ними место занимают переломы обеих костей.

У детей, как и у взрослых, наблюдается относительно одинаковая закономерность в локализации диафизарных переломов и характерные для них типичные виды смещения отломков в зависимости от уровня перелома: чаще всего повреждения приходятся на дистальный отдел предплечья, на втором месте по частоте находятся переломы средней трети и на третьем — повреждения проксимального отдела. Наблюдается примерно та же частота, что и у взрослых, переломов локтевого отростка, повреждений Монтеджа и Галеацци и другие.

Высокая 1:равматизация лучевой кости может быть объяснена большей \ее мобильностью, относительно большей функциональной длиной по сравнению с локтевой костью.

Однако существуют некоторые существенные особенности детского скелета. Меньше всего отмечается различий по сравнению со «взрослыми, пострадавшими в диафизарных переломах, за исключением того, что в младшем и среднем школьном возрасте довольно часто встречаются своеобразные поперечные переломы в дистальном метафизарном отделе костей предплечья. Они присущи именно этому возрасту и не характерны для детей дошкольного возраста и не встречаются у взрослых людей. Основные же различия наблюдаются в характеристиках эпиметафизарных повреждений проксимального, отдела лучевой кости и дистального отдела обеих костей предплечья.

В детском возрасте чаще возникают поперечные переломы на границе шейки и головки лучевой кости, нередко с вывихами отломанной головки, у взрослых пациентов преобладают многооскольчатые и так называемые «долотные» переломы головки лучевой кости. В дистальном отделе костей предплечья у взрослых людей преобладают переломы лучевой кости в типичном месте без или с отрывами шиловидного отростка локтевой. У детей на этом уровне возникают самые разнообразные виды повреждений ростковых зон в виде эпифизарных, эпиметафизарных и метафизарных переломов, а также эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. Все эти весьма многочисленные разновидности повреждений будут рассмотрены ниже. Изложению отдельных локализаций переломов предплечья предпосланы некоторые важные сведения относительно предплечья из области возрастной анатомии, физиологии и биомеханики.

Анатомо-физиологические и биомеханические характеристики предплечья достаточно сложны. Мышцы в области предплечья, выполняя сгибательную, разгибательную, компрессирующую и ротирующую функции, обеспечивают в норме исключительную функциональность его, а при возникновении перелома определяют самые разнообразные виды смещения отломков. На уровне предплечья располагается три вида мышц. Одни из них — двусуставные — начинаются от плечевой кости и прикрепляются в области кисти. Другие — односуставные,— начинаясь от плечевой кости, заканчиваются на предплечье, а третьи — многосуставные, беря начало от плечевой кости или костей предплечья на различных уровнях, разветвляются и вплетаются в сухожильно-апонев-

ротические растяжения, прикрепляющиеся к дистальным отделам кисти и фалангам пальцев.

Форма, взаиморасположение и размеры самих костей предплечья создают максимально благоприятные условия для выполнения разносторонней функции мышц. -Имея сложный рельеф, особенно в суставообразующей своей части, они являются не только рычагами, несущими опорную функцию, но и служат шарнирами, обеспечивающими вращательные движения. Как отдельные анатомические образования скелета лучевая и локтевая кости имеют примерно одинаковую длину. Однако, благодаря тому, что локтевая кость начинается позади суставной поверхности плеча локтевым отростком, а лучевая располагается впереди головочки плечевой кости, в дистальном отделе они заканчиваются на разных уровнях. В частности, лучевая кость занимает более дисталь-ное положение, необходимое для осуществления про- и супи-национных движений.

Пронационная и супинационная функции предплечья настолько сложны, что биомеханические условия, их обеспечивающие, заслуживают более подробного рассмотрения. В отличие от однокостного сегмента — плеча, свободно осуществляющего ротационные движения, в области локтевого сустава ротационные движения всего предплечья невозможны в связи с блоковидной артикуляцией локтевой кости в плечелоктевом сочленении. Поэтому всю вращательную функцию предплечья берет на себя лучевая кость. С одной стороны, это возможно за счет наличия в проксимальном ее отделе головки, имеющей своеобразную полуцилиндрическую форму с выемкой вверху и покрытой сверху и вокруг покровным хрящом. С головчатым возвышением она образует шаровидный сустав, а с локтевой костью — шарнирный. С другой стороны, этому способствует большая функциональная длина лучевой кости и наличие в дистальном отделе предплечья второго шарнирного сустава — с локтевой костью. Во время про- и супинационных движений лучевая кость в проксимальном отделе вращается вокруг своей оси, а в дистальном, кроме того, и вокруг головки локтевой кости. Важно заметить, что амплитуда про- и супинационных движений предплечья в проксимальном отделе предплечья минимальна и максимальна в дистальном, где шиловидный отросток лучевой кости, перемещаясь из крайнего положения супинации в крайнее положение пронации, проделывает путь больше полукруга, а при выпрямленной конечности за счет возможных ротационных движений плеча образует почти

полный круг.; В положении полной пронации предплечья лучевая и локтевая кости перекрещиваются, дистальные их концы становится на одном уровне, временно как бы меняясь местами.

В осуществлении про- и супинационных движений предплечья большое значение имеет тесная взаимосвязь и содружественная функциональная деятельность проксимального и дистального радиоульнарных сочленений. Вращательные движения в дистальном радиоульнарном сочленении осуществляются только синергично движениям в проксимальном, а вращательные движения в проксимальном радиоульнарном сочленении возможны только при условии функционально большей длины лучевой кости по отношению к локтевой. Следует иметь в виду, что во время вращательных про- и супи-национных движений предплечья лучевая кость не только вращается вокруг локтевой, но и одновременно перемещается по отношению к ней по длине. Из клинической практики хорошо известно, что повреждения радиоульнарных сочленений неминуемо сказываются ограничением про- и супинационной функции предплечья.

Следует подчеркнуть, что только при сохранении всех этих анатомо-физиологических и биомеханических условий может осуществляться безупречная функциональная деятельность предплечья.

В этой связи заслуживает упоминания существенная функциональная роль межкостной мембраны предплечья. По своей структуре она представляет эластичное сухожильно-апоневротическое растяжение, занимающее весь межкостный промежуток, интимно вплетаясь в надкостницу гребней костей предплечья. Это не пассивное механическое образование, как бы разделяющее толщу предплечья в виде перегородки на переднюю и заднюю половины, скрепляя кости предплечья между собой. Оно весьма динамично, в него вплетаются мышцы с обеих сторон, в нем содержатся клетчаточ-ные пространства, содержащие сосуды и нервы. Расположение лучевой и локтевой костей по отношению друг к другу меняет размеры и взаиморасположение его содержимого в зависимости от степени пронации и супинации. Максимальных своих размеров мембрана достигает, когда кости предплечья, обращенные своими выпуклостями соответственно в лучевую и локтевую стороны, занимают крайние свои позиции, то есть положения максимальной супинации. По мере уменьшения супинации и достижения все большей степени пронации межкостный промежуток суживается и наибольшей деформации подвергается в положении полной пронации, когда

кости предплечья, перекрещиваясь, максимально приближаются друг к другу. Следовательно, при переломе, особенно обеих костей предплечья на одном уровне, сопутствующие кровоизлияния, нарушения целости межкостной мембраны, смещения костных отломков в сторону межкостного промежутка, неизбежно возникающие рубцовые процессы на уровне перелома будут способствовать сужению межкостного промежутка, его деформированию и ограничению последующей про- и супинационной функции предплечья. Поэтому в зависимости от уровня перелома так важно как во время, так и после репозиции придавать предплечью определенное положение, в котором бы достигалось полное расслабление мембраны и сопоставление отломков, была восстановлена правильная ось обеих костей предплечья и сохранялось равновесие мышц, прикрепляющихся к концам отломков на уровне перелома. Это создает главное условие для предотвращения вторичного смещения отломков, благоприятного заживления перелома и максимального сокращения сроков восстановления функции конечности.

