Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Травматические вывихи и переломовывихи

Литературные данные о частоте травматических вывихов в детском возрасте отличаются скромностью, разнородностью и даже противоречивостью. Одни авторы пишут об их исключительной редкости, другие, справедливо называя эту редкость кажущейся, приводят весьма внушительные цифры наблюдавшихся ими случаев травматических вывихов у детей. Так, например, С. Д. Терновский отмечает, что травматические вывихи у детей встречаются очень редко, а в суставах нижних конечностей наблюдаются в единичных случаях. Г. А. Баиров (1976), наблюдавший 960 детей с вывихами различной локализации, подтверждает, что вывихи действительно редки, но только в возрасте до 5 лет. С возрастом же, особенно у детей от 8 до 12 лет, их число резко возрастает.

В целом же, проводя сравнение различных данных из литературы и присоединяя наши сведения, можно утверждать, что травматические вывихи у детей встречаются реже, чем у взрослых людей, и составляют несравненно меньший удельный вес среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата в детском возрасте. Б. К. Бабич, автор непревзойденной монографии о вывихах и переломах (1968), например, отмечает, что травматические вывихи у детей составляют около 10 % по отношению к таковым у взрослых, и эта цифра наиболее близка к истине. Анатомические особенности формирующейся костно-суставной системы и сухожильно-связочного аппарата растущего детского организма, как и при переломах в детском возрасте, могут объяснить такую частотную разницу. Каждому возрастному периоду свойственны свои биомеханические условия возникновения травматического вывиха.

У детей наиболее раннего возраста ткани суставов мягкие, покровные и эпифизарные хрящи пружинисты, капсула нежна и эластична, достаточно упруга. Объем движений в суставах у детей по сравнению с взрослыми довольно большой, предрасполагающий к избыточной внутрисуставной

дислокации сочленяющихся суставных поверхностей. Преобладающая хрящевая структура эпиметафизов детских костей определяет своеобразие рентгенологической картины: слабую выраженность рельефа суставных краев костей, широкую рентгеновскую суставную щель, кажущуюся недостаточную конгруэнтность суставных поверхностей и пр. Отсутствие ядер окостенения и костных выступов вблизи суставов не создает опоры для рычагового механизма смещения суставных поверхностей. Вывихи в этом возрасте происходят обычно вследствие перерастяжения и скручивания сухожильно-связочного аппарата и поворота костей вокруг своей оси или смещения в направлении наименьшего сопротивления. При этом разрывы и разрушения сумочно-связочного аппарата почти не встречаются или возникают в умеренной степени. По мере роста ребенка суставы развиваются, формируются и крепнут, а следовательно, меняются условия происхождения и патоморфо-логическая сущность вывиха.

В среднем детском возрасте вывихи часто сопровождаются отрывом связок и сухожилий вместе с ядрами окостенения мест их прикрепления. Это прежде всего относится к наиболее частым вывихам костей предплечья с отрывом медиального надмыщелка. В этих случаях непрямой механизм травмы способствует отрыву костно-хрящевых образований, а прямая травма выталкивает из сустава дистально расположенную кость. Продолжающаяся сила действия травмирующего фактора в том и другом случае, перерастягивая или разрывая капсулу сустава, ведет к возникновению вывиха.

В подростковом возрасте вывихи по своему механогенезу и патоморфологической сущности приближаются к типичным вывихам у взрослых.

Как известно, частота вывихов в том или ином возрасте определяется тремя основными факторами: прочностью сумочно-связочного аппарата, биомеханическим соответствием суставных поверхностей и функциональными запросами конечности. Очевидно, эти хорошо изученные характеристики с большей определенностью относятся к взрослым людям с окостеневшим скелетом и сформировавшимися сухожильно-связочными элементами суставов. В соответствии с указанными закономерностями у взрослых людей наиболее часто возникают вывихи в плечевом суставе, намного реже — в локтевом и суставах ключицы, составляя в общей сложности около 80—85 %. Лишь 15—20 % составляют вывихи в остальных суставах.

У детей свои функциональные особенности, иные анатомо-физиологические и биомеханические прочностные характеристики внутри- и околосуставных анатомических структур. В детском возрасте общей закономерностью является та же преобладающая частота вывихов в суставах верхних конечностей, что и у взрослых. Однако отдельные локализации распределяются иначе. Первое место занимают вывихи в локтевом суставе, значительно реже встречаются вывихи в суставах кисти, ключицы, а также плечевой и бедренной костей. Вывихи в коленном, голеностопном и лучезапястном суставах являются относительной редкостью.

В детском возрасте имеет место и более типичный для детей механизм травмы — падение во время бега и прыжков с различной высоты. Исключение составляют дети первых трех лет жизни, у которых резкое потягивание за ручку с элементом пронации часто приводит к так называемому пронационному подвывиху головки лучевой кости. Особенности механизма травмы также имеют место у подростков, в анамнезе которых обычно фигурируют несоразмеримые силовые движения, связанные с неудачным выполнением того или иного спортивного упражнения, особенно недозволенного, при неорганизованных занятиях спортом.

У взрослых людей травмы, как известно, связаны с несением многих обязанностей бытового характера и выполнением самых разнообразных профессиональных функций.

К особенностям травматических вывихов у детей следует отнести и то, что в связи с выраженной эластичностью сумочно-связочного аппарата в области суставов сопутствующие вывихам разрушения внутри- и околосуставных мягкотканных структур происходят в меньшей степени, чем у взрослых. По этой же причине у детей значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются неполные дислокации суставных поверхностей в виде подвывиха. Этому также способствует избыточная амплитуда движений в суставах за счет характерной эластичности и возрастной податливости сумочно-связочного аппарата. Да и прогноз в связи с этим при травматических вывихах у детей значительно благоприятнее, чем у взрослых. И это также, вероятно, сказывается на недостаточном интересе к этой теме в научном и практическом отношении.

Вместе с тем, наряду с благоприятным фактором — меньшим нарушением целости сумочно-связочного аппарата у детей — имеют существенное значение такие неблагоприятные особенности, как явления раннего «старения» патоморфологических и биомеханических изменений в области вывихнутого сустава в связи с выраженными реактивными (пролиферативными) свойствами тканей растущего детского организма. Ранняя организация гематомы уже через несколько дней

создает ощутимое препятствие для закрытого сопоставления смещенных суставных поверхностей. Классическим примером в этом отношении могут служить те же пронационные подвывихи головки лучевой кости у маленьких детей, при которых головка лучевой кости лишь частично выскальзывает из кольцевидной связки, вызывая краевое ущемление капсулы в плечелучевом суставе. При этих своеобразных подвывихах даже минимальные сопутствующие нарушения взаимоотношений костно-хрящевых и мягкотканных элементов в области лучелоктевого и лучеплечевого сочленения спустя 2—3 дня после травмы создают условия невправимости.

К существенным и наиболее серьезным особенностям травматических вывихов у детей относится значительный процент переломовывихов, ибо эластичный сумочно-связочный аппарат нередко выдерживает значительно большие механические нагрузки, чем растущие менее прочные костно-хрящевые образования в области детских суставов. Особенно это относится к наиболее частым вывихам в локтевом суставе, которые' в большинстве случаев сопровождаются внутрисуставными переломами. К этому располагает, наряду с механизмом травмы, поверхностное расположение неокрепшего детского трех-костного сустава, малоустойчивого к травме, и развивающиеся непрочные ростковые эпиметафизарные зоны, чаще подверженные разрушениям по сравнению с другими суставами. Сопутствующие вывихам переломы в области локтевого сустава встречаются довольно часто — до 35—40 %.

При обследовании детей с травматическими вывихами, как, впрочем, и при любой травме, от врача-травматолога требуются особые навыки и умение войти в контакт с ребенком, успокоить его, внушить ему уверенность в его безопасности, безболезненности лечебных процедур и скором возвращении домой.

В диагностировании вывиха может помочь, если удается его собрать, установленный из анамнеза механизм травмы, боль в области сустава, резкое ограничение движений, деформация, вынужденное положение и изменение длины пострадавшей конечности по сравнению со здоровой. При ощупывании определяется нарушение взаимоотношений между опознавательными костными выступами, например нарушение линии и треугольника Гютера при заднем вывихе предплечья. В отличие от околосуставных переломов при вывихах часто удается прощупать суставную головку вблизи сустава, которая следует за движениями вывихнутого сегмента, чего не бывает при переломах. При вывихах не наблюдается крепитации отломков. И, наконец, после устранения вывиха деформация окончательно исчезает, в то время как устраненная деформация при переломах может легко возобновиться.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заключается в раннем вправлении, удержании суставных поверхностей костей и в ускорении восстановления функции сустава. Устранение вывиха требует хорошего расслабления мышц, чего часто бывает вполне достаточно для самопроизвольного сопоставления суставных концов при подвывихах, то есть в тех случах, когда сумочно-связочный аппарат не разорван.

При полных вывихах наряду с обязательным предварительным расслаблением мышц требуется подведение вывихнутой «головки» к отверстию в разорванной суставной сумке. Ю. Ю. Джанелидзе при вывихе бедра и плеча предлагает, фиксируя на столе туловище пациента, свешивать конечность через край стола, при этом через 10—15 минут наступает утомление мышц и их расслабление, тогда достаточно приложить небольшое усилие, чтобы вывих вправился. Способы Галена, Кохера и другие заключаются в том, чтобы, зная механизм вывиха, повторить все движения в обратной последовательности. Сопротивление при этом преодолевается использованием периферического отдела конечности в качестве рычага. Момент вправления определяется по характерному щелкающему звуку и восстановлению полного объема движений.

При вывихах, осложненных отрывом костной ткани, после вправления необходимо позаботиться о фиксации костного фрагмента при помощи гипсовой лонгеты, придавая конечности определенное средне-физиологическое положение. В отдельных случаях отрывы костной ткани могут потребовать оперативного лечения в виде закрытого или открытого сопоставления и фиксации костного фрагмента спицей. Оставленный невправленным отломок приводит к нарушению функции мышечного и связочного аппарата и может повлечь за собой несостоятельность сустава. При застарелых вывихах, когда отверстие в суставной сумке успело заполниться рубцами, показано оперативное (открытое) вправление вывиха.

ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Изолированные вывихи позвонков — крайне редкое явление. Передние, задние и боковые отделы позвоночника с помощью межпозвонковых дисков, суставных отростков и связочного аппарата настолько прочно соединены между собой,

что если даже сила травмы превосходит прочность этих креплений, то чаще возникают переломовывихи, чем вывихи.

Шейный отдел позвоночника в этом отношении находится в особых условиях. Требующаяся от него надежная опорность и большая функциональная активность делают его более уязвимым для любого механизма травмы: сжатия, вращения, переднезадних и боковых- перегибов. Как правило, в шейном отделе позвоночника механизм травмы бывает смешанным, подвергая позвонки переломам, вывихам и переломовывихам.

Возрастные особенности детского скелета определяют своеобразный характер повреждений за счет выраженной упругости костно-хрящевых элементов и чрезмерной растяжимости эластичного детского сумочно-связочного аппарата, особенно в шейно-затылочном отделе позвоночника. Все движения на этом уровне обеспечиваются сочетанной артикуляцией атлантозатылочного сочленения, осуществляющего главным образом сгибательно-разгибательные и боковые движения головы, а также атлантоаксиального сустава, обеспечивающего в основном вращение головы вместе с атлантом вокруг осевого отростка. Эти два сустава образуют исключительно сложный динамичный шарнир, осуществляющий многоплоскостную подвижность в шейно-затылочном отделе позвоночника, особенно выраженную у детей. Ротационная функция шейного отдела позвоночника в норме составляет 90°, из них 45° достигается за счет атлантоаксиального сочленения, остальная совершается за счет других суставов шеи, дающих около 8° ротации каждый. Атлантоаксиальный сустав, имея наиболее важное функциональное назначение в шейном отделе позвоночника, отличается и более сложным анатомо-физио-логическим строением по сравнению с другими суставами позвоночника. Атлантоаксиальное сочленение объединяет по существу четыре как бы обособленных сустава: два боковых — между суставными поверхностями атланта и аксиса, передний — между осевым отростком и передней дужкой атланта (сустав Крювелье) и задний — между задней поверхностью зубовидного отростка и поперечной связкой, имеющей спереди хрящевой покров. Все суставные поверхности окаймляет единая суставная капсула, образующая в состоянии расслабления складки, которые во время поворотов головы и при других движениях, предъявляемых довольно сложными функциональными запросами четырехсуставного сочленения, расправляются и способствуют этим самым сохранению ее целостности и непрерывности.

Для совершенной и устойчивой артикуляции в любом функциональном состоянии шейного отдела позвоночника зубовидный отросток аксиса тесно прижат к передней дужке атланта прочным связочным аппаратом с таким расчетом, чтобы располагающийся с ним рядом в позвоночном канале спинной мозг функционировал в полной безопасности. Надежную для этого преграду создает прежде всего очень прочная поперечная связка, плотно охватывающая зубовидный отросток сзади и сбоков, которая в сочетании с идущими от нее кверху и книзу соединительнотканными тяжами образует крестообразную связку. Постоянному устойчивому контакту между затылочной костью, первым и вторым шейными позвонками способствуют крыловидные связки, идущие от аксиса к затылочным мыщелкам, а также лентовидная связка, начинающаяся от верхушки зубовидного отростка и прикрепляющаяся к переднему краю большого затылочного отверстия.

В проксимальном отделе шейной части позвоночника у детей описаны самые разнообразные повреждения: вывихи головы, вывихи в атлантозатылочном суставе с переломами атланта, транслигаментозные, перидентальные и трансдентальные вывихи и подвывихи атланта, переломы атланта и зубовидного отростка аксиса, патологические вывихи и подвывихи диспластического, дегенеративно-дистрофического, ревматоидного характера, а также на почве воспалительного процесса окологлоточного пространства, посттравматическая и после-воспалительная атлантозатылочная нестабильность, псевдоподвывихи отдельных шейных позвонков, клинически не проявляющиеся и обнаруживаемые только на рентгенограммах, и т. д. Однако все они встречаются в виде единичных редких наблюдений. В повседневной же детской травматологической практике наиболее часто наблюдаются ротационные атланто-аксиальные подвывихи.