Каждая из костей предплечья имеет свою физиологическую кривизну, в локтевой она направлена в тыльную сторону или кзади, лучевая кость искривлена также кзади и в свою лучевую сторону. Эту особенность приходится учитывать при решении вопроса о допустимых и недопустимых угловых смещениях. В частности, допустимыми смещениями считаются только те смещения под углом, которые имеют не более 10° и направлены в сторону естественной физиологической кривизны данной кости. Более выраженные искривления в естественном направлении и любой степени угловое смещение в сторону, противоположную присущей анатомической кривизне кости, считаются недопустимыми, так как со временем не подвергаются самокоррекции и препятствуют правильной функциональной деятельности мышц.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Повреждения локтевого отростка у детей возникают преимущественно после 10 лет, встречаются в трех основных разновидностях в виде переломов на различных уровнях, эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. В нашей практике повреждения локтевого отростка наблюдались у 412 пациентов, что составляет 5,6 % по отношению ко всем повреждениям проксимального отдела костей предплечья у амбулаторных и стационарных больных, вместе взятых.

Механизм травмы обычно прямой — падение на согнутый локтевой сустав или удар в область локтевого отростка. С лечебно-тактической точки зрения следует различать два вида повреждений: с разрывом и без разрыва разгибатель-ного аппарата. Повреждения без разрыва разгибательного аппарата в детском возрасте встречаются значительно чаще, чем с разрывом.

Сухожилие трехглавой мышцы плеча прикрепляется не только к верхушке локтевого отростка, но тесно вплетается в виде сухожильно-апоневротического растяжения в надкостницу и кортикальный слой по задней и боковым поверхностям эпиметафиза локтевой кости. При значительной силе травмы переломы локтевого отростка могут сопровождаться разрывом указанного сухожильного растяжения, что проявляется расхождением костных отломков и нарушением функции активного разгибания предплечья. В тех случаях, когда во время травмы сухожилие трехглавой мышцы не разрушается, существенного смещения отломков не возникает и активное разгибание в локтевом суставе сохраняется, хотя и бывает болезненным.

На этом основании строится и лечебная тактика. Переломы без смещения костных отломков сопровождаются небольшой припухлостью и умеренным нарушением функции локтевого сустава. При переломах со смещением отломков явления внутри- и околосуставного кровоизлияния бывают более значительными. Тем не менее, на фоне обширной припухлости с помощью осторожной локализованной пальпации можно обнаружить смещенный фрагмент локтевого отростка и щель его разобщения с материнским ложем. Классический симптом — невозможность активного разгибания предплечья, определяемый при отведенном плече,— подтверждает диагноз перелома локтевого отростка и разрыв разгибательного аппарата.

Данные рентгенографии в двух типичных проекциях обычно совпадают с клиническими проявлениями повреждения. Некоторые сомнения и затруднения в трактовке рентгенологического изображения могут возникнуть в переднезадней проекции, когда в определенной возрастной группе детей от 8 до 12 лет тень появившегося ядра окостенения блока плечевой кости наслаивается на тень локтевого отростка или перекрывает щель между костным фрагментом и его материнским ложем. Дополнительные затруднения в расшифровке данных рентгенографии в переднезадней проекции могут встретиться у детей в возрасте 9—11 лет, когда примерно в одно и то же время появляются ядра окостенения

верхушки локтевого отростка и блока. А так как довольно часто в этом возрасте именно эти анатомические образования формируются из нескольких ядер окостенения, наложение их теней друг на друга в переднезадней проекции создает сложную рентгенологическую картину, требующую специальной расшифровки. В таких случаях заостренность краев и шероховатость плоскости излома тени костных отломков помогает отличить их от округлых гладких контуров теней ядер окостенения. Избежать ошибки можно также производством рентгенографии с укладкой конечности не на согнутый локтевой сустав, а прижатием к кассете только проксимального отдела предплечья с захватом области локтевого сустава. Максимально близкое к кассете расположение области повреждения обеспечит более четкое изображение на рентгенограмме костных теней, относящихся к локтевому отростку. Контуры ядер окостенения блока, отстоящие дальше от кассеты, будут меньше затруднять диагностическую трактовку характера повреждения. Исказить данные рентгенографии в боковой проекции может скошенное направление щели перелома. Рентгеновский луч при этом в щель не попадает, происходит частичное наложение тени краев одного отростка на другой, и нарушение непрерывности контуров поврежденного локтевого отростка может оказаться скрытым. В таких случаях основанием для окончательного диагноза будут служить клинические симптомы и внимательное изучение данных рентгенографии в переднезадней проекции.

Лечение переломов локтевого отростка предопределяет разновидность повреждения. При переломах без расхождения отломков, а, следовательно, без нарушения целостности раз-гибательного аппарата лечебная тактика консервативная. На согнутую под прямым углом конечность накладывается глубокая задняя гипсовая шина сроком на 2—3 недели. В последующем шина превращается в съемную и в течение примерно такого же времени проводится физиофункциональ-ное лечение, придерживаясь в основном активной лечебной гимнастики без элементов пассивной насильственной разработки движений в суставе.

Многолетним опытом установлено, что, если клинически и рентгенологически определяется отсутствие смещения отломков и сохранность разгибательного аппарата, фиксация конечности в положении разгибания не оправдана. Это нарушает принцип среднефизиологического положения для локтевого сустава и при небольшой степени разгибания ослабляет контакт между отломками со стороны полости сустава,

а при разгибании конечности, близком к нулевому, создается опасение зияния щели перелома в сторону суставной поверхности блока плечевой кости. При умеренном расхождении отломков (2—3 мм), когда можно заподозрить частичный разрыв разгибательного аппарата, также предпочтительно положение сгибания конечности под прямым углом и контрольная рентгенография в боковой проекции. Сближение отломков между собой при согнутой под прямым углом конечности позволяет ограничиться консервативной терапией, несколько удлиняя срок фиксации — до 3—4 недель.

Когда разгибательный аппарат полностью нарушен, смещение отломков увеличивается, возникают более четкие показания к оперативному лечению.

В случаях, если с самого начала обнаруживаются клинические и рентгенологические признаки расхождения отломков и явное нарушение целости разгибательного аппарата, в качестве первичного метода лечения избирается оперативный, предусматривающий сопоставление и фиксацию фрагментов одним из существующих способов с обязательным ушиванием поврежденного разгибательного аппарата. В послеоперационном периоде также не требуется разогнутое положение конечности больше прямого угла.

Хотелось бы привлечь внимание врача к ситуации, когда неуверенность в степени разрыва разгибательного аппарата затрудняет выбор метода лечения. В таких случаях, если признаки перелома, эпифизеолиза или остеоэпифизеолиза четкие, но остаются сомнения в целостности разгибательного аппарата, показана чрезкожная фиксация отломанного фрагмента одной или двумя спицами. Апробирование такой тактики у 28 больных подтвердило ее эффективность. Только при явных признаках разрыва разгибательного аппарата у детей и наличии зияющей щели между фрагментами возникают показания для открытого вправления отломков с прочной их фиксацией и ушиванием разрушенного сухожильно-апоневротического растяжения (рис. 47).

Техника операции. Кожный языкообразный разрез по Лексеру. Сопоставленный костный фрагмент фиксируется одной или двумя спицами, проведенными после прокола кожи через верхушку локтевого отростка, разгибательный аппарат ушивается синтетическими нитями. Кожно-фас-циальный лоскут, направленный выпуклостью в дистальном направлении, ушивается при этом таким образом, чтобы уровень кожного шва не совпадал с уровнем ушитого сухожильно-апоневротического разгибательного аппарата во избежание образования втянутого рубца. Фиксация фрагментов

одной или двумя спицами имеет несомненные преимущества по сравнению с нитяным трансоссальным швом, как не обеспечивающим равномерного плотного контакта между фрагментами на всем протяжении. Фиксация локтевого отростка с помощью винта, имеющая предпочтение у взрослых пациентов, наносит чрезмерную травму ростковой зоне детского локтевого отростка.