В литературе, относящейся к повреждениям позвоночника, обычно подчеркиваются трудности диагностики этих повреждений. Вероятно, здесь сказывается неуверенность в клинических проявлениях и особенно затруднения в рентгенологическом толковании возрастных особенностей детского позвоночника в норме и при нарушениях взаиморасположения первого и второго костно-хрящевых шейных позвонков у растущего организма.

В зависимости от тяжести и особенности механизма травмы в верхнем шейном отделе позвоночника у детей могут возникать вывихи, подвывихи с сохранением целости или с разрушением связочного аппарата, а также переломовывихи.

Травмирующим фактором могут служить падения на голову, прыжки в воду с ударом головой о дно водоема, кувырки, насильственные действия во время шалостей или неудачных упражнений при спортивных тренировках по классической борьбе, акробатике, художественной и спортивной гимнастике.

Различные варианты смещений атланта при переломах зубовидного отростка Кинбек предложил называть трансдентальными, при разрывах поперечной связки атланта — транс-лигаментозными, при выскальзывании зуба из костно-связочного кольца — перидентальными (В. П. Селиванов и М. Н. Никитин, 1971). Эти разновидности смещения атланта и получили наименование вывихов и подвывихов Кинбека. В детской травматологической практике они встречаются довольно редко, сопровождаются выраженной клинической и рентгенологической симптоматикой, в том числе спинно-мозговыми и ней-рососудистыми расстройствами.

Подвывихи атланта. Возникают по существу без травмы, при некоординированном активном напряжении мышц шеи, в связи с чем Бланк назвал их «активными». Они возникают часто у детей и подростков и отличаются, как правило, легкостью клинического проявления, нередко самопроизвольно вправляются и в короткий срок наступает клиническое выздоровление ребенка. По мнению одних авторов, они считаются подвывихами, другие — выделяют их в отдельную группу псевдоподвывихов, возникающих за счет выраженной эластичности связочного аппарата и мягкости межпозвонковых дисков у детей, третьи — видят в этом явление блокады боковых атлантоаксиальных суставов в одном из крайних ротационных положений головы, не выходящих за пределы физиологических границ. Такие состояния можно объяснить рефлекторным сокращением мышц, фиксирующим суставной отросток в смещенном положении, ущемлением капсулы, хотя нельзя исключить в более серьезных случаях истинного повреждения капсулы и связочного аппарата.

Частота ротационных подвывихов атланта у детей несом -ненно определяется чрезмерной подвижностью шейного отдела позвоночника и возрастными анатомо-физиологическими особенностями детских атлантоаксиальных сочленений. Наиболее типичным механизмом такого подвывиха является внезапный резкий поворот головы, содержащий в себе элементы вращения, кивания и бокового отклонения. Это обычно сопровождается размыканием суставной щели на выпуклой стороне и возникновением диастаза между суставными поверхностями

в боковом атлантоаксиалыюм суставе. В момент наклона головы в расширенном суставе создается отрицательное- давление, в результате чего по аналогии с плечелучевым суставом при пронационных подвывихах головки лучевой кости свободная часта капсулы в виде складки втягивается в суставную щель. Пи мнению М. Н. Никитина, в ответ на острые болевые ощущения возникает рефлекторное сокращение окружающих мышц, способствующее ущемлению капсулы в суставе, что и определяет клиническую картину, напоминающую типичную кривошею. Принципиальное различие заключается в том, что при классической врожденной мышечной кривошее односторонняя патологическая установка головы удерживается недоразвитыми укороченными мягкими тканями, а при атланто-аксиальном подвывихе наклонное положение головы бывает вызвано внезапно появившимися острыми болями в глубине шейно-затылочной области при резком ротационном движении или после травмы.

В оценке тяжести повреждения, особенно в первые часы и дни после насильственной травмы, следует соблюдать определенную осторожность, так как даже при разрывах поперечной связки и переломах зубовидного отростка клиническое проявление может первоначально соответствовать обычному нео-сложненному подвывиху атланта. Типичными клиническими симптомами ротационного подвывиха атланта являются: вынужденное положение головы с наклоном ее в здоровую сторону, острые боли в верхнем шейном отделе позвоночника, напряжение мышц на стороне подвывиха и ограничение всех видов движения головы. Паравертебральную мышечную асимметрию Е. А. Абальмасова с соавт. (1976) расценивает как постоянный и ценный клинический симптом, исчезновение которого считается достоверным признаком устранения подвывиха. Сглаженность шейного лордоза также является характерной для ротационного подвывиха. Некоторые авторы в ряде случаев наблюдали затрудненное дыхание, которое может носить рефлекторный характер при ротационных подвывихах, а также быть следствием более значительного смещения суставных поверхностей в атлантоаксиальном сочленении.

При транслигаментозных, перидентальных и трансдентальных подвывихах и вывихах клиническая симптоматология бывает более выраженной, более стойкой и протекающей значительно острее. Наблюдаются постоянные острые боли в шейно-затылочной области, выраженные головные боли, которые объясняются перегибом и сдавлением позвоночных артерий, а также раздражением большого затылочного нерва.

Основным и наиболее ярким клиническим симптомом транслигаментозного и трансдентального подвывихов атланта является выраженная нестабильность в атлантоаксиальном суставе, вынуждающая пациента поддерживать голову руками, особенно при перемене положения или переходе из горизонтального положения в вертикальное. При этом голова бывает как бы сдвинута и наклонена кпереди. Стойко выраженное согнутое положение головы с явлениями кифоза вместо естественного шейного лордоза особенно проявляется при перидентальном подвывихе атланта, возникающем вследствие выскальзывания зубовидного отростка из-под поперечной связки атланта в момент крайнего и резкого наклона головы кпереди. Все виды движения головой бывают или резко ограничены, или невозможны.

Окончательная расшифровка характера повреждения проводится по данным рентгенографии и динамике внимательного клинического наблюдения за пациентом на протяжении первых дней после травмы, хотя очень нередко, к сожалению, правильный клинико-рентгенологический диагноз устанавливается спустя недели, а иногда и месяцы. Следует особо подчеркнуть, что во время рентгенографии вынужденное положение головы исправлять не следует, так как этим искажается действительное взаиморасположение позвонков, а пассивное насилие может нанести дополнительный вред.

Наиболее информативна, как известно, переднезадняя проекция через открытый рот, для получения которой требуется специальная укладка больного и знание особенностей рентгеновской анатомии шейного отдела позвоночника у детей. Чтобы на область атлантоаксиального сочленения не наслоились тени челюстей и затылочной кости, пациент должен лежать на спине и во время экспозиции широко открыть рот и задержать дыхание. Как и при наложении торакокраниальной повязки, между верхними и нижними зубами во время рентгенографии помещается необходимой величины ватно-марлевый пелот. Центральный рентгеновский луч направляется по срединной линии на уровне нижнего края верхних резцов. Больше информации дает рентгенография через открытый рот со сдвигом трубки в сторону повреждения на 15°. На рентгенограмме в этой проекции в норме боковые массы атланта у детей, будучи костно-хрящевыми, определяются в виде треугольных теней, вершины которых обращены к зубовидному отростку аксиса. Верхние суставные фасетки аксиса почти не возвышаются над телом, а их наружные края в связи с неоконченным процессом окостенения представляются скошенными в латеральном направлении. Ввиду этого наружные края суставных

фасеток атланта выступают в стороны за пределы соответствующих им верхних суставных фасеток аксиса. Щели боковых атлантоаксиальных суставов выглядят относительно расширенными по сравнению с таковыми у взрослых людей. У здоровых детей наблюдается полная симметрия расположения боковых масс атланта по отношению к зубовидному отростку и суставным щелям боковых атлантоаксиальных суставов.

Ввиду недоразвития сосцевидных отростков у детей и недостаточной интенсивности их тени на рентгенограммах в боковой проекции, область атлантоаксиальных взаимоотношений у детей прослеживается отчетливее, чем у взрослых. Ширина сустава между передней дугой атланта и зубовидным отростком аксиса в норме составляет от 2 мм в положении разгибания головы до 4—5 мм в положении сгибания. Вершина зубовидного отростка у детей раннего возраста контурируется несколько ниже верхнего края передней дуги атланта, а сам отросток проецируется слегка наклонным кпереди.

При вывихах, переломовывихах и подвывихах в атланто-аксиальном сочленении взаиморасположение первого и второго шейных позвонков нарушается и при внимательном изучении рентгенограмм соотношение теней их костных образований всегда можно обнаружить. При ротационном подвывихе атланта основные рентгенологические признаки проявляются на прямой рентгенограмме: боковое отклонение зубовидного отростка от вертикальной срединной оси позвоночника и асимметрия щелей боковых атлантоаксиальных суставов, нарушение противостояния суставных фасеток атланта и аксиса, нарушение краеобразующих суставных поверхностей атлантоаксиальных боковых суставов. Облегчает распознавание этих признаков проведение на рентгенограмме контурных линий — одной горизонтальной через нижние контуры затылочной кости, а другой — соответственно срединной оси шейного отдела позвоночника. В норме эти две линии взаимно перпендикулярны. При подвывихе атланта взаимоперпендикулярность этих линий нарушается, на стороне подвывиха между ними образуется тупой угол. При ротационных подвывихах атланта, вследствие уменьшения наслоения боковой массы атланта на суставную поверхность второго шейного позвонка, рентгеновская суставная щель на стороне подвывиха оказывается более широкой, чем на противоположной (рис. 9). Остистый отросток второго шейного позвонка в большинстве случаев оказывается отклоненным, причем в более чем 50 % случаев, по данным М. Н. Никитина, в сторону подвывиха, что автор связывает с рефлекторным сокращением нижней косой

Рис. 9

Ротационный подвывих атланта

мышцы головы на стороне подвывиха. Измеренная в мм ширина суставных щелей между боковыми массами атланта и размеры их сдвинутых сочленяющихся контуров подтверждают нарушенное взаиморасположение первого и второго шейных позвонков. Этим можно достоверно подтвердить и неодинаковость расстояния от боковых контуров зубовидного отростка до медиальных краеобразующих контуров боковых суставных масс атланта.

В случае ротационных подвывихов атланта помимо данных рентгенографии через открытый рот существенную информацию дает боковая рентгенограмма, позволяющая выявлять важные симптомы, подтверждающие признаки клинического исследования, а также обнаруживать дополнительные признаки повреждения, не определяемые на передне-задних снимках. По данным профильной рентгенограммы, например, дается оценка переднезаднему соответствию первого и второго шейных позвонков, на что при подвывихах отчетливо указывает расширение сустава Крювелье и осевое отклонение тени зубовидного отростка от средней оси шейного отдела позвоночника. Измерять величину щели этого сустава следует в нижнем его отделе, так как ширина его на этом уровне при сгибании и разгибании головы не меняется. Только на основании изучения боковых рентгенограмм можно уверенно диагностировать перидентальные, трансдентальные и транслигаментозные вывихи и подвывихи атланта. Расширение тени сустава Крювилье до 4—5 мм является показателем подвывиха и свидетельствует о целостности поперечной связки. Зияние суставной щели, достигающее 7—10 мм, характерно для вывихов, сопровождающихся в большинстве случаев разрывом поперечной и других связок атлан-тоаксиального сочленения. По днным рентгенографии в боковой проекции можно принимать окончательное решение

об отсутствии или наличии повреждения зубовидного отростка и степени его переднезаднего смещения. При трансдентальных подвывихах известное нарушение взаимоотношения между атлантом и аксисом, а также наличие перелома зубовидного отростка можно обнаружить на переднезадней и профильной рентгенограммах. При транслигаментозных и особенно перидентальных подвывихах переднезадние проекции затруднены в техническом отношении и мало информативны. Наиболее характерные признаки этих подвывихов — значительное расширение сустава Крювилье до 8—10 мм и выраженный кифоз шейного отдела позвоночника — определяется только на боковой рентгенограмме.

Применительно к возможным сопутствующим вывихам и подвывихам атланта переломам зубовидного отростка ак-сиса следует учитывать, что у детей до 7—8-летнего возраста между телом и зубовидным отростком аксиса отмечается наличие горизонтально расположенной полоски эпифизар-ной ростковой щели. Место слияния зубовидного отростка с телом более отчетливо прослеживается на хорошо выполненной переднезадней рентгенограмме. Оно определяется и на рентгенограмме в боковой проекции в виде втянутого щелевидного дефекта тени со стороны переднего контура позвоночника на уровне основания зубовидного отростка.

Наши данные основаны на анализе диагностики и лечения 596 детей с подвывихами и вывихами в атлантоаксиальном сочленении, что составляет около 75 % всех повреждений области шеи в детском возрасте. Среди них у 561 пациента были диагностированы ротационные подвывихи атланта, у 27 — транслигаментозные и у 5 — перидентальные вывихи и подвывихи, у 3 подростков наблюдались трансдентальные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении.

Основу лечения подвывихов атланта составляют известные консервативные методы, включающие устранение явлений дисконгруэнтности суставных поверхностей атланта и аксиса, осуществление иммобилизации в том или ином варианте в пределах необходимых сроков в зависимости от характера и тяжести повреждения. Завершающим этапом является комплексное восстановительное лечение, направленное на восстановление функции шейного отдела позвоночника.

На догоспитальном этапе в порядке оказания первой помощи на область шеи накладывается картонный ватно-марлевый воротник типа Шанца. При острых болях, полной невозможности движений головы или наличии неврологических спинно-мозговых расстройств голова и туловище пострадавшего прибинтовываются к импровизированной деревянной шине или фиксируются стандартными транспортными шинами любой конструкции.