Наружный конец спицы может быть оставлен поверх кожи или после скусывания над костной поверхностью погружен под кожу. Иммобилизация конечности осуществляется задней гипсовой шиной в течение двух недель, спицы удаляются через 3—4 недели после операции. Физиофунк-циональный период реабилитации продолжается 4—6 недель. При оскольчатых переломах значительной части отростка независимо от целостности разгибательного аппарата и предпринятого консервативного или оперативного лечения сроки восстановления функции локтевого сустава удлиняются, процессы формирования и развития локтевого отростка затягиваются.

При переломах со смещением и разрывом разгибатель-ного аппарата сопоставление и удержание фрагментов можно достигнуть без оперативного вмешательства, а следовательно, и без традиционного ушивания разгибательного аппарата. Для этого в локтевой отросток проксимальнее перелома перпендикулярно его продольной оси проводится спица Киршнера. Другая такая же спица также в поперечном направлении проводится в локтевую кость, отступая от уровня перелома дистально на 5—6 см. Спицы закрепляются в двух детских полукольцах аппарата Илизарова. Отломки сопоставляются, опоры скрепляются между собой тремя короткими стержнями. После достижения необходимого контакта между основными фрагментами сближением полуколец аппарат устанавливается на режим фиксации сроком около 3—4 недель. У детей старшего возраста при переломо-вывихах типа Мальгеня, а также в других сложных случаях для большей стабилизации сопоставленных отломков в локтевую кость дистальнее перелома вводится не одна, а две вза-имоперекрещивающиеся под небольшим углом спицы. Таким образом, без открытого вмешательства и без дополнительной внешней иммобилизации совмещается во времени период консолидации костных отломков, сращение разгибательного аппарата и восстановление функции локтевого сустава.

Из 412 наших больных 267 лечились амбулаторно и 145 — в стационарных условиях. У 43 пациентов без смещения или

Рис. 47

Перелом локтевого отростка до и после репозиции

Рис. 47

Перелом локтевого отростка до и после репозиции

с незначительным смещением отломков и целом разгибатель-ном аппарате была осуществлена закрытая репозиция и иммобилизация конечности гипсовой шиной, а у 28 — чрезкожная фиксация фрагментов спицами. У 102 больных со значительным смещением отломков и разрывом разгибательного аппарата было произведено открытое или закрытое вправление с обычной фиксацией фрагментов одной или двумя спицами, у 17 из них был применен аппарат Илизарова.

При своевременно начатом лечении и правильно избранном первичном методе вправления и фиксации отломков прогноз бывает, как правило, благоприятным. Осложнения могут встретиться при погрешностях в диагностике и лечебной тактике. Несращений, деформаций, контрактур и других каких-либо неблагоприятных последствий как при консервативном, так и оперативном лечении нами не наблюдалось.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

В проксимальном отделе лучевой кости у детей встречаются главным образом внутрисуставные повреждения: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки. В клинической практике преобладают повреждения на границе шейки с головочкой лучевой кости. Значительно реже встречаются остеоэпифизеолизы в двух разновидностях: с краевым переломом метаэпифиза ниже эпифизарного хряща и переломов эпифиза выше эпифизарной ростковой зоны. Относительно редко наблюдаются эпифизарные и эпимета-физарные переломы, а также так называемые «чистые» эпи-физеолизы.

По нашим данным, среди повреждений проксимального отдела костей предплечья переломы головки и шейки луче

вой кости наблюдались у 26,7 % амбулаторных и стационарных больных. У 1281 из них имели место повреждения шейки и головки, а также переломовывихи в той или иной разновидности, остеоэпифизеолизы отмечались — у 358, эпифи-зеолизы — у 96 пациентов.

Механизм травмы при всех этих разнообразных повреждениях, как правило, непрямой. При падении ребенка с упором на руку, имеющую в детском возрасте определенный угол вальгусного отклонения на уровне локтевого сустава, действующие по латеральной стороне силы сжатия у взрослых людей раскалывают или раздавливают головку лучевой кости, у детей они сминают ее на границе с шейкой или разрушают в виде остеоэпифизеолиза, реже — эпифизеолиза. В зависимости от направления и величины травмирующей силы биомеханические условия складываются таким образом, что в одних случаях после разобщения фрагментов чаще смещается головка лучевой кости, преимущественно в переднелатеральном направлении. Значительно реже отломанная головка' остается на месте, а смещается дисталь-ный фрагмент лучевой кости в переднемедиальном направлении. В ряде случаев происходит взаимное смещение обоих отломков.

Нередкой разновидностью повреждения проксимального отдела лучевой кости у детей являются, по определению В. О. Маркса (1938), переломовывихи головки как самостоятельные повреждения, а также вывихи обеих костей предплечья с одновременными переломами или переломовывихами головки лучевой кости. При этом отделившаяся головка вытесняется из лучелоктевого и плечелучевого сочленений чаще в латеральном или переднелатеральном, значительно реже в переднемедиальном или заднем направлениях. По данным некоторых отечественных и зарубежных авторов (Н. С. Бондаренко, 1978; Napieralski К., 1968; Wisniewski Т., Нас В., 1970 и другие), встречаются своеобразные разновидности сочетания повреждений типа Монтеджа, когда наряду с переломом локтевой кости на том или ином уровне возникает не вывих лучевой кости, а перелом шейки или переломо-вывих головки. Эти последние три разновидности повреждений являются наиболее серьезными в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, они нами наблюдались у 710 стационарных больных, что составляет 36,8 % по отношению ко всем повреждениям шейки и головки лучевой кости.

Диагностика. Так как повреждения шейки и головки лучевой кости всегда являются внутрисуставными, они проявляются выраженными клиническими симптомами внутрисуставного перелома, сглаживанием контуров плечелучевого сустава, ограничением активных и пассивных сгибательно-разгибательных движений. Преобладающими являются ограничения про- и супинационных движений, особенно супинации, и максимальная болезненность по латеральной поверхности сустава при локализованной пальпации. В случаях повреждений, сопровождающихся полным вывихом отломанной 'головки, последняя может пальпироваться в параартикулярных тканях в переднелатеральной или латеральной позициях. При довольно редких переднемедиальных смещениях на месте отсутствующей головки лучевой кости отмечается болезненное западение, а сама головка обычно не поддается пальпации ввиду глубокого расположения под выраженной прослойкой клетчатки и мышц по передней поверхности проксимального отдела предплечья.

Решающую роль в распознавании характера повреждения играют данные рентгенографии в двух общепринятых проекциях. Очень важно переднезаднюю проекцию производить таким образом, чтобы рука пациента прилегала к кассете проксимальным отделом по возможности разогнутого предплечья. При рентгенографии в переднезадней проекции с укладкой на величину согнутого локтевого сустава, как это нередко делается, происходит наложение тени проксимального отдела предплечья на дистальный отдел плеча. Это может скрывать или искажать важные детали нарушения взаимоотношений между смещенными фрагментами.

В лечебно-тактическом отношении больных с повреждением головки и шейки лучевой кости можно разделить на три основные группы.

Первую группу составляют дети с повреждениями без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующие репозиции. В таких случаях бывает достаточно двухнедельной иммобилизации согнутой под прямым углом конечности задней гипсовой шиной от плечевого сустава до основания пальцев в свободном положении предплечья между супинацией и пронацией. На третьей неделе шина превращается в съемную и проводится бережное физиофункци-ональное лечение в среднем около 5—6 недель. Больных с повреждениями шейки и головки лучевой кости, не нуждающихся в репозиции, было 14,1 %.

Ко второй группе относятся больные со значительным смещением фрагментов (51 %). Редко наблюдается какая-либо одна разновидность смещения. Обычно сочетаются боковые и угловые нарушения взаиморасположения обоих отломков. Общепринятых приемов потягивания за дистальный отдел предплечья и закрытых боковых воздействий руками хирурга на смещенные фрагменты при этих повреждениях недостаточно. Отломки поддаются давлению пальцами, но не перемещаются, оставаясь вколоченными в смещенном положении относительно друг друга. Многолетний опыт репозиции отломков при этих повреждениях различными способами дает основание считать наиболее рациональной и биомеханически обоснованной методику Н. П. Свинухова. Предложенное автором использование во время репозиции вращательных движений предплечья и кисти оказывает благотворное моделирующее воздействие, направленное на полное сопоставление отломков. Сочетание тракции и последовательного чередования положений супинации и пронации способствует одновременно расклиниванию отломков и правильной их адаптации относительно друг друга. Отклонить периферический отломок лучевой кости кнаружи, навстречу отломанной головочке, можно только в положении пронации предплечья. Сопоставление отломков в положении пронации предплечья удается благодаря упору бугристости лучевой кости в проксимальный метафиз локтевой. Дистальный фрагмент лучевой кости при этом, расклиниваясь, отклоняется в переднелатеральном направлении и сопоставляется с головкой. Для этой методики репозиции особенно показаны случаи с первичным смещением дистального фрагмента лучевой кости в медиальном направлении (рис. 48 а, б).

 

РИС. 48

Схема методики репозиции головки лучевой кости (а, б) по Свинухову (из Бухны)

РИС. 48

а

В зависимости от направления сопутствующих угловых смещений отломков репозиция осуществляется в выпрямленном положении конечности при наличии угла, открытого кпереди, или согнутой под прямым углом в локтевом суставе при смещении отломков под углом, открытым кзади. В каком из этих положений достигнута репозиция отломков, в том положении и накладывается гипсовая шина. Более правильное положение отломков и устойчивый контакт между ними достигается в положении пронации и разгибании предплечья, которое оставляется на период иммобилизации. При этом дольше и труднее восстанавливаются супинационные движения, поэтому через 10—12 дней после репозиции предплечье постепенно выводится в среднефизиологическое положение.

В соответствии с известным механизмом травмы, при котором предплечье резко отклоняется кнаружи, костное вещество шейки лучевой кости на уровне перелома больше подвергается сжатию по передней и латеральной, реже — латеральной и задней поверхностям. Этим можно объяснить предпочтение во время репозиции придавать предплечью положение пронации, при котором тракция за предплечье и кисть создает лучшие биомеханические условия для расклинивания компремированных под углом фрагментов и способствует восстановлению правильной оси проксимального отдела лучевой кости (рис. 49 а, б).

Иммобилизация конечности в гипсовой шине осуществляется около трех недель, после чего шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения, длящийся в общей сложности около двух месяцев. Раньше и легче восстанавливаются сгибательно-разги-бательные движения, дольше и труднее приходится добиваться восстановления супинации. Большая часть этих больных лечится амбулаторно, при затруднениях и неудачах репозиции в условиях травмпункта эти дети госпитализируются для лечения в стационарных условиях.

Третью группу составляют пациенты преимущественно с переломовывйхами, когда головка лучевой кости полностью отделяется от шейки, вывихивается в плечелучевом и луче-локтевом сочленениях. Сюда же относятся больные с переломами на границе головки и шейки, когда головка остается на месте, а дистальный фрагмент смещается в медиальном направлении. Не меньшую сложность составляют еще две категории больных, относящиеся к этой группе. Это дети с переломами шейки лучевой кости в сочетании с переломами локтевой кости и пациенты с вывихами обеих костей предплечья с сопутствующими переломами шейки или переломо-вывйхами головки лучевой кости. У детей с переломами шейки лучевой кости и метафизарными или диафизарными

а

б

Рис. 49

Остеоэпифизеолиз головки лучевой кости с медиальным смещением диафиза до и после вправления по Свинухову (а, б)

переломами локтевой кости методика репозиции мало чем отличается от таковой при повреждениях Монтеджа. Первоначально производится тракция по оси разогнутого и супини-рованного предплечья с одновременным сопоставлением отломков обеих костей. Завершается репозиция сгибанием предплечья до угла 90—110°. Последующая иммобилиза-ния предплечья осуществляется циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча на протяжении 3—4 недель.

При наличии вывиха обеих костей предплечья с переломом шейки или переломовывихом головки лучевой кости одновременно или последовательно вправляется вывих костей предплечья и сопоставляется отломанная головка луча. При удачном одномоментном устранении вывиха и сопоставлении головки лучевой кости, подтвержденном рентгенологически, накладывается такая же гипсовая повязка на 3—4 недели. Если вывих вправился, а перелом не сопоставляется, нами предпринимается еще одна, повторная репозиция. При повтор

ной неудаче более оправдано оперативное вмешательство. Опыт показывает, что в таких случаях продолжение попыток одномоментной закрытой репозиции не только бесполезно, но и вредно. Оно обычно способствует дополнительной травматизации костных отломков и поврежденных мягкотканных структур и возможному последующему развитию артритических явлений и гетеротопических оссифицирующих процессов.

Техника операции. Таким больным показана открытая или полуоткрытая чрезкапсулярная оперативная репозиция фрагментов. Для этой цели нами применяется заднелате-ральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным топо-графо-анатомических исследований Г.И.Фадеева (1970), наиболее рациональным для открытого вправления голоики лучевой кости. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производится по проекционной линии от верхушки латерального надмыщелка в направлении шиловидного отростка лучевой кости длиной не более 3—4 см. Собственная фасция рассекается между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Тупо разделяются мышечные волокна супинаторов в положении полной пронации предплечья, позволяющей безопаснее подойти к шейке лучевой кости, так как при этом дальше в дистальном направлении проходит глубокая ветвь лучевого нерва.

После рассечения капсулы сустава смещенная головка и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются. Заостренный конец вправляющего инструмента подводится под фрагмент головки и после достижения края дистального отломка рычагообразным движением снизу вверх при потягивании и приведении предплечья отломки устанавливаются в правильном положении. Фиксация их осуществляется спицей по типу тормоза по Н. П. Новаченко, вводимой через щель перелома в костно-мозговую полость лучевой кости рядом с репонирую-щим инструментом, который после этого извлекается (рис. 50 а, б). При полностью отделившейся головке лучевой кости, когда вправленный фрагмент спицей-тормозом удержать не удается, приходится прибегать к трансартикулярной фиксации, предложенной Wott (1955). При этом вправленная головка лучевой кости фиксируется к материнскому ложу шейки спицей, проводимой после прокола кожи по задней поверхности локтевого сустава через головочку мыщелка в головку и сопоставленный дистальный отдел лучевой кости. В том и другом случае противоположный конец спицы скусывается, загибается под прямым углом и оставляется поверх зашитой кожи. Спица-тормоз извлекается через две недели, спица, проведенная через сустав,— через три недели. В преде

б

Рис. 50

Иереломовывих го-н>вки лучевой кости <)<>> и после открытого вправления с фиксацией спицей-тормозом по методике Но-ваченко (а, б)

а

б

Рис. 50

Иереломовывих го-н>вки лучевой кости <)<>> и после открытого вправления с фиксацией спицей-тормозом по методике Но-ваченко (а, б)

лах указанных сроков конечность находится в задней гипсовои шине, которая в последующем превращается в съемную для проведения физиофункционального лечения (рис. 51).

При определенном опыте и имеющихся навыках открытого вправления отломков предпочтительнее прибегать к чрезкап-сулярной репозиции отломков, предложенной Н. П. Свинухо-вым. Отличие операции от обычной закрытой репозиции заключается в том, что после разреза кожи и тупого разведения мышц капсула сустава не рассекается, сустав не вскрывается и костные отломки не обнажаются. Они сопоставляются тонким стержнем или шилом через прокол капсулы тем же рыча-гообразным приемом и фиксируются по тому же принципу спицей-тормозом. Сохранность капсулы выгодно отличает эту методику операции как менее травматичную.

Из 563 оперированных пациентов этой группы, составляю -щих 29,0 %, 384 больным с переломовывихами было произведено открытое вправление с фиксацией отломков спицей-

Рис. 51

Остеоэпифизеоли:< головки лучевой кости до и после открытого вправления i-трансартикулярнои фиксацией спицей

Рис. 51

Остеоэпифизеоли:< головки лучевой кости до и после открытого вправления i-трансартикулярнои фиксацией спицей

тормозом по Н. П. Новаченко. Чрезкапсулярная оперативная репозиция с фиксацией отломков спицей-тормозом была произведена 123 больным, 56 пациентам после открытой репозиции головки была осуществлена трансартикулярная фиксация отломков.