В госпитальных условиях после клинического и рентгенологического исследования производится одномоментное вправление атланта или осуществляется вытяжение за голову с помощью петли Глиссона. Широко распространенным для этой цели является классический метод Рише-Гютера, состоящий в последовательном осуществлении вытяжения за голову с помощью петли Глиссона с наклоном головы вначале в здоровую сторону и последующего поворота в направлении подвывиха или вывиха. При этом методе, отмечают В. П. Селиванов и М. Н. Никит ин, создаются условия для вправления смещенного суставного отростка, который легче выводится вытяжением, усиленным щадящим наклоном головы в сторону ее патологической установки и последующим поворотом в противоположном направлении.

При типичных ротационных подвывихах мы являемся сторонниками системы постоянного вытяжения. Вправление длительным вытяжением есть не что иное, как растянутое во времени одномоментное вправление. Оно медленно и постепенно, безболезненно и безопасно, создавая условия для расслабления мышц, способствует самопроизвольному сопоставлению суставных поверхностей первого и второго шейных позвонков. Вправление происходит, как правило, легко и незаметно в первые часы, реже дни, после начала вытяжения. Затем вытяжение с легким грузом 1,5—2кг в течение 8—10 дней выполняет разгружающую функцию, способствуя одновременно и соблюдению необходимого режима. Параллельно проводится дозированная лечебная гимнастика. В дальнейшем пациент снабжается картонно-ватно-марлевым или пластиковым воротником Шанца и выписывается на амбулаторное лечение с рекомендацией продолжать лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры и пользование воротником не менее месяца. В течение полугода осуществляется диспансерное наблюдение. Ближайший и отдаленный прогноз при этих повреждениях, как правило, благоприятный.

В ряде случаев, обычно у детей старшего возраста, когда подвывих возникает от значительного внешнего насилия, вытяжение с помощью петли Глиссона может не достигнуть цели. В таких случаях, не прекращая вытяжения, производится щадящее довправление. При этом помощник удерживает больного за область надплечий, а хирург, располагаясь у головного конца кровати, захватывает голову пациента

двумя руками и усиливает тягу вдоль оси позвоночника. Сначала в положении имеющейся патологической установки головы, затем, сохраняя тягу по оси, осуществляется наклон головы в противоположном направлении с одновременным ее поворотом в сторону подвывиха. В случаях вправления болевой синдром заметно ослабевает и становятся возможными активные ротационные и сгибательно-разгиба-тельные движения головы. После этого вытяжение для разгрузки позвоночника продолжается до 2 недель, а в последующем накладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 4—5 недель. Последующее физиофункциональное лечение длится до 5—6 месяцев с использованием воротника Шанца. На протяжении года после травмы рекомендуется щадящий режим и периодическое диспансерное наблюдение ортопеда. Такая осторожная лечебная тактика диктуется необходимостью создания условий для полного анатомо-функционального восстановления своеобразного сложного сумочно-связочного аппарата атлантоокципитального и ат-лантоаксиального сочленений, которые всегда в той или иной мере страдают при подвывихах и тем более вывихах между первым и вторым шейными позвонками.

В случаях транслигаментозных вывихов и подвывихов, если ротация происходит в пределах 45° и более, а передне-заднее расхождение позвонков достигает 6—7 мм и более, как известно, разрушается не только поперечная, но и другие связки атлантоаксиального сочленения. Лечение их более ответственное и продолжительное, оно имеет ту особенность, что осуществляется без переднего и боковых отклонений головы. Постепенно с помощью вытяжения с дозируемым запрокидыванием головы устраняется смещение позвонков. Показателем вправления является достижение сопоставления зубовидного отростка с передней дугой атланта, что уточняется данными контрольной рентгенографии в боковой проекции. В свежих случаях это достигается в первые дни, в несвежих — в течение 1—2 недель. Если требуется до-вправление, тяга петлей Глиссона дополняется целенаправленной ручной тракцией сначала в положении имеющейся патологической установки головы, затем, сохраняя тягу по оси, осуществляется наклон в противоположном направлении с одновременным ее поворотом в сторону подвывиха. При достижении вправления болевой синдром исчезает и становятся возможными активные ротационные и сгибательно-разгибательные движения головы. В последующем умеренное вытяжение для разгрузки позвоночника продолжается до 2 недель, а затем накладывается торакокраниальная гип

совая повязка на 4—5 недель. Заключительный этап физио-функционального лечения длится до полугода. На протяжении года после травмы рекомендуется избегать резких движений головой, повторного травмирования; осуществляют периодическое диспансерное наблюдение ортопедом. Имеющиеся у некоторых пациентов неврологические и сосудистые нарушения постепенно исчезают самостоятельно или после лекарственной терапии в течение первых дней или недель после травмы.

При перидентальных подвывихах и вывихах атланта отдается предпочтение как можно более раннему одномоментному сопоставлению позвонков четкими приемами мануального воздействия с учетом типичной патологической установки головы. В положении больного лежа на спине помощник, располагаясь рядом с больным, обеими руками осуществляет противотягу за область надплечий. Хирург, удерживая обеими руками наклоненную кпереди голову пациента, бережно и внимательно первоначально потягивает ее в том положении, в каком она есть. После достижения ощутимого растяжения, не прекращая вытяжения, голова осторожно и постепенно отклоняется кзади. В свежих случаях при удавшемся вправлении под руками ощущается легкий щелчок и беспрепятственное отклонение головы кзади. При неудаче и в несвежих случаях все этапы вправления должны быть еще более методичны, более энергичны и замедленны. Контрольная рентгенография в боковой проекции может служить ориентиром для дальнейших действий. Однако более чем двукратная репозиция нежелательна. В любом случае в последующем назначается временное вытяжение петлей Глиссона. При удавшемся вправлении зубовидного отростка голове придается запрокинутое положение и вытяжение в течение 2—3 недель. В сомнительных случаях и неудавшейся репозиции вытяжение осуществляется по оси шейного отдела позвоночника и бывает направлено на дальнейшее растяжение тканей шеи и поэтапное сопоставление позвонков, постепенно переводя согнутое положение головы в разогнутое. Затем после контрольной рентгенографии в боковой проекции, подтверждающей устойчивый контакт зубовидного отростка с передней дужкой атланта, накладывается хорошо отмоделированная торакокраниальная гипсовая повязка в запрокинутом положении головы на 1,5—2 месяца. В последующем назначается съемный воротник Шанца и в течение 5—6 месяцев проводится физиофункциональное лечение в виде массажа, лечебной гимнастики и тепловых процедур.

Этой разновидности подвывиха или вывиха обычно сопутствуют в большей или меньшей мере выраженные корешковые и нейрососудистые нарушения, как следствие перегиба позвоночной артерии, растяжения и раздражения большого затылочного нерва: постоянные боли в области шеи, легкие парезы конечностей, головные боли и т. д. Они носят временный характер и постепенно прекращаются после соответствующей медикаментозной терапии. Активное наблюдение за такими пациентами требуется не менее года. У всех наших больных наступило полное выздоровление.

К наиболее серьезной категории повреждений такого рода относятся крайне редкие у детей трансдентальные вывихи и подвывихи, возникающие от тяжелой травмы во время падения на подвернутую голову или во время боковых ударов чаще при дорожно-транспортных происшествиях. Независимо от сложности механизма травмы клиническое проявление бывает разным. Оно может быть крайне тяжелым, вплоть до смертельных исходов, особенно при множественных и сочетанных повреждениях, или настолько не выраженным, что перелом зубовидного, отростка распознается спустя недели, а иногда и месяцы после травмы. Резкая деформация шеи на фоне тяжелого общего состояния наблюдается при переломовывихах в атлантоаксиальном сочленении. Подвывихи атланта с переломом зуба без смещения или с незначительным смещением могут сопровождаться лишь симптомами, присущими ротационным или транслигаментоз-ным подвывихам. Как в свежих, так и застарелых случаях показано одномоментное вправление.

Техника репозиции всегда индивидуальна и определяется характером вывиха или подвывиха, степенью и направлением смещения зубовидного отростка. С помощью петли Глиссона при задних смещениях голова отклоняется кпереди давлением на область затылочной кости или давлением на область нижней челюсти кзади — при передних смещениях, с противодавлением на остистый отросток второго шейного позвонка. После контрольной рентгенографии, подтверждающей правильное взаиморасположение первого и второго шейных позвонков и сопоставление зубовидного отростка, накладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 2—2,5 месяца в том положении головы, в каком достигнуто вправление. Иммобилизация обычно продолжается многие месяцы, нередко в два-три этапа, с клиническим и рентгенологическим контролем до полного сращения зубовидного отростка. В одном из наших трех клинических наблюдений, когда

диагноз вывиха атланта с переломом и смещением зубовидного отростка был установлен только на втором месяце после травмы, сращение отломков наступило лишь после шестимесячной иммобилизации торакокраниальной гипсовой повязкой. Несмотря на то, что зубовидный отросток полностью сопоставить не удалось, у этого пациента наступило полноценное клиническое выздоровление без каких-либо последствий. При несращении зубовидного отростка за счет рубцо-вого соединения костно-хрящевых элементов первого и второго шейных позвонков у детей могут наблюдаться случаи длительного компенсированного функционального состояния. Вместе с тем наблюдаются пациенты с явлениями нестабильности шейного отдела позвоночника и стойким болевым синдромом, когда требуется в конечном итоге артродезиро-вание атлантоаксиального сочленения в более старшем возрасте, по окончании основного роста скелета.

вывихи ключицы

Вывихи, подвывихи и переломовывихи ключицы относятся к нечастым разновидностям повреждений у детей и составляют, по данным литературы и нашим наблюдениям, от 1,5 до 2,0% по отношению к другим локализациям вывихов. Они встречаются главным образом у детей среднего и старшего школьного возраста.

Преимущественным механизмом травмы бывают падения на область плеча с приведенной рукой. При этом типичном механизме травмы силы падения и противоудара сталкиваются в области ключично-акромиального сочленения, где и возникает вывих, подвывих или переломовывих. В связи с этим механизмом преобладающими вывихами ключицы являются акромиальные.

В других случаях больше действуют силы перерастяжения области надплечья в позиции крайне отведенной кверху и кзади верхней конечности. Подобные биомеханические условия создаются во время занятий силовыми видами спорта. В этих случаях силы перерастяжения с явлениями перегиба ключицы о верхние ребра по типу рычага концентрируются в области грудино-ключичного сочленения, способствуя возникновению вывихов или переломовывихов грудин-ного конца ключицы.

Среди наших 68 пациентов у 47 имели место вывихи и подвывихи, у 21 — переломовывихи. В ключично-акроми-альном сочленении наблюдалось 40 вывихов и подвывихов,

а также 16 переломовывихов. В области грудино-ключичного сочленения было 7 вывихов и 5 переломовывихов.

Клиническая и рентгенологическая диагностика этих повреждений в детской практике не представляет существенных затруднений. На фоне припухлости и болезненности отмечается ограничение отведения конечности при попытке поднять плечо выше горизонтали. При сравнительном осмотре и пальпации области обоих надплечий обнаруживают выпячивание акромиального или стернального конца ключицы, резко болезненное при надавливании. У детей классический симптом «клавиша» при свежих повреждениях выявлять малоцелесообразно из-за резкой болезненности этой манипуляции и недостоверности его проявления на фоне имеющейся припухлости. Ключично-клювовидная связка ограничивает смещение, разрывается преимущественно связочный аппарат ключично-акромиального сочленения.

Данные рентгенографии уточняют характер повреждения, направление и степень дислокации суставных поверхностей. При акромиальных вывихах суставной конец ключицы обычно смещается кверху и несколько кпереди, при стернальных — кпереди и кверху или, что очень редко, кзади. Увеличенное расстояние между ключицей и клювовидным отростком на стороне повреждения указывает на нарушение целости ключично-клювовидных связок.

Трудности диагностики могут возникнуть в случаях пере-ломовывихов, тогда решающим фактором в распознавании характера повреждения бывают данные рентгенографии (рис. 10).

Лечебная тактика при полных свежих акромиальных вывихах ключицы в основном консервативная. Вправление производится, как правило, под обезболиванием. Суть механизма вправления заключается в том, чтобы, манипулируя верхней конечностью пациента и надавливая своими пальцами на вывихнутый конец ключицы, погрузить его в сустав. Вправленный конец ключицы удерживается в течение 2—3 недель гипсовой повязкой, наложенной на отведенную и согнутую под прямым углом в локтевом суставе конечность. Под затвердевшую повязку над вправленным концом ключицы помещается прикрепленный к коже упругий ватно-марлевый пелот. В случаях, если почему-либо надежное удержание суставных поверхностей таким образом не достигается, они фиксируются спицей, проводимой через акроми-альный отросток в ключицу путем прокола кожи в наддельто-видной области. Латеральный конец спицы скусывается и оставляется поверх кожи под стерильной повязкой.

Рис. 10

Переломовывих грудинного конца ключицы

Конечность в том и другом случае фиксируется такой же гипсовой повязкой на протяжении 4—5 недель.

Такая же лечебная тактика соблюдается и при переломо-вывихах в ключично-акромиальном сочленении.

Из 68 наших пациентов не удалось вправить вывих акро-миального конца ключицы у шести детей, в связи с чем им было произведено открытое вправление. Такого характера вмешательство показано у детей при застарелых (свыше трех недель) вывихах или переломовывихах.

Устранение передних и задних стернальных вывихов ключицы производят (при достаточном обезболивании — общем или местном) путем разведения надплечий. В положении пациента на спине поврежденная сторона туловища помещается ближе к краю перевязочного стола. Разноименной рукой хирург придает приподнятой конечности больного положение крайнего отведения и задней девиации. При этом стернальный конец ключицы, смещенный кзади, извлекается и занимает свое правильное положение в суставе. При переднем вывихе в этой позиции конечности стернальный конец ключицы надавливанием пальцами другой руки хирурга погружается в сустав. Для удержания вправленного грудинного конца ключицы при передних вывихах тщательно прибинтованная к клиновидной подушке отведенная конечность фиксируется по отношению к туловищу в положении полной

передней девиации плеча под углом 90° к фронтальной плоскости. После устранения задних вывихов фиксированной к клиновидной подушке согнутой в локтевом суставе конечности придается только положение отведения без какой-либо девиации на тот же срок — около 4—5 недель.

При переломовывихах стернального конца ключицы с большим смещением суставного фрагмента консервативное лечение не всегда достигает цели. У этих пациентов ставятся показания к открытому вправлению с фиксацией ключицы вправленного отломка и грудины спицей Киршнера, проводимой через медиальный фрагмент ключицы. У одного из пяти наших пациентов переломовывих сопровождался переломом хирургической шейки плеча, у другого — диафизар-ным переломом костей предплечья. В том и другом случае сопутствующие переломы лечились консервативно, а по поводу грудинных переломовывихов ключицы были произведены оперативные вмешательства — открытое вправление с фиксацией свободного фрагмента спицей, проведенной через ключицу в грудину.

Неблагоприятных исходов у пациентов с травматическими вывихами и переломовывихами ключицы нами не наблюдалось.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Травматические вывихи плечевой кости у детей возникают реже, чем у взрослых, хотя анатомо-физиологические и биомеханические условия к этому виду повреждений предрасполагают. В таком случае имеет место наиболее выраженное взаимное несоответствие сочленяющихся суставных поверхностей — большая круглая головка плечевой кости прилежит к значительно меньшей суставной поверхности лопатки. Всю остальную «артикулирующую» функцию осуществляет сумочно-связочный аппарат, менее прочный в пе-редненижнем отделе сустава, куда чаще всего и происходят смещения вывихнутой головки плечевой кости.

Из пяти известных разновидностей травматических вывихов в плечевом суставе (двух передних — подклювовидного и подключичного, двух задних — субакромиального и суб-спинального, а также одного нижнего — подмышечного) в детском возрасте встречаются главным образом подключичный, подклювовидный и подмышечный вывихи.

Механизм этой травмы типичный, как правило, непрямой, клиническая и рентгенологическая симптоматология доста

точно освещена применительно к взрослым больным. Помимо острой боли, припухлости, изменений конфигурации дельтовидной области и нарушения функции конечности наблюдаются так называемые патогномоничные симптомы, характерные для этих вывихов. При внешнем осмотре акромиалъный отросток ключицы необычно контурируется под кожей, отмечаются западения контуров дельтовидной области. Пальпа-торно определяется напряжение дельтовидной мышцы и отсутствие головки плечевой кости на своем обычном месте. Обращает на себя внимание патологическая установка конечности в виде легкого отведения дистального отдела плеча и явления резко ограниченной болезненной пружинящей подвижности в плечевом суставе.

Окончательное суждение о разновидности вывиха, направлении и степени дислокации суставных поверхностей устанавливается путем рентгенографии плечевого сустава в двух проекциях, которая обязательна еще и потому, что травматическим вывихам плечевой кости в подростковом возрасте могут нередко сопутствовать переломы бугорков. Переломы бугорков вносят определенные сложности в диагностику, лечебную тактику и имеют существенное прогностическое значение.

Нами наблюдалось 53 ребенка с вывихами и подвывихами в плечевом суставе, из них у 18 имели, место переломо-вывихи.

При травматических вывихах плечевой кости в детском возрасте ввиду ограниченной дислокации суставных поверхностей и относительной сохранности эластичного сумочно-связочного аппарата сопоставление вывихнутого сегмента редко встречает значительные трудности. После дачи наркоза тут же наступает полное расслабление мышц и других окружающих сустав тканей и создаются наиболее благоприятные условия для устранения вывиха самым щадящим образом. У детей нет необходимости прибегать к таким классическим способам вправления вывиха в плечевом суставе, как метод Джанелидзе или Кохера. Нередко при незначительных движениях конечностью суставные поверхности почти незаметно сопоставляются. В случаях фиксированного положения вывихнутой плечевой кости у детей предпочитается щадящая методика вправления Мухина-Мотта (рис. 11). В подмышечную впадину вывихнутой ручки подводится полотенце, концы которого скручиваются в области надплечья, и за них помощник, стоящий с противоположной стороны, осуществляет противотягу, фиксируя лопатку. Хирург бережно и постепенно одновременно потягивает, отводит и ротирует область плеча

Рис. 11

Схема методики вправления вывиха плечевой кости Мухина-Мота

Рис. 11

Схема методики вправления вывиха плечевой кости Мухина-Мота

пациента. При этом во всех случаях убедительно ощущается вправление головки плечевой кости. После этого всегда требуется контрольная рентгенография для подтверждения полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и определения места нахождения тени костного фрагмента в случае переломовывиха. Обычно на снимке тень костного фрагмента (большого или, реже, малого бугорка) хорошо видна. Такой бугорок нужно вправить, во-первых, потому, что к каждому из них прикрепляются очень важные для функции мышцы-ротаторы верхней конечности, во-вторых, бугорки образуют межбугорковую борозду, в которой находится сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 12).

После вправления изолированного вывиха плеча конечность в среднефизиологическом положении укладывается на

Рис. 12

клиновидную подушку и тщательно прибинтовывается к ней с прошиванием нитками между собой всех туров бинта. При сопутствующем переломе малого бугорка после удачной репозиции необходимо придать конечности положение полного отведения с внутренней ротацией плеча, при отрыве большого бугорка — с умеренной наружной ротацией. Прибинтованную к клиновидной подушке конечность дополнительно фиксируют задней гипсовой шиной на три недели. При изолированных вывихах для начала активных движений рука освобождается через две недели, при переломовывихах — после трехнедельной иммобилизации.

При лечении вывихов и переломовывихов в плечевом суставе у детей каких-либо осложнений и неблагоприятных исходов в отдаленные сроки нами не наблюдалось.

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

Локтевой сустав в детской травматологической практике занимает особое место — и по высокой частоте травм, и по своей сложности. Невзирая на достаточное соответствие суставных поверхностей всего трехсуставного сочленения, предъявляемые к локтевому суставу постоянные чрезмерные перегрузки, связанные с частыми падениями детей с упором на руку, определяют локализованную частоту этих многочисленных и разнообразных повреждений. Травматические вывихи предплечья среди вывихов в других суставах, по данным Ленинградского детского ортопедического института им. Г. И. Турнера, составляют 67,0 %. Наши данные основаны на анализе 4327 историй болезней и амбулаторных карт детей с вывихами, подвывихами и переломовывихами в локтевом суставе, что составляет 80,9 % по отношению ко всем аналогичным повреждениям других суставов. Вывихи и подвывихи имели место у 1712 детей, переломовывихи — у 2615. Как видно из этих цифр, в локтевом суставе у детей перело-мовывихи превалируют.

Среди наших амбулаторных и стационарных травматологических больных вывихи обеих костей предплечья наблюдались у 585 детей, что составляет 34,2 % по отношению к другим разновидностям вывихов и подвывихов в области локтевого сустава. Из них у 445 (76,0 %) детей имели место заднелатеральные вывихи; у 46 (8,0%) —задние; у 18 (3,1 %) — зад немедиальные; у 36 (6,1 %) — боковые (у 25 — латеральные, у 11 —медиальные); у 35 (6,0 %) —диверги-рующие (у 22 — переднезадние, у 6 — боковые и у 7 — смешанные); передние и переднебоковые вывихи наблюдались у 5 детей, что составило 0,8 %.

Среди вывихов в локтевом суставе у детей первое место по частоте занимают вывихи обеих костей предплечья. Характерный механизм таких вывихов — падение ребенка вперед, с упором на ручку. В связи с тем, что сумочно-связочный аппарат в переднем отделе локтевого сустава наиболее слабый, в преобладающем большинстве случаев возникают задние вывихи. Биомеханические условия возникновения травмы и анатомические особенности локтевого сустава (более сглаженная суставная поверхность латерального отдела плечевой кости, высокий гребень блока в медиальной части сустава, меньшая величина венечного отростка по сравнению с локтевым) обычно складываются таким образом, что заднему компоненту смещения костей предплечья часто сопутствуют латеральные смещения, а также внутренняя ротация всего вывихнутого предплечья (рис. 13).

Вариабельность компонентов повреждения локтевого сустава чрезвычайно высока. Обычно задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую и разогнутую руку, при этом локтевой отросток упирается в локтевую ямку, а венечный отросток теряет контакт с блоком. Предплечье смещается кзади и кверху, а нижний конец плеча выталкивается кпереди, разрывая суставную сумку и плечевую мышцу. В этот момент вследствие чрезмерного натяжения боковые связки или разрываются или, как это бывает часто, происходит отрыв медиального, реже обоих надмыщелков, к которым эти связки прикрепляются. В случаях отрыва медиального надмыщелка все три компонента смещения — задний, латеральный и внутрен-

няя ротация — бывают более выраженными. Если происходит отрыв обоих надмыщелков, преобладает задний компонент смещения без существенных боковых и ротационных смещений. В чистом виде задние, латеральные или медиальные варианты изолированных вывихов обеих костей предплечья встречаются очень редко. В детском возрасте, как и у взрослых людей, возможен расклинивающий механизм травмы, который приводит к возникновению так называемых дивергирующих — расходящихся либо во фронтальной, либо в сагиттальной плоскостях — вывихов костей предплечья (рис. 14).

Задние вывихи обеих костей предплечья могут сочетаться с эпиметафизарными переломами головочки или блока плечевой кости. В том и другом случае отломавшийся костно-хря-щевой фрагмент остается в тесной связи с костями предплечья и смещается вместе с ними. Весьма редки у детей переломовывихи типа Мальгеня, когда обе кости предплечья на уровне перелома в зоне основания локтевого отростка смещаются кпереди в виде вывиха или подвывиха.

Таким образом, вывихи обеих костей предплечья в детском возрасте могут сопровождаться переломом фактически любого костно-хрящевого образования в области локтевого сустава. В нашей практике, как сопутствующие вывиху обеих костей предплечья, наблюдались: отрывные переломы одного или обоих надмыщелков, эпиметафизарные и эпифизарные переломы головочки и блока плечевой кости, переломы локтевого и венечного отростков, разгибательные и сгибательные чрез-мыщелковые переломы плечевой кости, а также переломы шейки и остеоэпифизеолизы головки лучевой кости (рис. 15, 16, 17, 18).

Рис. 14

Задний расходящийся вывих костей предплечья с переломом венечного отростка

Рис. 14

Задний расходящийся вывих костей предплечья с переломом венечного отростка

Рис. 15

Схема перелома медиального надмы-щелка плечевой кости с возможными видами смещения

Рис. 15

Схема перелома медиального надмы-щелка плечевой кости с возможными видами смещения

Рис. 17

Зад немедиальный вывих костей предплечья с переломо-вывихом голоаочки плечевой кости

Рис. 16

Зад нелатеральный вывих костей предплечья с отрывом и ущемлением медиального надмы-щелка

Рис. 17

Зад немедиальный вывих костей предплечья с переломо-вывихом голоаочки плечевой кости

При изолированных вывихах лучевой кости наблюдаются передние, задние и латеральные компоненты смещения, чаще сочетаются переднелатеральные. Передние вывихи обеих костей предплечья и изолированные вывихи одной локтевой кости нами наблюдались в единичных случаях.

В клинической и рентгенологической диагностике этих разнообразных повреждений имеются некоторые свои характерные черты. При заднем вывихе обеих костей предплечья рука находится в вынужденном положении, предплечье не-

Рис. 18

Зад нелатеральным вывих костей пред плечья с медиал/: ным переломовыви хом головки лучении кости

Рис. 18

Зад нелатеральным вывих костей пред плечья с медиал/: ным переломовыви хом головки лучении кости

сколько согнуто и слегка пронировано. Область локтевого сустава отечна, увеличена в боковом и переднезаднем размерах, деформирована за счет выступающих смещенных суставных поверхностей. Отмечается типичное нарушение треугольника Гютера. Верхушка локтевого отростка, располагаясь в норме при разогнутом положении конечности на одной линии с надмыщелками плечевой кости, при заднем вывихе предплечья определяется значительно выше этой линии. В полусогнутом положении руки локтевой отросток выступает кзади от линии, соединяющей оба надмыщелка. По передней поверхности сустава в области локтевого сгиба прощупывается резко выступающий дистальный суставной конец плечевой кости. Пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены, болезненны, а активные движения практически невозможны. При попытке воспроизвести сгибание предплечья определяется симптом пружинящего сопротивления и натяжение сухожилия трехглавой мышцы плеча.

У детей с заднелатеральными вывихами при внешнем осмотре и пальпации по переднемедиальной стороне области локтевого сустава отчетливо прощупываются гладкие костные выступы блока и медиального надмыщелка. По заднелатераль-ной поверхности локтевого сустава чрезмерно контурируются и легко прощупываются под кожей верхушка локтевого отростка и головка лучевой кости, образуя между собой выраженное дугообразное углубление. Отмечается явное нарушение равнобедренности треугольника Гютера, при попытке к сгибанию предплечья четко определяется сдвинутое кзади и в латеральную сторону, натянутое сухожилие трехглавой мышцы плеча.

При задних вывихах обеих костей предплечья на рентгенограмме в переднезадней проекции видно смещение костей

предплечья кверху. Тень проксимального отдела локтевой и лучевой костей наслаивается на тень дистального эпиме-тафиза плечевой кости, перекрывая просветления костной структуры в области локтевой, лучевой и венечной ямок. Суставная щель не прослеживается. По данным этой же проекции можно отчетливо судить о наличии или отсутствии боковых сдвигов продольной оси предплечья по отношению к плечевой кости. Очень важно видеть сопутствующую заднелатераль-ным вывихам внутреннюю ротацию костей предплечья по контурам локтевого и венечного отростков, а также блоковид-ной вырезки, обращенным в медиальном направлении.