Больные после выписки наблюдаются амбулаторно до стойких окончательных исходов. При правильной диагностике, своевременном анатомическом сопоставлении отломков закрытым или открытым путем прогноз при этих повреждениях обычно бывает благоприятный. Среди наших наблюдений в трех случаях с переломовывихами головки лучевой кости имели место осложнения. У одной девочки после операции кратковременно наблюдался лигатурный свищ, ликвидированный удалением лигатуры. У другой девочки, поступившей спустя две недели после травмы, не- удалось полностью сопоставить головку лучевой кости открытым путем. В результате образовалась избыточная вальгусная деформация предплечья в пределах 20° с полной амплитудой сгибательно-разгибательных движений и умеренным ограничением супинации. В третьем случае, после многократных безуспешных попыток закрытой репозиции вывихнутой в направлении локтевого сгиба головки лучевой кости, было произведено открытое вправление. В связи с невозможностью удержать вправленную головку лучевой кости спицей-тормозом по Н. П. Новаченко была предпринята трансартикулярная фиксация фрагментов спицей. После операции была осуществлена иммобилизация конечности гипсовой шиной в течение трех недель. После удаления спицы проводилась комплексная физиофункциональная терапия. Ближайший результат был благополучный. При обследовании через год констатировано стойкое ограничение всех видов движений в локтевом суставе, с дегенеративно-дистрофическими изменениями головки лучевой кости и явлениями резко выраженного остеоартроза.

После освоения и успешного широкого применения методики закрытой репозиции смещенной головки лучевой кости, в том числе при переломовывихах по Свинухову, значительно сократились сроки и улучшились результаты бескровного лечения этих сложных повреждений. Помимо этого на протяжении многих последних лет нашей работы резко сузились показания для оперативного их лечения.

Осложнения и неблагоприятные исходы наблюдаются, как правило, при погрешностях в лечебной тактике. Травматичные многократные попытки закрытой репозиции в непоказанных случаях приводят к развитию стойких контрактур и оссифи-цирующих процессов. Оставленные невправленные фрагменты головки лучевой кости подвергаются глубокой костной перестройке по аваскулярному типу, что ведет к ее рассасыванию и развитию артроза-артрита всего трехсуставного локтевого сочленения. При оставшихся смещениях возникают деформации на уровне перелома, вальгусные искривления конечности с нарушением функции локтевого сустава.

После переломовывихов с расположением щели перелома шейки на уровне радиоульнарного сустава даже при своевременном и правильном лечении, но грубом обращении с тканями во время закрытой или открытой репозиции могут наблюдаться явления стойкой тугоподвижности в проксимальном лучелок-тевом суставе, вплоть до развития полного синостоза. Такое осложнение мы наблюдали у одного подростка с вывихом обеих костей предплечья и одновременным переломом головки лучевой кости, оперированного после устранения вывиха по Н. П. Новаченко, хотя в последующем он благополучно отслужил в рядах Советской Армии.

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Диафизарные переломы костей предплечья составляют, по нашим данным, 72,7 % среди других повреждений этого сегмента. В зависимости от локализации их принято подразделять на переломы верхней, средней и нижней трети. Такое традиционное деление вполне оправдано, так как каждая локализация имеет свои анатомо-физиологические, биомеханические и клинические особенности. К тому же имеют место и некоторые возрастные различия переломов предплечья на разных уровнях. У детей старшего и среднего школьного возраста, например, чаще встречаются переломы средней трети,

несколько реже наблюдаются переломы нижней трети и реже всего возникают переломы верхней трети диафиза. В дошкольном и младшем школьном возрасте большинство переломов локализуется в дистальном отделе предплечья, сравнительно реже возникают переломы средней трети. Переломы верхней трети предплечья в любом возрасте детей являются наименее частой локализацией повреждений.

Частота переломов одной или обеих костей предплечья и их уровни у амбулаторных и стационарных больных также неодинаковы. За редким исключением, в литературе обычно приводятся данные без разграничения их на амбулаторных и стационарных. В общей сложности количество переломов лучевой кости насчитывается значительно большее, чем переломов обеих костей предплечья и изолированных переломов локтевой кости, вместе взятых. • Проведенный нами раздельный анализ амбулаторных и стационарных больных показал, что подобная закономерность относится больше к амбулаторному контингенту пациентов детского возраста. Среди стационарных больных на первом месте по частоте стоят переломы обеих костей предплечья, затем идут переломы лучевой кости и реже всего встречаются изолированные переломы локтевой. Среди амбулаторных больных повреждения в дистальном отделе предплечья, по данным разных авторов, наблюдаются в среднем от 60 до 80 %, на втором месте — средняя треть и меньше всего имеют место переломы верхней трети предплечья. У стационарных больных преобладают переломы средней трети, затем идут повреждения нижней трети и реже всего наблюдаются переломы верхней трети предплечья.

Наш опыт основан на анализе 134 000 повреждений костей предплечья у детей, из них 94,7 % лечились в амбулаторных условиях и 5,3 % пользовались стационарными методами лечения. Среди амбулаторных больных с переломами костей предплечья переломов верхней трети было 3,1 %, в средней трети — 21,3 % и нижней трети — 75,6 %. В стационарных условиях лечились 7120 детей, из них переломы в верхней трети локализовались в 12,9 % случаев, в средней трети — 59,2 %, в нижней трети — 27,9 %. У 78,6 % больных наблюдались переломы обеих костей на различных уровнях, у 19,3 % — изолированные переломы лучевой кости и у 2,1 % — изолированные переломы локтевой.

Такая закономерность определяется возрастными особенностями растущих детских костей и биомеханическими условиями возникновения травмы. Наиболее частому непрямому механизму травмы в проксимальном отделе предплечья противостоит утолщенная, устойчиво артикулирующая в блоковидном плечелоктевом суставе локтевая кость, лишенная вращательных движений. Истонченная, артикулирующая в двух — плечелучевом и лучелоктевом сочленениях, лучевая кость, наоборот, в проксимальном отделе предплечья довольно мобильна и податлива. На этом уровне в детском возрасте больше создается условий для подвывихов, вывихов и переломовыви-хов головки лучевой кости, а также возникающих обычно от прямой травмы переломовывихов типа Монтеджа. Что же касается переломов, возникающих в большинстве своем от непрямой травмы, исходящей от действия силы противоудара при падении ребенка с упором на кисть, то они преимущественно встречаются вблизи приложения этой силы — в дистальном отделе предплечья с непрочной костно-хрящевой структурой обширной ростковой зоны. Закономерность в преобладании частоты переломов в дистальном отделе предплечья объясняется тем, что у детей младшего и среднего школьного возраста растущие кости на этом участке, утратив эластические свойства хрящевой ткани, еще не приобрели крепости зрелой кости. По мере отдаления от лучезапястного сустава кверху действие силы травмы ослабевает, а прочность костей предплечья, особенно локтевой, наоборот, нарастает и частота переломов все более снижается.

Для клинической практики основное значение имеют возраст пациента, механизм травмы, уровень и плоскость перелома, виды и степень смещения отломков, выявляемые клиническими и рентгенологическими методами исследования, определяющими лечебную тактику и окончательные исходы повреждения.

Влияние травмирующего фактора в сочетании с действием в области предплечья большого числа мышц обуславливает самое разнообразное смещение костных отломков: от незначительных угловых смещений с сохранением периостальной непрерывности сегмента и целости кортикальной пластинки на вогнутой стороне кости (переломы по типу «зеленой ветки», «резиновой трубки») до полного разобщения отломков со смещением их по ширине и длине.

При переломах обеих костей предплечья с полным разобщением отломков характер смещения определяется нарушением взаимоотношений фрагментов лучевой кости, за которыми следуют и отломки локтевой, интимно связанные между собой межкостной мембраной. Уровни перелома лучевой кости в зависимости от места прикрепления к ней супинаторов и про-наторов устанавливают проксимальные и дистальные пары

отломков в большую или меньшую степень пронации предплечья и кисти ниже уровня перелома. Конвергирующие и ди-вергирующие виды смещений в детской практике встречаются довольно редко, хотя среди наших наблюдений они отмечались в 5,1 % случаев.