На боковой рентгенограмме отмечается характерное нарушение взаиморасположения суставных поверхностей костей предплечья по отношению к плечевой кости в сагиттальной плоскости. При чисто задних вывихах обеих костей предплечья венечный отросток как бы занимает место сместившегося локтевого отростка и проецируется на уровне локтевой ямки. При наличии боковых компонентов вывиха тени проксимальных отделов костей предплечья проецируются вблизи заднего контура эпиметафизарного отдела плечевой кости. При редко встречающихся чистых медиальных вывихах локтевая кость смещается с блока в медиальном направлении, а ее место занимает головка лучевой. При чистых латеральных вывихах головка лучевой кости смещается в латеральную сторону, а блоковидная вырезка локтевой кости занимает ее место в зоне головочки плечевой кости. Эти вывихи, как и заднелате-ральные, часто сопровождаются отрывом медиального над-мыщелка плечевой кости.

Представляют интерес некоторые отличительные особенности клинического и рентгенологического проявления дивер-гирующих вывихов костей предплечья. Возникая несравненно реже предыдущих, они встречаются в трех разновидностях: переднезадние или сагиттальные, боковые или фронтальные и смешанные. При переднезадних вывихах локтевая кость смещается кзади, а лучевая — кпереди, между ними располагается суставной конец плечевой кости. Область локтевого сустава увеличена в переднезаднем размере, по бокам выделяются оба надмыщелка плеча. Спереди прощупывается головка лучевой кости, сзади — локтевой отросток и сухожилие трехглавой мышцы плеча. На боковой рентгенограмме головка лучевой кости проецируется спереди на уровне венечной ямки.

При боковых расходящихся вывихах область локтевого сустава увеличена в поперечном направлении. Клинически

и рентгенологически с латеральной-стороны определяется головка лучевой кости, с медиальной — локтевая кость.

Смешанная разновидность расходящегося вывиха костей предплечья чаще проявляется тем, что локтевая кость смещается кзади, а лучевая — в латеральном направлении. Ди-стальный суставной конец плечевой кости прощупывается в области локтевого сгиба. С медиальной стороны сустава пальпируется медиальный надмыщелок, с латеральной — определяется головка лучевой кости. На боковой рентгенограмме отмечается смещение локтевой кости кзади, на переднезад-ней — смещение лучевой кости кнаружи.

Следует отметить, что при дивергирующих вывихах наряду с разрушением сумочно-связочного аппарата всего трехсустав-ного локтевого сочленения всегда имеют место разрывы кольцевидной связки и межкостной мембраны. Это определяет и более серьезный прогноз при таких повреждениях в отличие от других разновидностей вывихов костей предплечья. В связи с этим тщательная диагностика и продуманная лечебная тактика при дивергирующих вывихах предплечья заслуживает самого серьезного внимания. Нами неоднократно наблюдались случаи, когда недиагностированное до репозиции разобщение вывихнутых костей предплечья приводило к тому, что вправлялась одна локтевая, а оставшаяся смещенной лучевая обнаруживалась лишь по истечении периода иммобилизации, что вынуждало ставить показания к пластическому оперативному вмешательству по поводу застарелого вывиха головки лучевой кости с восстановлением кольцевидной связки. Недостаточная своевременная забота о тщательном сближении лучевой и локтевой костей во время первичной репозиции при дивергирующих вывихах приводила к формированию ра-диоульнарного диастаза и последующей нестабильности локтевого сустава.

Вправление вывихов у детей — задача неотложная, ввиду раннего их «старения» за счет быстро текущих процессов рубцевания поврежденных детских тканей. Основой лечения травматических вывихов и подвывихов у детей является бережное сопоставление (вправление) суставных поверхностей. Всегда нужно добиваться хорошего обезболивания на фоне полного расслабления мышц. Успех лечения вывихов определяется не только методом вправления, но и снятием мышечного сопротивления. В каждом отдельном случае ручные приемы репозиции должны быть анатомофизиологически и биомеханически обоснованы в зависимости от разновидности вывиха. Учитывая особую эмоциональность детей и повышенную реактивность детского локтевого сустава, закрытое

вправление вывихов у них лучше производить под кратковременным общим обезболиванием.

После внимательного изучения клинических и рентгенологических данных каждого ребенка с травмой необходимо составить четкий план действий. При задних вывихах костей предплечья во избежание внедрения во время репозиции венечного отростка в локтевую ямку первоначально производят внутреннюю ротацию обеих костей предплечья по отношению к суставной поверхности плечевой кости. С той же целью несколько переразгибают предплечье, а затем осуществляют тракцию предплечья по оси конечности и завершают вправление сгибанием в локтевом суставе до прямого угла.

В случае заднебоковых смещений предварительно производится устранение бокового смещения. При наиболее частых заднелатеральных вывихах с внутренней ротацией предплечья одновременно с потягиванием по оси и устранением бокового компонента смещения увеличивают внутреннюю ротацию предплечья. Завершается вправление сгибанием предплечья до прямого угла с приданием конечности среднефизиологи-ческого положения.

При дивергирующих вывихах постепенной щадящей тракцией по оси конечности с добавлением ротационных движений предплечья в первую очередь устраняется ди-вергирующий компонент смещения. Ликвидация как фронтального, так и сагиттального расхождения локтевой и лучевой костей обычно осуществляется перемещением их в позицию заднего вывиха. Завершается репозиция при дивергирующих вывихах устранением заднего компонента смещения предплечья и тщательной адаптацией лучевой и локтевой костей между собой.

Достигнутое восстановление конгруэнтности всех трех костей локтевого сочленения после контрольной рентгенографии укрепляется тщательно отмоделированной глубокой задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев.

Иммобилизация конечности в гипсовой шине после устранения обычных вывихов осуществляется в течение 8—10 дней, а при дивергирующих вывихах сроком до 3-х недель. Затем шина превращается в съемную и начинается восстановительный период лечения. Из тепловых процедур можно рекомендовать только теплые ванны, движения в суставе — только активные с постепенным наращиванием их амплитуды. Более энергичные тепловые процедуры и пассивную лечебную гимнастику при необходимости можно назначать лишь на завершающих этапах лечения. Если почему-либо предпринимались

неоднократные репозиции, во избежание развития оссифици-рующих процессов последующее ведение больных должно быть еще более бережным.

Изолированные вывихи головки лучевой кости встречаются у детей главным образом после 4—5-летнего возраста. По нашим данным, они наблюдались у 182 детей, что составляет 10,6 % случаев среди других разновидностей вывихов в локтевом суставе. В отличие от так называемых пронационных подвывихов, при которых головка лучевой кости лишь частично выскальзывает из кольцевидной связки, полному ее вывиху предшествует разрыв этой связки. Он возникает от преобладания в механизме травм пронационного компонента во время падения ребенка с упором на вытянутую руку. При этом чаще всего предельное напряжение испытывает переднелатеральный участок связки, где и происходит ее разрыв.

Клинически наблюдается припухлость, сглаженность контуров передней и наружной поверхностей локтевого сустава. Предплечье бывает пронированным, полусогнутым, при пальпации в области плечелучевого сочленения отмечается выраженная болезненность, отсутствие головки лучевой кости ниже латерального надмыщелкового возвышения. На фоне припухлости и болезненности с помощью локализованной пальпации можно обнаружить смещенную головку луча. Сги-бательные и разгибательные движения в локтевом суставе бывают возможны в пределах 50—60°, отмечается резкое ограничение супинации предплечья. Данные рентгенографии уточняют характер вывиха и позицию смещенной лучевой кости. Своевременная диагностика и раннее устранение вывиха очень важны ввиду скоро возникающего у детей сморщивания сумочно-связочного аппарата и уменьшения возможности закрытым путем достигнуть полного восстановления конгруэнтности головки лучевой кости в плечелучевом и особенно в лучелоктевом суставах. Решающий фактор в правильной диагностике — данные рентгенографии. В норме в любом положении локтевого сустава и всей конечности лучевая кость, даже если ядра окостенения головки еще не имеется, всегда противостоит головочке плечевой кости (рис. 19).

Вправление лучевой кости в амбулаторных условиях следует производить с участием помощника, при кратковременном общем обезболивании. Ассистент удерживает ребенка и осуществляет противотягу за область плеча и надплечья. Хирург одноименной рукой потягивает и одновременно разгибает и супинирует предплечье ребенка. Второй рукой охватывает область локтевого сустава таким образом, чтобы первый палец

Сравнительная профильная рентгенограмма обоих локтевых суставов 3-летней девочки. Спра-«а — передний вы-«их лучевой кости

Рис. 19

Сравнительная профильная рентгенограмма обоих локтевых суставов 3-летней девочки. Спра-«а — передний вы-«их лучевой кости

Рис. 19

располагался по переднебоковой поверхности в области смещенной головки лучевой кости. Надавливая этим пальцем на головку, погружают ее в сустав. При потягивании и разгибании предплечья создаются условия для устранения ущемления капсулы сустава и поврежденной кольцевидной связки между головкой лучевой кости и головочкой плеча, а супинация способствует достижению адаптации их суставных поверхностей. Момент вправления обычно сопровождается звуковым проявлением (глухим щелчком, хрустом) и ощущением под пальцами сопоставления головки лучевой кости с головоч-кой плеча. Заключительным этапом вправления является сгибание супинированного предплечья. Если вправление не наступило, полное сгибание предплечья невозможно из-за пружинящего сопротивления. В таких случаях следует все этапы вправления повторить с соблюдением еще большей тщательности и последовательности их осуществления. В сомнительных случаях производится контрольная рентгенография обоих локтевых суставов в боковой проекции. Рентгенологическим признаком вправления является полная соосность лучевой кости головочке плеча, независимо от того, сформировалось у нашего пациента ядро окостенения головки луча или еще нет. Оно обычно появляется у девочек после 4-летнего возраста, у мальчиков — старше 5 лет.

Иммобилизация согнутой под прямым углом конечности осуществляется задней гипсовой шиной в течение 2—3 недель с назначением в последующем физиофункциональной терапии.

Пронационные подвывихи головки лучевой кости встречаются довольно часто преимущественно у детей первых трех лет жизни. Нами наблюдалось 945 таких пациентов, что составляет 55,2 % по отношению к другим разновидностям вывиха в области локтевого сустава. Невзирая на доми

нирующий хорошо известный классический механизм травмы — резкое потягивание за ручку с приподниманием ребенка (во время прогулок или перехода проезжей части улицы, трамвайной дороги), в диагностике и лечебной тактике при этих своеобразных повреждениях допускаются нередко диагностические ошибки. Из-за особой мягкости и выраженной эластичности капсулярно-связочного аппарата лучелоктевого сочленения у детей раннего возраста при сильной продольной трак-ции происходит полное или частичное выскальзывание головки лучевой кости через кольцевидную связку в дистальном направлении. Возрастающее отрицательное давление в суставе при этом способствует втяжению и ущемлению связки и суставной сумки в плечелучевом сочленении. С возрастом у детей старше 5 лет по мере повышения упругости и прочности сумочно-связочного аппарата локтевого сустава подвывихи такого рода встречаются все реже, они постепенно сменяются обычными полными вывихами лучевой кости с разрушением кольцевидной связки.

На фоне резких болей и выраженного беспокойства ребенка клиническое обследование его составляет определенные трудности. Плачущий маленький ребенок не всегда указывает на локализацию болей, а щадит всю ручку, оказывая всемерное противодействие обследующему врачу. Особенно остро это проявляется в присутствии его родителей или близких членов семьи, дополнительно затрудняя необходимый контакт с ребенком. Тем не менее следует проявить выдержку и найти возможность подтвердить или исключить типичные клинические признаки этого повреждения: локализованную болезненность при пальпации в области головки лучевой кости, резко болезненное ограничение супинации, а также общее беспокойство ребенка при малейшей попытке сгибания и разгибания предплечья. В спокойном состоянии ребенка можно наблюдать типичное вынужденное положение ручки со слегка согнутым и пронированным предплечьем. Надобности в рентгенологическом исследовании таких детей обычно нет.

Для вправления пронационного подвывиха или вывиха головки луча наркоз не требуется. Вправление обычно удается легко в первые сутки после травмы и производится примерно теми же приемами, что и при травматическом вывихе головки луча у старших детей: одноименной рукой медленно и постепенно про- и супинационными вращательными движениями врач потягивает за предплечье. Большим пальцем другой руки, расположенным над смещенной головкой, последняя противопоставляется головочке плеча. Ослаблением тракции предплечья головка луча обычно возвращается через кольцевидную

связку на свое место, что нередко сопровождается характерным щелчком, прекращением болей и успокоением ребенка. Очень важно все вправляющие движения производить настойчиво, мягко и без перерыва. Доказательством устранения подвывиха является безболезненная супинация предплечья и свободная возможность согнуть ручку ребенка в локтевом суставе до острого угла. Иммобилизация достигается согнутой в локте ручки марлевой повязкой в течение 3—4 дней. После вправления рецидивирующего вывиха иммобилизация конечности осуществляется гипсовой шиной на протяжении 2—3 недель.

Исходы в свежих случаях обычно благоприятны. Очень важно при оказании помощи таким детям не оставить неустра-ненным подвывих, так как он очень скоро, спустя 3—4 дня, становится, по существу, невправимым. А оперативное его устранение представляет непростую пластическую операцию, к тому же не всегда обеспечивающую благоприятный прогноз.

Изолированный вывих локтевой кости в одном случае подробно описан Г. А. Баировым (1964), нами такие случаи не наблюдались.