Разная толщина лучевой и локтевой костей на протяжении предплечья и неодинаковые уровни перехода диафизарных отделов в метафизарные способствуют еще одной наблюдающейся закономерности: при переломах двух костей предплечья уровень перелома лучевой кости располагается проксимальнее по отношению к уровню перелома локтевой (рис. 52).

Смещение отломков лучевой кости независимо от уровня перелома, как правило, бывает более выраженным, чем локтевой. Благодаря прикреплению большего числа мышц, отломки лучевой кости бывают более подвижными и менее устойчивыми после сопоставления, особенно в проксимальном отделе, если перелом возникает между прикреплением супинатора и круглого пронатора. Причиной неустойчивости даже хорошо вправленных отломков бывает нераспознанное ротационное смещение, которое обычно возникает ввиду противоположно направленного действия супинатора на центральный отломок и круглого пронатора — на периферический. Рентгенологическим признаком его является нарушение взаиморасположения плоскостей перелома обоих отломков и приведение в сторону

Рис. 52

Диафизарный перелом обеих костей предплечья с типичным смещением отломков

межкостного промежутка верхнего края дистального отломка, выявляемое на переднезадней рентгенограмме.

Подобное явление наблюдается и в дистальном отделе предплечья, когда уровень перелома лучевой кости располагается в области прикрепления к ней квадратного пронатора. Действие преобладающей части мышц на центральный или периферический отломок способствует приведению его в сторону межкостного промежутка с одновременной его внутренней ротацией. При переломах лучевой кости в нижней трети под воздействием длинной отводящей мышцы, квадратного пронатора и короткого разгибателя большого пальца периферический отломок резко ротируется внутрь и прижимается к локтевой кости. Поэтому во время репозиции необходима супинация кисти, энергичное потягивание за большой палец и последующая иммобилизация предплечья и кисти в положении супинации. Таким образом, в детской травматологической практике как в области верхней трети, так и в дистальном отделе, предплечья имеются свои особенности смещения костных отломков, существует специфика их сопоставления и возникает та же необходимость придания предплечью и кисти на время иммобилизации положения супинации.

Диагностика. Диафизарные переломы костей предплечья сопровождаются обычным общеизвестными клиническими признаками, присущими определенной локализации перелома и тяжести травмы. В отличие от эпиметафизарных повреждений при диафизарной локализации переломов трудности в диагностике встречаются сравнительно редко. Переломы без разобщения отломков обычно сопровождаются только нарушением оси предплечья. Если отломки разобщаются и возникают боковые, продольные и ротационные смещения, появляются острые боли, припухлость, соответствующая деформация предплечья и нарушение функции конечности.

Данные рентгенографии уточняют уровень перелома, устанавливают факт нарушения целости одной из обеих костей предплечья, указывают на характер плоскости излома, разновидность, направление и степень смещения отломков. В связи с тем, что не всегда имеется возможность располагать рентгенограммами с захватом одного, а тем более обоих смежных суставов, о наличии или отсутствии ротационного смещения отломков приходится судить по данным клинического исследования больного и внимательного изучения на рентгенограммах взаиморасположения плоскостей излома смещенных костных отломков. Заканчивается диагностический этап исследованием состояния дистальных отделов конечности на предмет установления сохранности или нарушения их иннервации и кровообращения.

В лечебной тактике при диафизарных переломах костей предплечья у детей консервативные методы должны быть всегда желанным правилом, оперативные — всегда вынужденным исключением (Fernander D. L., 1981). Успех лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей всецело определяется умением закрытого сопоставления отломков с соблюдением основного правила травматологии, что репозиция должна быть ранней, щадящей, полной и одноразовой. Здесь очень уместны слова Н. Г. Дамье о том, что «непременным условием успешной реализации консервативного лечения переломов у детей является мастерское владение приемами ручной репозиции, вытяжения и фиксации отломков». Если при других диафизарных локализациях переломов у детей, как, например, плечевая кость, бедренная и кости голени, мы располагаем еще таким превосходным консервативным методом лечения, как система постоянного скелетного вытяжения, то в области предплечья, как известно, его применение по понятным причинам крайне затруднительно. Стремление к достижению закрытого ручного сопоставления отломков костей предплечья всегда обосновано, так как вправленные костные отломки у детей обычно более стабильно удерживаются в отличие от взрослых пациентов, у которых в связи с преобладающей скошенностью плоскости излома при таких переломах фрагменты трудно сопоставляются, нередко вторично смещаются и часто требуют оперативной репозиции и первичного метал-лоостеосинтеза. Неудачи консервативной тактики в основном приходятся на ранний детский возраст, когда малый диаметр кости, неустойчивые плоскости излома и подвижный центральный отломок лучевой кости, окруженный мышцами и гематомой, затрудняют сопоставление отломков.

План закрытой репозиции всегда должен быть тщательно продуман с учетом уровня перелома, характера излома и разновидности смещения отломков и того, повреждена одна или обе кости. У детей диафизарные переломы костей предплечья без смещения отломков являются редкостью. Встречаются чисто угловые смещения большей или меньшей величины, обычно с сохранением периостальной непрерывности (по типу «зеленой ветки»). Любое угловое смещение отломков одной или обеих костей предплечья требует обязательного устранения и восстановления присущей каждой кости правильной анатомической формы. Допустимыми являются угловые отклонения оси, кривизной направленные в сторону естественной физиологической ее формы не более 10°. Для лучевой кости таковыми являются тыльное и лучевое направление, для локтевой — тыльное.

В нашей практике наблюдались случаи, когда во время устранения чисто угловых смещений или в процессе наложения гипсовой повязки или шины возникали полные боковые и продольные смещения отломков, выявляемые на контрольных рентгенограммах. В связи с этим некоторые осторожные авторы первичные или оставшиеся угловые деформации предплечья рекомендуют устранять после наложения гипсовой повязки, но до ее затвердения (Г. Гайнцль, 1963). Такие приемы бывают вполне оправданы, особенно при скошенной или косопопереч-ной плоскостях излома.

При переломах с полным первичным разобщением отломков производится закрытая ручная репозиция. С целью предотвращения дополнительной травматизации поврежденных тканей, связанной с возможным их перерастяжением во время тракции по оси предплечья, и технического облегчения сопоставления отломков нами во время репозиции широко используется прием углового перегиба. Направление угла перегиба обычно определяется уровнем перелома, характером плоскости излома и направлением бокового смещения дистальных отломков. Особая осторожность соблюдается в предупреждении возможной травматизации сосудисто-нервного пучка острыми краями костных отломков в области вершины углового перегиба. Обычно при смещении дистальных отломков кзади угол искусственного перегиба костей предплечья создается открытым в тыльном направлении. При смещении дистальных отломков кпереди угол перегиба создается обращенным кпереди.

Чаще всего наблюдается несколько видов смещения отломков, и последовательность их устранения всегда имеет важное значение. Первоначально устраняются ротационные и боковые смещения. Для заключительного этапа репозиции — устранения смещений по длине — наиболее применим прием углового перегиба. Потягивание дистального отдела конечности осуществляется постепенно, медленно, до устойчивого контакта между торцами костных отломков. Затем, продолжая тракцию под прежним углом, выравнивается ось предплечья с приданием ему определенного положения между супинацией и пронацией в зависимости от уровня перелома. Крайне важно учитывать характер плоскости перелома одной и другой костей. Больше учитывается этот момент со стороны лучевой кости, как основной опорной для дистального отдела конечности. Поперечная или поперечно-зубчатая поверхность излома более благоприятна для устойчивости сопоставленных отломков.