Более сложную задачу представляют диагностика и лечение переломовывихов в локтевом сочленении. Сопутствующие вывиху переломы существенно сказываются как на клинической, так и рентгенологической диагностике, в значительной мере ее отягощая. Преобладают явления выраженного внутри-и околосуставного кровоизлияния, затрудняющие установление локализации и характера перелома. Отчетливое нарушение конфигурации сустава, значительная припухлость и болезненность при пальпации, острые боли в суставе при всякой попытке активных и пассивных движений позволяют заподозрить переломовывих. Решающая роль в диагностике в этих случаях отводится данным рентгенографии. Однако у детей, особенно при дифференциальной диагностике повреждений в области локтевого сустава, важно знание возрастных закономерностей формирования суставных отделов костей предплечья и плечевой кости. При этом нужно руководствоваться различиями рентгенологических признаков ядер окостенения суставных образований костей локтевого сустава и их костно-хрящевых отломков в случае переломов. Сроки появления ядер окостенения того или иного анатомического образования более или менее закономерны. Ядро окостенения головочки плечевой кости появляется на первом году жизни ребенка; головки лучевой кости — в возрасте 4—5 лет; медиального надмыщелка — в пределах от 5 до 7 лет; блока и верхушки локтевого отростка — 8—10 лет; латерального надмыщелка — 12—13 лет. Сле

дует отметить, что у девочек ядра окостенения появляются на 1—1,5 года раньше, чем у мальчиков.

Различия их изображения на рентгенограмме заключаются в том, что тени ядер окостенения имеют более округлую форму и более правильные очертания, а костные отломки отличаются шероховатостью и зазубренностью рельефа. Разумеется, что правильное или неправильное взаиморасположение костно-хрящевых участков как по отношению к своему материнскому ложу, так и по отношению друг к другу имеет решающее значение.

Наш клинический опыт составляют 2615 детей с переломо-вывихами в локтевом суставе. Вывихи обеих костей предплечья с переломами того или иного костно-хрящевого образования сустава наблюдались у 1680 пациентов, что составляет 64,2 %. Переломовывихи головки лучевой кости имелись у 545 детей (20,9 %) и переломовывихи головочки плечевой кости отмечались у 390 больных (14,9 %). У детей с вывихами обеих костей предплечья переломы медиального и латерального надмыщелков имели место у 1257 больных, что составило 74,8 %; головки на границе с шейкой лучевой кости — у 184 (11,0 %); головочки плечевой кости — у 156 (9,3 %); локтевого отростка—у 58 (3,5%); венечного отростка—18 (1,0 %) и блока плечевой кости — у 7 (0,4 %).

Из всех 2615 пострадавших с переломовывихами в локтевом суставе у 396 (15,2 %) наблюдались вывихи с множественными переломами в самых разнообразных сочетаниях. Среди них чаще встречались вывихи обеих костей предплечья с переломами медиального надмыщелка, шейки лучевой кости, головчатого возвышения и локтевого отростка.

Лечебная тактика при переломовывихах отличается индивидуальностью, последовательностью и четкостью. Она заключается в первоначальном ручном устранении вывиха, в зависимости от его разновидности, и последующем клиническом и рентгенологическом контроле. При одновременном удачном устранении вывиха и сопоставлении костных фрагментов осуществляется иммобилизация в среднефизиологическом положении конечности глубокой задней гипсовой шиной в течение 3—4 недель с последующим назначением физиофункцио-нального лечения. В случаях, если вывих оказался устраненным, а костный фрагмент остался смещенным, к тому же ротированным или ущемленным в суставе, показано безотлагательное открытое вправление и фиксация отломка спицей, как это описано в разделах об отдельных локализациях соответствующих переломов. Многократные безуспешные попытки

закрытой репозиции костных отломков в таких случаях не-оправданы. Они, как правило, бывают необоснованными и сопряжены с последующим развитием обширных глубоких Рубцовых и оссифицирующих внутри- и околосуставных процессов.

После 2—3-недельной иммобилизации конечности гипсовая шина превращается в съемную и начинается постепенное восстановление активных движений в суставе, фиксирующая отломок спица еще в течение 7—10 дней не удаляется. Затем спица удаляется, а лечебная гимнастика продолжается без каких-либо насильственных манипуляций до полного восстановления функции конечности. При соблюдении бережного отношения с тканями на всех этапах как консервативного, так и оперативного лечения прогноз, как правило, благоприятный.

В случаях застарелых повреждений, при неустраненных в свое время вывихах, не сопоставленных смещенных костных фрагментах в каждом отдельном случае требуется индивидуальный план комплексного лечения с применением при необходимости оперативных вмешательств и использования компрессионно-дистракционных аппаратов.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы локтевой кости с одновременными вывихами лучевой, как и переломы лучевой кости с вывихами локтевой в детской травматологической практике не относятся к частым и хорошо изученным повреждениям, несмотря на то, что сведения о них в литературе не являются большой редкостью. При анализе значительного числа клинических наблюдений обнаруживаются определенные закономерности. Вывихи головки лучевой кости у детей могут сопровождаться переломами локтевой в диафизарном отделе (повреждения Монтеджа), метафизарном (повреждения Брехта) и эпифизарном — у основания локтевого отростка с передним вывихом или подвывихом обеих костей предплечья (повреждения Мальгеня). Наиболее частыми из них являются переломовывихи Монтеджа. Повреждения Гале а ц ц и у детей также встречаются в трех разновидностях. Вывихи головки локтевой кости могут сочетаться с диафизар-ными, метафизарньши и эпифизарными переломами лучевой кости. К этому следует добавить, что у детей можно выделить еще четвертую разновидность подобных повреждений, когда перелом локтевой кости сопровождается не вывихом, а переломом или переломовывихом головки лучевой (рис. 20). Одно-

Рис. 20

Диафизарный перелом локтевой и ос-теоэпифизеолиз головки лучевой костей с типичным для повреждений Мон-теджа смещением

временные диафизарные переломы локтевой кости и переломы или переломовывихи головки лучевой, по мнению некоторых авторов, являются единым синдромом Монтеджа и не должны рассматриваться как независимые сопутствующие повреждения.

Нами наблюдалось 430 детей с переломовывихами костей предплечья, что составляет 6,0 % по отношению ко всем стационарным больным с повреждениями костей предплечья. Из них с вывихами лучевой кости и одновременными переломами локтевой было 374 ребенка (у 215 имели место повреждения Монтеджа, у 132 — повреждения Брехта и у 27 — переломовывихи Мальгеня). С переломовывихами Галеацци нами наблюдалось 56 пациентов. С учетом анатомо-физиоло-гических возрастных данных и биомеханических условий возникновения травм при повреждениях Монтеджа и Галеацци у детей преобладает непрямой механизм травмы. При падении с упором на вытянутую руку столкновение сил падающего ребенка и встречного противоудара в зависимости от высоты, траектории и угла падения, твердости почвы и позиции руки при падении происходит на различном уровне, что и определяет локализацию и разновидность переломовывиха.

Однако возможен и прямой механизм травмы — удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет при падении ребенка на область согнутого предплечья. Прямое воздействие травмирующей силы возможно и при типичном для этого повреждения парирующем механизме травмы у подростков в виде удара по задней поверхности поднятого и согнутого над головой предплечья с целью самозащиты.

В тех случаях, когда травмирующая сила действует со стороны локтевой кости, что бывает в 80—85 % случаев, после ее перелома возникает вывих лучевой кости. При этом

и вершина угла деформации сломанной локтевой кости, и вывихнутая головка лучевой направлены кпереди, что типично для переднего, или разгибательного, переломовывиха предплечья (рис. 21). При воздействии травмирующей силы спереди и со стороны лучевой кости, что имеет место не более чем в 15— 20 % случаев, после вывиха или переломовывиха головки лучевой кости возникает перелом локтевой со смещением отломков под углом, открытым кпереди. При этом и лучевая кость и вершина угла искривления сломанной локтевой кости бывают направлены кзади, что характерно для заднего, или сги-бательного, переломовывиха предплечья (рис. 22). Следует заметить, что переломы метафизарной локализации при сгиба-тельных разновидностях такого рода повреждений — большая редкость. В нашей практике они встретились лишь у 5 больных.

В зависимости от направления смещения вывихнутой головки лучевой кости различают три основных вида таких повреждений: передний, задний и боковой. Нами наблюдалось две основные разновидности повреждений типа Монтеджа и переломовывихов Галеацци: передние (или разгибательные) и задние (или сгибательные). Большинство тех и других сочеталось с радиальным компонентом смещения при повреждениях Монтеджа и ульнарным компонентом смещения при повреждениях Галеацци.

Рис. 21

Передний, или разгибательный, тип повреждений Монтеджа

Рис. 22

Задний и сгибательный тип повреждений Монтеджа

Диагностика переломовывихов предплечья не всегда проста в связи с разными уровнями повреждений лучевой и локтевой костей. Клинические симптомы состоят, как известно, из признаков перелома одной кости и вывиха другой. Однако симптоматология перелома локтевой или лучевой костей всегда бывает более выражена, чем явления вывиха. Осо-бе,нно это относится к переломовывихам Монтеджа. При этих повреждениях больше обращает на себя внимание перелом локтевой кости, клинические симптомы которого проявляются более заметно в связи с более поверхностным расположением локтевой кости по сравнению с лучевой. Вывих лучевой кости нередко остается нераспознанным ввиду окружения ее со всех сторон мышцами. В то же время, если помнить, что локтевая кость функционально короче лучевой и что смещение отломков локтевой при целой лучевой кости возникнуть не может без вывиха ее, полная расшифровка диагноза всегда возможна. Неслучайно Мальгенем в свое время было выдвинуто правило: при каждом изолированном переломе локтевой кости следует убедиться, не произошел ли вывих головки лучевой.

Клинические симптомы перелома лучевой кости и вывиха локтевой обычно проявляются выраженной типичной штыко-образной деформацией, особенно заметной при низких переломах лучевой кости. Внимательное изучение рентгенограмм в двух проекциях с захватом области локтевого сустава при

повреждениях типа Монтеджа и лучезапястного сустава при переломовывихах Галеацци должно явиться основополагающим в правильной и своевременной диагностике этих своеобразных, относительно непростых в лечебном и серьезных в прогног гическом отношении повреждений.

Переломовывихи предплечья у детей очень скоро становятся «застарелыми». В этой связи своевременное распознавание повреждений Монтеджа и Галеацци имеет очень важное значение, так как уже через 3—4 дня после травмы бескровное вправление этих переломовывихов становится трудным. Ранняя организация гематомы в суставах и формирование рубцовых изменений в поврежденном сумочно-связочном аппарате создают серьезные препятствия на пути к достижению полной конгруэнтности суставных поверхностей как в области проксимального, так и дистального лучелоктевых сочленений.

При определении лечебной тактики при переломовывихах Монтеджа и Галеацци существенную роль играют давность травмы, характер плоскости и уровень перелома лучевой или локтевой костей, а также выраженность и направление смещения костных фрагментов. Чем дальше от сустава возникает перелом, образуя значительной длины плечо рычага той или иной кости, тем обычно выраженнее смещение отломков сломанной кости и расхождение суставных поверхностей костей в области вывиха. При передних разновидностях повреждений типа Мон-теджа важное значение придается воздействию двуглавой мышцы плеча, прикрепляющейся к бугристости лучевой кости. При неполном сопоставлении головки лучевой кости с голо-вочкой плечевой или неполноценной иммобилизации конечности лучевая кость под воздействием двуглавой мышцы плеча может проявлять тенденцию к рецидиву вывиха.

Основной задачей лечения больных с переломовыви-хами костей предплечья является одновременное устранение вывиха одной кости и сопоставление отломков другой приемами одномоментной ручной репозиции. Важную роль играют методичность репозиции и последовательность вправления вывиха и перелома. При переломах локтевой кости с вывихом лучевой хирург одноименной рукой медленно и постепенно разгибает, подтягивает и супинирует предплечье. Пальцами другой руки осторожным давлением на смещенную головку лучевой кости, в зависимости от направления смещения, приводят ее в соответствие с головочкой плечевой кости. При скошенной плоскости излома отломки локтевой кости при этом обычно сопоставляются. При поперечной плоскости часто приходится использовать прием углового перегиба — приведения краев

сломанной кости в соприкосновение, после чего удается сопоставить костные отломки и вправить головку лучевой кости. При передних разновидностях переломовывиха репозиция заканчивается сгибанием предплечья до угла 100—120 ° (по 0-проходящему принципу). При задних (сгибательных) пе-реломовывихах вправление начинается при согнутом предплечье. Одновременным потягиванием и разгибанием конечности в локтевом суставе устраняют вывих головки лучевой кости и сопоставляют отломки локтевой. Для правильного центрирования вправленной головки луча и для предупреждения в последующем возможного в этих случаях рецидива вывиха или подвывиха репозиция заканчивается умеренным разгибанием предплечья до сопоставления его оси эпифизар-ному концу плечевой кости, не придавая предплечью полной супинации. Иммобилизация конечности в том и другом случае осуществляется глубокой гипсовой шиной от основания пальцев до верхней трети плеча в течение 3—4 недель.

Наряду с направлением смещения вывихнутой головки луча принципиально важно учитывать уровень и характер плоскости перелома локтевой кости. При диафизарных локализациях перелома сопутствующий вывих лучевой кости чаще бывает передним, отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кзади. Плоскость излома чаще бывает скошенной, что не способствует устойчивости фрагментов после их сопоставления. В этих случаях надежда на удержание их возлагается на вправленную лучевую кость, которая, будучи функционально длиннее локтевой, обеспечивает одновременно и правильную ось предплечья, и удержание сопоставленных отломков локтевой кости.

Метафизарным переломам локтевой кости чаще сопутствуют вывихи лучевой с латеральным компонентом смещения (рис. 23 а, б). Им больше свойственна поперечная плоскость излома со смещением предплечья во фронтальной плоскости в латеральном направлении по типу штыкообразной деформации. Смещение отломков локтевой кости при этом нередко бывает под углом, вершиной направленным в сторону вывихнутой лучевой кости. В таких случаях важнее и сложнее бывает исправить ось локтевой кости, так как она становится недоступной для непосредственного на нее мануального воздействия и препятствует вправлению лучевой кости. Часто обычными приемами закрытой репозиции здесь не обойтись. Ввиду стойкой дугообразной деформации локтевой кости, вытолкнувшей во время травмы лучевую кость, исправить положение возможно движениями, противоположными механизму травмы.