При косой плоскости излома обеих костей также удается большей частью достигать достаточного контакта между отломками. Торцовые части отломков у детей часто бывают шероховатыми, способствующими удержанию фрагментов до первичной костной спайки, образующейся между ними. Созданный контакт между костными отломками контролируется рентгенографией к 7—8 дню после репозиции. Если достигнутое сопоставление сохраняется и ось предплечья остается правильной, иммобилизация конечности продолжается не менее 5—6 недель. При возникновении вторичного смещения повязка циркулярно рассекается и репозиция повторяется. Если контрольная рентгенография не подтверждает достаточного сопоставления отломков, ставятся показания к внутри-костному остеосинтезу.

Экономным доступом, по возможности межмышечно, обнажаются костные отломки обеих костей без их скелетирования. Вправление отломков производится однозубными крючками. Первоначально вводится стержень или толстая спица в локтевую кость, затем через трепанационное отверстие в дистальном метафизе стержень вводится в лучевую кость. Независимо от уровня перелома согнутому под прямым углом предплечью после ушивания операционных ран придается положение супинации, обеспечивающее на период иммобилизации сращение отломков при полном расправлении межкостной мембраны, что имеет важное значение для раннего последующего восстановления про- и супинационных движений предплечья.

Как после закрытого, так и открытого вправления отломков для иммобилизации применяются циркулярные повязки и гипсовые шины. У детей до 10-летнего возраста при устойчивом стоянии отломков накладываются глубокие, хорошо отмоде-лированные шины от верхней трети плеча до уровня головок пястных костей. Шина охватывает две трети окружности конечности в среднефизиологическом положении согнутого под прямым углом предплечья сроком около 3—4 недель. У детей более старшего возраста после устранения значительных смещений, в случаях несвежих переломов, после довправлений и ликвидации вторичных смещений иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой сроком до 1,5—2 месяцев. В течение такого же времени фиксируется конечность циркулярной гипсовой повязкой в положении супинации предплечья после металлоостеосинтеза.

Особенности повреждений дистального отдела костей предплечья. Дистальный отдел предплечья — одна из наиболее частых локализаций разнообразных повреждений костей у детей. В этой области различают три вида переломов: метафизарные, эпиметафизарные и эпифизарные, а также три разновидности эпифизеолизов: остеоэпифизеолизы с повреждением метафиза, остеоэпифизеолизы с повреждением эпифиза и так называемые «чистые» эпифизеолизы.

Метафизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повреждением метафиза составляют, по нашим данным, 85,5 %.

Наиболее серьезными в прогностическом отношении являются эпифизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повреждением эпифиза. При метафизарных переломах в большинстве случаев ломаются обе кости, плоскость перелома чаще имеет поперечный характер. Чем выше располагается уровень перелома лучевой кости, тем чаще имеет место и перелом локтевой. Метафизарные переломы вблизи эпифизарной зоны и остеоэпифизеолизы лучевой кости нередко сопровождаются эпифизеолизом головки локтевой или отрывом шиловидного отростка, а в ряде случаев и вывихом головки локтевой кости по типу повреждения Галеацци.

«Чистые» эпифизеолизы лучевой кости, остеоэпифизеоли-зы с выколом части эпифиза и эпифизарные переломы на этом уровне возникают довольно редко. Вероятно, не без оснований многие авторы утверждают, что ростковый хрящ нельзя считать местом наименьшего сопротивления к травме (С. А. Рейнберг, 1964). Хрящевая ткань эпифизарной зоны вместе с вплетающимися в нее слоями надхрящницы и надкостницы прочно соединяет между собой эпифиз с метафизом. Для того чтобы произошел эпифизеолиз, нужна большая сила травмы.

Преобладающими видами смещения фрагментов на этом уровне являются тыльнолучевые с тенденцией центрального фрагмента лучевой кости к вклинению между обоими дисталь-ными отломками. Значительно реже возникают чисто тыльные смещения, а также смещения дистальных отломков в ладонном направлении в виде так называемых флексионных переломов. Большой редкостью являются локтевые смещения дистальных отломков. Внимательное изучение рентгенограмм в двух обычных проекциях способствует принятию правильного решения как в диагностическом, так и лечебно-тактическом отношениях.

Повреждения без смещения отломков в этой области встречаются не часто и при «чистых» эпифизеолизах нередко остаются недиагностированными.

Мышцы, идущие от плеча к предплечью и кисти, способствуют определенным смещениям отломков. Практический опыт убеждает в целесообразности и при этих повреждениях соблюдения определенной последовательности в устранении имеющихся компонентов смещения. В первую очередь устраняют лучевые и локтевые боковые смещения, а затем — перед-незадние. Необходимо педантично придерживаться этого правила (рис. 53 а, б, в, г, рис. 54 а, б).

Для удержания вправленных отломков целесообразно прибегать после репозиции к так называемому фиксирующему положению кисти. При наиболее частых экстензионных остео-эпифизеолизах со скошенностью плоскости излома и тенденцией к тыльному смещению практикуется классическая позиция кисти в гипсовой повязке в положении ладонного сгибания и умеренной локтевой девиации. По истечении 10—12 дней кисть переводится в среднефизиологическое положение и фиксируется еще примерно на такое же время. С учетом характера повреждения, разновидности и степени смещения отломков, полноты и своевременности репозиции сроки иммобилизации составляют от 4 до 6 недель, с обязательной контрольной рентгенографией в гипсовой повязке спустя 7—8 дней после репозиции.

Следует подчеркнуть, что после спадения отека костные отломки в этой области, даже будучи хорошо сопоставленными, склонны ко вторичному смещению. Под воздействием мышц, прикрепляющихся в области кисти и пальцев, особенно начинающихся в дистальном отделе предплечья — длинного сгибателя и короткого разгибателя большого пальца, квадратного пронатора и длинной отводящей мышцы, дистальные отломки, несмотря на гипсовую иммобилизацию, могут вторич-

Схема этапов репозиции костных отломков с приемом углового перегиба (а, б, в, г)

Рис. 53

Схема этапов репозиции костных отломков с приемом углового перегиба (а, б, в, г)

а

б

Рис. 54

Метафизарный перелом лучевой кости и эпифизеолиз головки локтевой до и после репозиции (а, б)

но смещаться как под углом, так и по типу бокового сдвига. Иммобилизация конечности при этих повреждениях осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, более надежной по сравнению с гипсовой шиной.

При всех разновидностях повреждений в области ростковых зон требуется своевременное щадящее и полное устранение всех компонентов смещения. После сопоставления давно смещенных отломков, при оставшихся неустраненных смещениях после многократных травматичных репозиций, а также после открытого вправления с вмешательством на эпифизарном ростковом хряще и эпифизе последующий нормальный процесс роста и развития предплечья может нарушиться. Может наступить преждевременное закрытие ростковой зоны, возникнуть боковая деформация, отставание в росте предплечья с явлениями косорукости, как, например, при деформации Маделунга. Такие расстройства развития тем более возможны, чем меньше возраст травмированного ребенка. У детей старше 13—14 лет такая опасность бывает маловероятна.

В заключение следует отметить, что при правильном и своевременном распознавании характера повреждения, а также ранней, щадящей, полной и одноразовой репозиций фрагментов прогноз при всех этих повреждениях, как правило, благоприятный.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Как известно, кисть — это собирательный термин. Составляющими скелета этой анатомической области являются кости запястья, пястья и фаланги пальцев. Повреждения костей кисти у детей встречаются значительно реже по сравнению с таковыми у взрослых людей. Закрытые переломы, по литературным данным, составляют в среднем около 3—5 % по отношению к повреждениям верхней конечности и носят преимущественно амбулаторный характер. Отмечается также определенная закономерность частоты повреждений отдельных локализаций. Как и в области предплечья, частота переломов растет в дистальном направлении. Что касается переломов костей запястья, то они у детей возникают крайне редко. Среди наших пациентов они встретились у 11 подростков: в семи случаях имели место переломы ладьевидной кости, в трех — голов-частой и в одном — многоугольной. У 35,3 % больных наблюдались переломы пястных костей, у 64,5 % — переломы фаланг пальцев и у 0,2 % — переломы костей запястья. Из 9598 больных с повреждениями кисти, что составляет 3,8 % по отношению ко всем травматологическим больным детского возраста, 96,5 % лечились амбулаторно, 3,5 % — в условиях стационара.