Для этой цели нами разработана следующая методика. Под наркозом предплечью придается положение полного разгибания и супинации. Один помощник осуществляет противотягу за область плеча, другой — потягивает конечность за кисть и дистальный отдел предплечья. Хирург, располагаясь со стороны поврежденной конечности, одну свою руку помещает по медиальной поверхности дистального отдела плеча, другую — по боковой поверхности проксимального отдела предплечья. Движения рук должны быть направлены перпендикулярно длинной оси конечности навстречу друг другу, слегка приводя предплечье. Энергичные давления ладонными поверхностями

рук должны быть рассчитаны на одновременное вправление лучевой кости и выравнивание оси локтевой. Вправляемая лучевая кость, воздействуя на вершину деформации локтевой, способствует устранению ее кривизны. Завершается репозиция умеренным отведением предплечья. При этом помощник продолжает давление в медиальную сторону на проксимальный отдел предплечья, сохраняя тракцию по оси выпрямленной и супинированной конечности. При передних и задних разновидностях таких переломовывихов со смещением отломков локтевой кости в сагиттальной плоскости методика репозиции такая же, как и при типичных повреждениях Монтеджа. После репозиции предплечье сгибают до прямого угла и накладывают глубокую гипсовую шину или циркулярную гипсовую повязку от уровня головок пястных костей до верхней трети плеча на 3—4 недели.

Повреждения Мальгеня у детей, в отличие от взрослых людей, у которых наряду с большим смещением головки лучевой кости и костных отломков локтевой обычно наблюдается значительное разрушение окружающих мягкотканных структур, в том числе разгибательного и сумочно-связочного аппарата, можно разделить на две разновидности. В одних случаях возникают подвывихи головки лучевой кости и умеренное смещение костных отломков локтевой, разгибательный аппарат сохранен. Закрытым путем устраняют подвывих, сопоставляют отломки локтевой кости и осуществляют иммобилизацию согнутой конечности под прямым углом сроком до 3 недель.

В других случаях, обычно у детей старшего возраста, как правило, при прямом механизме травмы происходит значительное смещение обеих костей предплечья кпереди на уровне перелома и вывиха, сопровождающееся разрывом разгиба-тельного аппарата (рис. 24). Одновременное устранение вы-

виха и сопоставление костных отломков в таких случаях не вызывает особых затруднений, ввиду значительного разрушения сухожильно-связочных элементов. Однако для удержания локтевого отростка и восстановления целостности разгиба-тельного аппарата требуется открытое оперативное вмешательство — фиксация локтевого отростка и ушивание разгиба-тельного аппарата. Фиксация костных фрагментов может быть осуществлена компрессионно-дистракционным аппаратом из двух полуколец или двумя цараллельными спицами, фиксированными по Грайфенштейнеру в дуге Сиваша. Следует подчеркнуть, что при этих методиках — без ушивания разгибательного аппарата — благоприятные результаты могут быть достигнуты не всегда.

После ушивания разгибательного аппарата и фиксации локтевого отрезка винтом иммобилизация согнутой под прямым углом конечности осуществляется в течение трех недель гипсовой шиной. Иммобилизация конечности в разогнутом положении недопустима, так как при этом формируется контрактура в локтевом суставе в антифизиологическом разогнутом положении конечности. Выводить предплечье из этой порочной установки очень трудно. Нами наблюдалось трое таких больных, оперированных в других лечебных учреждениях. Устранялись контрактуры в течение многих месяцев с применением шарнирно-дистракционных аппаратов, постоянного скелетного вытяжения, закрутки МомЗена и весьма активного продолжительного физиофункционального комплексного лечения.

Значительно труднее поддаются репозиции сочетания переломов локтевой кости с переломовывихами головки лучевой. Сопоставление фрагментов облегчается, если одновременно с тракцией производить, по Н. П. Свинухову, вращательные про- и супинационные движения согнутого или разогнутого предплечья в зависимости от переднего или заднего типа переломовывиха. Окончательная адаптация головки лучевой кости, если требуется, достигается пальцами другой руки хирурга в положении пронации предплечья пациента. Если репозиция удалась, что контролируется и рентгенологически, конечность фиксируется гипсовой повязкой в положении достигнутой коррекции до верхней трети плеча на 3—4 недели. Если закрытым путем отломанная и вывихнутая головка лучевой кости все же не сопоставляется, заднелатеральным доступом производится открытое ее вправление с фиксацией спицей-тормозом по методике Н. П. Новаченко, являющейся, по нашему мнению, наиболее щадящей операцией для таких пациентов. Спица острым концом вводится в костно-мозго-

вой канал через щель перелома сбоку от вправленной головки в дистальном направлении до упора в противоположный кортикальный слой шейки, где она до первичной костной спайки играет роль временного тормоза, препятствующего вторичному смещению отломков. Наружный конец спицы скусывается и после зашивания операционной раны оставляется поверх кожи. Спустя 12—14 дней спица извлекается, гипсовая иммобилизация сохраняется еще в течение не менее 2 недель в виде шины, что дает возможность постепенной дозированной разработки движений в локтевом суставе.

При повреждениях Галеацци нужно прежде всего позаботиться об идеальном сопоставгелии отломков лучевой кости, без чего достижение полной конгруэнтности костей в дисталь-ном лучелоктевом сочленении невозможно. При свежих повреждениях, если плоскость излома лучевой кости носит поперечный характер, успешно решаются обе задачи. Приемом углового перегиба достигается сопоставление костных отломков лучевой кости. Сопоставленные поперечные и поперечно-зубчатые отломки стабильно удерживаются, сохраняя восстановленную длину -предплечья. При этом головка локтевой кости на достаточную глубину погружается в радиоульнарный сустав. Фиксация в течение 4 недель осуществляется циркулярной гипсовой повязкой (до локтевого сустава).

Как при сгибательных, так и разгибательных разновидностях повреждений, сочетающихся обычно с медиальным компонентом смещения, часто используется для репозиции прием углового перегиба. Правильность репозиции контролируется клинически и рентгенологически. Неполное сопоставление фрагментов, особенно при скошенной плоскости излома, считается недопустимым и репозицию повторяют. Для более полной адаптации отломков лучевой кости и довправления головки локтевой продольную тягу за кисть сопровождают вращательными движениями предплечья, фиксируя его в положении полной пронации на заключительном этапе репозиции. Такая строгая методичность вправления диктуется склонностью фрагментов при скошенной плоскости перелома ко вторичному смещению и формированию в последующем явлений косорукости. Иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча сроком от 4 до 6 недель в зависимости от метафизарной или диафизар-ной локализации перелома лучевой кости.

При несвежих и застарелых, не вправленных переломо-вывихах Галеацци, а также при существующих препятствиях для первичного одномоментного ручного сопоставления костных отломков и достижения конгруэнтности костей в радио-

4*

ульнарном сочленении ставятся показания для открытой репозиции с интрамедуллярной фиксацией отломков лучевой кости металлическим стержнем. Вправленная головка локтевой кости фиксируется чрезкостно внесуставно с помощью спицы, проведенной над суставом через локтевую кость в лучевую. Для этой же цели может быть применен компрессионно-диетрак-ционный аппарат с использованием в дистальном отделе предплечья встречных спиц с упорными площадками.

Прогноз при переломовывихах Монтеджа и Галеацци у детей обычно благоприятный, если своевременно и полно распознается характер повреждения и соблюдается правильная лечебная тактика.

Однако если при повреждениях Монтеджа ручная репозиция возможна в течение до 2 недель, то подобных возможностей при невправленных застарелых повреждениях Галеац-ци не бывает.

При застарелых вывихах и неправильно срастающихся переломах обычно показана закрытая остеоклазия или остеотомия на уровне перелома и наложение компрессионно-дистракционного аппарата, с помощью которого восстанавливается форма и длина предплечья, спицами с упорными площадками устраняются вывихи лучевой или локтевой костей. Если этому препятствуют сформировавшиеся плотные рубцы в области суставной впадины, последние из экономного доступа иссекаются.

Иногда сопутствующие повреждениям Монтеджа неврологические нарушения (парез лучевого нерва), как правило, самостоятельно проходят или излечиваются лекарственными препаратами и физиотерапевтическими процедурами.

Из осложнений наиболее часты стойкие ограничения про-и супинационных движений (на 10—15°).

ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Раздел о травматических вывихах костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев кисти у детей в литературе представлен довольно скромно. Эти вывихи в детской травматологической практике действительно являются относительной редкостью. Что касается вывихов в суставах пальцев, то они наблюдаются чаще других в этой области.

Наши наблюдения составляют 198 пациентов от 3 до 14 лет с вывихами, подвывихами и переломовывихами костей запястья, пястных костей и пальцев кисти, что составляет 7,5 % по отношению ко всем аналогичным повреждениям у детей и 10,5 % среди всех пациентов детского возраста

'-«Ни»,

с вывихами и переломовывихами верхней конечности. Из них у пяти имели место перилунарные вывихи кисти (3,7 %), у трех — изолированные вывихи полулунной кости (1,6 %) и у 176 — вывихи и переломовывихи костей и пальцев (95,7 %). У 14 пациентов наблюдались переломовывихи, что составляет примерно 0,5 % по отношению ко всем пере-ломовывихам у детей (рис. 25).

Вывихи в суставах первого пальца имелись у 63 пациентов, что составляет 34,5 %; в суставах пятого пальца — у 42 детей или 22,4 %. В суставах II, III и IV пальцев в общей сложности было 72 вывиха (43,1 %). Наиболее часто возникали вывихи в пястно-фаланговых суставах преимущественно большого и указательного пальцев. Они наблюдались у 85 пациентов, что составляет 48,3 %. Среди межфаланговых вывихов несколько чаще встречались вывихи в дистальных межфа-ланговых суставах (53—30,1 %) по сравнению с проксимальными (38—21,6 %).

Несмотря на то, что диагностика вывихов в пястно-фалан-говых и межфаланговых суставах в свежих случаях не столь трудна, ошибочный диагноз не является редкостью.

Типичный механизм вывихов пальцев — действие травмирующей силы непосредственно на сустав. При этом происходит соскальзывание суставной поверхности дистально расположенной фаланги. Преобладающие тыльные вывихи возникают вследствие травмы пальца при чрезмерном его разгибании, ладонные — при сгибании, боковые — вследствие запредельных перегибов фаланг в лучевую или локтевую стороны. Наиболее частый из них — типичный полный вывих большого пальца к тылу — определяется при внешнем осмотре по характерной штыкообразной деформации пястно-фалангового сустава и утинообразному взаиморасположению проксимальной фаланги пальца по отношению к дистальной. При этом

Рис. 25

Переломовывих средней фаланги III пальца кисти

Рис. 25

Переломовывих средней фаланги III пальца кисти

головка первой пястной кости, разрушая суставную капсулу с ладонной стороны, внедряется между мышцами возвышения теннара и сухожилием длинного сгибателя большого пальца. Проксимальная его фаланга, располагаясь на тыльной поверхности первой пястной кости, устанавливается почти под прямым углом по отношению к ее продольной оси (рис. 26). Активные движения пальцев в таких случаях отсутствуют, пассивные бывают резко ограниченными и болезненными. При попытках разогнуть дистальную фалангу ощущается резкая болезненность и симптом пружинящего сопротивления. Пальпаторно с ладонной стороны можно ощупать вы-стоящую головку первой пястной кости, а по тыльной поверхности — очертания суставного конца проксимальной фаланги. Подобным образом выглядят деформации пястно-фаланговых суставов при вывихе других пальцев, в частности второго и пятого, и хотя они бывают менее выраженными и возникают значительно реже.

Наблюдения показывают, что распознавание вывихов пальцев у детей представляет большие трудности, чем у взрослых. Развившийся в первые сутки после травмы отек области сустава и пальца сглаживает характерную деформацию, а прощупывание вывихнутой головки пястной кости бывает малоинформативным. Непросто диагностировать и подвывихи вследствие затруднений в расшифровке боковых рентгенограмм кисти, на которых образуется много теневых изображений пястных костей и фаланг пальцев, особенно при неточных профильных укладках. Диагностическим ошибкам может способствовать

Рис. 26

Вывих большого пальца кисти

также то обстоятельство, что в детском возрасте эпифизарные отделы пястных костей и головки фаланг пальцев, будучи еще не окостеневшими, затрудняют определение правильного взаиморасположения суставообразующих костей мелких пяст-но-фаланговых и межфаланговых суставов детской кисти. Трактовку рентгенологических данных в таких случаях приходится основывать на смещениях оси дистально расположенной вывихнутой кости по отношению к проксимальной.

Механизм вывихов в межфаланговых суставах неидентичен механизму вывихов в пястно-фаланговых суставах. При сгиба-тельных и разгибательных движениях межфаланговый угол то предельно уменьшается, то максимально увеличивается; боковые связки в том и в другом случае расслабляются. Травмирующая сила, воздействующая на согнутую фалангу, создает предпосылки для возникновения ладонных вывихов, механизм травмы на переразгибание фаланги предрасполагает к тыльным вывихам дистально расположенных фаланг пальцев. В типичных случаях определяется «штыкообразная» деформация пальца, активные движения в суставе отсутствуют, при попытке пассивных движений ощущается симптом пружинящей тугоподвижности. При боковых вывихах, когда дистально расположенная фаланга отклоняется в лучевую или локтевую сторону, клиническая картина бывает настолько характерной, что диагностика этих вывихов не представляет затруднений. Сопровождаясь не только разрывом капсулы, но и повреждением боковых связок, эти вывихи проявляются более выраженной припухлостью, боковыми деформациями, острыми болями и значительным беспокойством детей.