Среди переломов пястных костей преобладают переломы первой и пятой костей, среди переломов фаланг пальцев преимущественной локализацией являются проксимальная и срединная фаланги. В области II—V пястных костей повреждения чаще локализуются в дистальном отделе по типу метафизарных переломов или остеоэпифизеолизов. Повреждения I пястной кости чаще локализуются в проксимальном отделе также по типу метафизарных переломов и остеоэпифизеолизов. Типичные повреждения Беннета наблюдались у пяти пациентов старшего школьного возраста. Диафизарные переломы пястных костей, свойственные взрослым больным, не являются характерными для детей, так же, как и внутрисуставные переломы костей кисти в детской практике являются большой редкостью. Прототипом их у детей являются остеоэпифизеолизы.

В области фаланг пальцев повреждения проксимальной и срединной фаланг чаще носят характер остеоэпифизеолиза,

повреждения дистальных фаланг обычно возникают от прямой травмы и локализуются в пределах их костной бугристости.

Диагностика. В связи с преобладающим прямым механизмом травмы у детей старшего возраста на первый план выступают обычные симптомы повреждения мягких тканей: припухлость, болезненность и ограничение движений. Существенным подспорьем в диагностике является неодинаковое восприятие болевых ощущений при активных и пассивных движениях, хотя реализация их у детей, как известно, представляет определенные затруднения. При костных повреждениях из-за выраженных болей отмечается ограничение и активных, и пассивных движений. При повреждениях только мягких тканей пассивные движения бывают значительно свободнее активных. Естественно, что решающими в диагностике служат данные рентгенографии, в которых, однако, также не всегда бывает легко разобраться. Речь идет о случаях метафизарных переломов или остеоэпифизеолизов со слабо заметной щелью перелома и незначительным угловым смещением отломков. Эти основные признаки нарушения целости кости могут затушевываться наложением тени одного фрагмента на другой. Особенно это наблюдается в боковой проекции, когда чем больше соблюдается профильность проекции, тем больше накладываются тени пястных костей друг на друга. В связи с этим при малейших подозрениях и сомнениях необходимы дополнительные целенаправленные ракурсы рентгенографии с целью выявления осевого отклонения одного фрагмента относительно другого. При наличии боковых сдвигов между отломками затруднений в диагностике не возникает.

Более затруднительна клиническая и рентгенологическая диагностика повреждений костей запястья и, в частности, переломов ладьевидной кости. Довольно серьезными клиническими подозрениями на повреждение той или иной кости являются острые местные боли, выявляемые при методичной локализованной пальпации, и выраженные проекционные боли в области перелома при попытке сжатия кисти в кулак. При такой клинической ориентации соблюдение специальных укладок для выявления полных контуров поврежденной кости, как правило, решает диагностическую задачу. Имеются в виду атипичные укладки с отведенным расположением на кассете кисти и I пальца и небольшим тыльным ее сгибанием. Это максимально ставит ладьевидную кость параллельно продольной осью к рентгеновской пленке, способствуя наиболее достоверному ее изображению.

Лечебная тактика при повреждениях костей кисти основывается на тех же принципах, что и лечение поврежде

ний ростковых зон костей любой локализации. Представляет дополнительные сложности только их реализация, ввиду ограниченных возможностей непосредственного мануального воздействия на смещенные отломки мелких костей. Сцепившиеся после боковых сдвигов и угловых смещений эпиметафизарные фрагменты требуют вначале разъединения, а затем идеального сопоставления.

При повреждениях костей запястья обычно существенных смещений фрагментов не возникает. Однако всегда имеет место нарушение их кровоснабжения, что требует для восстановления полноценной продолжительной фиксации.

При переломах ладьевидной кости накладывают циркулярную гипсовую повязку от основания II—V пальцев до верхней трети предплечья, в классической позиции максимального лучевого отведения кисти и большого пальца, с умеренным тыльным сгибанием в лучезапястном суставе на 5—6 недель. Если после снятия повязки контрольная рентгенография не подтверждает наступление консолидации, гипсовая иммобилизация продолжается еще в течение 3—4 недель. Среди собственных клинических наблюдений отмечалась замедленная консолидация отломков на протяжении более трех месяцев у подростка 15 лет. Причиной было преждевременное снятие повязки — ранее месяца после перелома (рис. 55 а, б).

При переломах пястных костей без смещения отломков накладывается ладонная гипсовая шина от кончиков пальцев до верхней трети предплечья при полусогнутых пальцах и слегка разогнутой кисти, которая спустя две недели превращается в съемную для заключительного физиофункционального этапа лечения.

В процессе ближайших и отдаленных наблюдений за результатами лечения детей с переломами пястных костей и фаланг пальцев вблизи суставов демонстративно прослеживаются отрицательные последствия неполного устранения смещения отломков. Обычно это проявляется деформацией поврежденных костей и отставанием их в росте, что обусловлено недооценкой серьезности оставленных смещений, а также стойкостью и склонностью к рецидивам угловых деформаций костей вблизи суставов. Поэтому смещенные отломки пястных костей следует вправлять под наркозом путей встречного давления на дистальный фрагмент с ладонной стороны, на проксимальный — с тыльной. Особенно тщательная методичность требуется при сопоставлении отломков первой пястной кости. При наиболее частых метафизарных переломах и остеоэпифи-зеолизах, локализующихся обычно у основания кости, сопровождающихся смещением под углом, открытым в медиальном и ладонном направлении, необходимо энергично произвести тягу за первый палец, одновременно надавливая на вершину угла смещения с тыльной стороны и максимально отводя первый палец до полного восстановления оси пястной кости. При неполном устранении смещения репозиция должна быть повторена. Достигнутое правильное стояние отломков фиксируется тщательно отмоделированной циркулярной гипсовой повязкой от кончика отведенного большого пальца до оснований остальных пальцев и верхней трети предплечья в течение 3—4 недель. Такие же четкие правила репозиции и иммобилизации соблюдаются и при лечении переломовывихов Беннета. До затвердения повязки потягивание за палец и давление пальцем с тыльной стороны через гипс на область перелома не должно ослабевать. Контрольная рентгенография производится в тот же день и спустя 7—8 дней после репозиции. После сопоставления отломков II—V пястных костей накладывается глубокая ладонная гипсовая шина от кончиков разогнутых пальцев до верхней трети предплечья сроком до трех недель в зависимости от возраста ребенка.

При косых и винтообразных переломах пястных костей диафизарной локализации, наблюдающихся у детей старшего возраста, для удержания сопоставленных фрагментов иногда приходится прибегать к внутрикостной их фиксации спицами или применять компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью специально предназначенных для этой цели аппаратов.

При повреждениях фаланг пальцев, представляющих собой обычно остеоэпифизеолизы или эпифизеолизы, малейшие

смещения отломков должны расцениваться как недопустимые и подлежащие обязательному устранению. В противном случае неминуемы расстройства роста и развития пальцев в виде некомпенсируемых их деформаций и укорочений.

При отсутствии смещения иммобилизация осуществляется в среднефизиологическом положении пальцев и кисти с помощью ладонной гипсовой шины, захватывающей лучезапястный сустав, сроком на 10—12 дней.

Смещенные фрагменты тщательно сопоставляются теми же приемами, что и пястные кости, и удерживаются ладонной гипсовой шиной в течение 12—14 дней. При неудачах репозиции или иммобилизации отломков производится чрезкожная их фиксация инъекционной иглой или спицей. Гипсовая шина накладывается на те же сроки, превращается в съемную спустя 8—10 дней для завершающего физиофункционального этапа лечения. Спица удаляется при наличии первичной костной спайки, подтвержденной контрольной рентгенографией через 3—4 недели после травмы.

Выполнение всех необходимых условий лечения закрытых повреждений костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев обеспечивает у детей сращение отломков в правильном положении, полноценное функциональное восстановление кисти, а также нормальный последующий рост и развитие поврежденных костных сегментов.

 

www.phizio.ru 2011