При таком вывихе средней фаланги палец укорочен, значительно утолщен и деформирован. Ладонный вывих ногтевой фаланги сопровождается ее переразгибанием к тылу, при тыльном вывихе ногтевая фаланга принимает согнутое положение.

Применительно к лечебным мероприятиям имеет значение тот факт, что при боковых вывихах фаланг пальцев обычно преобладают продольные растяжения и перерастяжения су-мочно-связочного аппарата суставов. При переднезадних вывихах, как правило, имеют место разрывы капсулы сустава с образованием поперечных складок и втяжений с явлениями интерпозиции и ущемления их между суставными поверхностями. Втянутые складки капсулы увлекают за собой интимно связанные с ними синовиальные влагалища, а иногда вместе с ними и сухожилия. Все это может оказывать существенные препятствия закрытому устранению вывиха, особенно в первом и втором пястно-фаланговых

сочленениях. Непосредственной причиной этого могут явиться интерпозиция сесамовидных косточек, капсулы сустава и сухожилия сгибателей первого и второго пальцев между суставными поверхностями, ущемление головки первой пястной кости между волокнами мышц короткого сгибателя и др.

Сесамовидные косточки, расположенные в толще капсулы первого пястно-фалангового сустава, а с ними и сухожилие длинного сгибателя пальца в патогенезе вывиха играют весьма существенную роль. Не отделяясь от основания проксимальной фаланги, они вместе с ним также смещаются в тыльном направлении и, как правило, в большей или меньшей степени перекручиваются, ввиду соскальзывания сухожилия длинного сгибателя обычно в локтевую сторону. При подвывихе они частично сдвигаются вслед за суставной поверхностью фаланги, а сухожилие, следуя за ними, оказывается перегнутым сбоку от головки. Поэтому как при вывихах, так и подвывихах дистальная фаланга первого пальца принимает положение большего или меньшего сгибания, что и определяет типичную клиническую картину деформации, присущей этому вывиху.

Вывихам костей кисти и пальцев свойственно раннее «старение» за счет выраженного рубцевания поврежденных детских тканей, что требует как можно более раннего сопоставления суставных поверхностей и бережного обращения с поврежденной кистью ребенка на всех этапах как консервативного, так и оперативного лечения этой патологии.

В предупреждении превращения свежих вывихов пальцев в невправимые существенную роль играет правильная, биомеханически и патоморфологически обоснованная, закрытая первичная репозиция. Вывихи пальцев и их отдельных фаланг не следует начинать устранять с потягивания вывихнутого пальца по оси проксимального сегмента. Это фиксирует основание смещенной вывихнутой фаланги, а интенсивная тракция при оставшемся боковом сдвиге кости наносит дополнительную травму разрушенному сумочно-связочному аппарату, синовиально-апоневротическому тоннелю и ущемленному сухожилию. Вправление должно начинаться с легкого потягивания по оси вывихнутой фаланги с одновременным сдвигом ее в дистальном направлении под тем углом, в котором она находится, только такой прием способствует устранению интерпозиции ущемленных анатомических образований и сопоставлению суставных поверхностей. Такая тактика всегда оправдана и у взрослых, и у детей.

Больные с вывихами первого и второго пальца обычно поступают в клинику уже после неоднократных попыток

неумелых репозиций с обширной отечностью тканей всей кисти и явлениями ущемления сухожилий и капсулы сустава. На таком фоне как закрытая, так и открытая репозиции сопряжены с дополнительными неблагоприятными последствиями.

Следует учитывать индивидуальные особенности проявления повреждения. При наличии анамнестических, клинических и рентгенологических признаков, указывающих на нарушение взаиморасположения суставообразующих костей, план лечебных действий во всех случаях должен быть определенным и четким. При вправлении вывиха первого пальца одной рукой хирург захватывает согнутую до прямого угла дистальную и переразогнутую к тылу проксимальную фаланги пальца, а другой рукой фиксирует пястную кость. Затем, усиливая переразгибания вывихнутого пальца, он сдвигает основную его фалангу в дистальном направлении. По мере сдвигания основания проксимальной фаланги с головки пястной кости первому пальцу придается положение умеренного сгибания, а дис-тальная фаланга выводится из вынужденного положения избыточного сгибания.

При полном вывихе с ущемлением сухожилия предпринимается одно- или двукратная попытка ликвидации ущемления. Для этой цели, по совету Б. К. Бабича, производится вытяжение вывихнутого пальца по длине с одновременным поворотом его вокруг продольной оси в лучевую сторону. В случае удачи приступают к вправлению вывиха пальца по описанной методике. После закрытой репозиции достаточно фиксировать умеренно согнутый прибинтованный к округлому ватно-марлевому ладонному пелоту палец в течение 7—8 дней с последующим 3—4-недельным восстановительным лечением.

Может случиться так, что и соблюдение необходимых анатомо-физиологических и патомеханических условий не приводит к бескровному устранению вывиха. Однако лишь испытанный и тщательно осмысленный неуспех должен явиться показанием к открытой репозиции. Неоднократно проводившиеся нами оперативные вмешательства по поводу неустраненных пястно-фаланговых вывихов консервативным путем убеждают в стойкости у детей сопутствующих им внутрисуставных ущемлений поврежденных сумочно-свя-зочных образований и сухожилий. Следовательно, в детской практике, как и у взрослых пациентов, после неудавшейся закрытой репозиции при этих вывихах должны ставиться показания к оперативному сопоставлению проксимальной фаланги с пястной костью и устранению ущемления.

Опасность этой операции также не следует переоценивать и воздерживаться от оперативного вмешательства в тех случаях, когда оно является единственной возможностью при этих трудновправимых и быстро «стареющих» вывихах получить благоприятные конечные исходы, и чем это раньше и щадяще будет произведено, тем лучше.

Техника операции. Разрез 1,5 — 2 см производится по лучевому краю пястно-фалангового сустава. После рассечения кожи, клетчатки и апоневроза с помощью узкого элеватора освобождается ущемившееся сухожилие длинного сгибателя из разорванной сумки сустава. При легком потягивании за палец вывих вправляется без особых усилий. Капсула сустава зашивается кетгутовыми, кожа — капроновыми швами.

Как после закрытой, так и открытой репозиции вправленному пальцу придается положение умеренного ладонного сгибания. Иммобилизация осуществляется прибинтовыванием всех пальцев кисти в виде несжатого «кулачка» к округлому ватно-марлевому пелоту, приклеенному к коже ладони, сроком на 7—8 дней. Такая мягкая иммобилизация пальцев кисти у ребенка более практична, щадяща и надежна по сравнению с проволочными и гипсовыми шинами.

После снятия швов в течение 3—4 недель проводится комплексная восстановительная терапия в виде лечебной гимнастики, тепловых процедур, на что после открытого вправления всегда требуется более продолжительное время, чем после устранения вывиха закрытым путем. При бережном отношении к тканям как при консервативном, так и оперативном лечении прогноз, как правило, бывает благоприятным. Восстановление функции первого пальца может затянуться лишь в тех случаях, когда при внутрисуставном ущемлении предпринимались многократные безуспешные попытки травматичной в таких случаях закрытой репозиции.

Вывихи костей запястья. Наш опыт лечения вывихов и переломовывихов костей запястья и пальцев у детей не позволяет смотреть на эту патологию слишком оптимистично в аспекте прогнозирования. Перилунарные вывихи кисти и вывихи полулунной кости, встречаясь крайне редко и после тяжелой травмы, как правило, своевременно не диагностируются, и дети с ними поступают в клинику в поздние сроки. Перилунарным вывихам сопутствуют заметная штыкообразная деформация в области лучезапястного сустава, выпячивание костной плотности по тыльной его поверхности. Кисть бывает слегка укорочена, пальцы полусогнуты. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены и болезненны.

При вывихах полулунной кости локализованное болезненное выпячивание располагается по ладонной поверхности луче-запястного сустава, его могут сопровождать нарушения чувствительности пальцев, связанные с перегибом над вывихнутой полулунной костью срединного нерва.

Внимательное изучение хорошо выполненных рентгенограмм может обнаружить отсутствие промежутка между полулунной, головчатой и крючковатой костями. В боковой проекции отмечается нарушение артикуляции головчатой и крючковатой костей относительно полулунной, ладьевидной, трехгранной и остальных костей запястья.

Лечение. В предотвращении несвежих и застарелых вывихов костей запястья основную роль играют своевременная их диагностика и безотлагательное вправление. У трех наших пациентов с изолированными вывихами полулунной кости и двух — с перилунарными вывихами кисти диагноз был установлен спустя 1—2 недели после травмы, и лечение их представляло известные трудности. У всех детей со свежими и несвежими вывихами костей запястья вправление осуществлялось под наркозом двумя лицами. Как при перилунарных вывихах кисти, так и при изолированных вывихах полулунной кости первоначально производится продолжительное (до 5 минут по часам), терпеливое растяжение кистевого сустава в положении тыльной флексии кисти. При перилунарных вывихах кисти хирург, находясь на стороне поврежденной конечности пациента, обеими руками схватывает и удерживает дистальный отдел предплечья и область лучезапястного сустава таким образом, чтобы оба его больших пальца располагались на тыльной поверхности, а остальные — по лучевому и локтевому краям, смыкаясь впереди над карпальным каналом и в дистальном отделе предплечья. Помощник осуществляет тракцию за кисть. При недостаточной степени растяжения тканей, надавливая большими пальцами на тыльную поверхность запястья, хирург сдвигает переразогнутую кисть в дистальном направлении. Осуществляя противодавление на дистальный отдел предплечья и область полулунной кости остальными пальцами спереди назад, хирургу сравнительно легко удается сопоставить кисть, умеренно ее сгибая на завершающем этапе вправления.

При изолированных вывихах полулунной кости пальцы хирурга располагаются в противоположной позиции. Оба больших пальца размещаются по передней поверхности лучеза-пястного сустава над выпячиванием, образовавшимся смещен

ной полулунной костью. При этом следует соблюдать определенную осторожность, ввиду возможного расположения над вывихнутой костью срединного нерва. Остальные пальцы обеих рук хирурга охватывают область лучезапястного сустава с ульнарной, радиальной и тыльной поверхностей. Помощник также осуществляет постепенное растяжение лучезапястного сустава в том же положении тыльного сгибания кисти. После достижения достаточной степени растяжения хирург надавливает большими пальцами на вывихнутую полулунную кость в направлении спереди назад, погружая ее на свое место. Как и в предыдущем случае, помощник, не ослабляя потягивания за кисть, завершает вправление приданием ей положения ладонного сгибания. Сгибание растянутой кисти производится только при условии, когда под пальцами хирурга ощущается убедительное сопоставление полулунной кости в верхнем ряду костей запястья. Как при устранении перилу-нарных вывихов, так и вывихов полулунной кости очень важно, чтобы начавшаяся тракция кисти от положения тыльного сгибания до ладонного сгибания не ослабевала. В том и другом случае после контрольной рентгенографии, подтверждающей правильное взаиморасположение костей лучезапястного сустава, в течение 3 недель осуществляется иммобилизация конечности тыльной гипсовой шиной от локтевого сгиба До основания пальцев в положении умеренного ладонного сгибания кисти и пальцев. Через 8—10 дней кисть переводится в среднефизиологическое положение. После прекращения иммобилизации фиксирующая гипсовая шина превращается в съемную, назначаются теплые ванночки и активные движения кисти и пальцев.

В отдаленные сроки наблюдения у прослеженной части детей с вывихами костей запястья и пальцев кисти стойкой тугоподвижности в суставах нами не наблюдалось.

У 15 детей наблюдались переломовывихи костей запястья и пальцев. У двоих из них с перилунарными вывихами кисти наблюдались краевые эпифизарные переломы лучевой кости. У восьми детей пястно-фаланговым вывихам сопутствовали переломы головок пястных костей и у пяти — краевые надломы эпифизов проксимальных и средних фаланг II—V пальцев.

12 пациентов с переломовывихами лечились консервативно, при устранении вывихов у них наступило сопоставление и костных фрагментов. После 3-недельной иммобилизации кисти с предплечьем костные отломки у них срослись. У троих детей на этапе реабилитации пришлось удалить свободные мелкие костные отломки, ограничивающие движе

*t%i

ния в суставе. Полного восстановления функции пальцев у них достигнуть не удалось. У одного мальчика 8 лет, перенесшего переломовывих головки IV пястной кости, несмотря на хорошее сопоставление фрагментов, в сроки наблюдения до 3 лет отмечалось отставание в росте пястной кости.

ВЫВИХИ БЕДРА

В анатомо-физиологическом и биомеханическом отношениях тазобедренный сустав применительно к травматическим вывихам находится в относительно благоприятных условиях. По сравнению с другими суставами в нем имеет место наиболее полное соответствие суставных поверхностей. Головка бедренной кости, располагаясь глубоко в вертлужной впадине, довольно прочно удерживается в ней сумочно-связочными и мышечными образованиями.

Среди четырех основных разновидностей травматических вывихов в тазобедренном суставе у детей преобладают подвздошные, возникающие обычно при падении ребенка на приведенную, согнутую и ротированную кнутри конечность. Несмотря на выраженный задневерхний край вертлужной впадины, через перерастянутую или разорванную капсулу сустава головка бедренной кости смещается в положение вывиха или подвывиха именно в этом направлении. При подвывихах связки головки бедра и капсулы сустава подвергаются лишь перерастяжению, при полной дислокации головки они разрушаются, что отрицательно сказывается на кровоснабжении эпифиза, приводя к развитию в ряде случаев асептического некроза в ней. Передние разновидности вывихов (запирательный и лонный), возникающие при форсированном отведении и чрезмерной наружной ротации конечности, в детской травматологической практике являются большой редкостью. Возникновению типичного центрального вывиха бедра у детей противодействует амортизация хрящевого эпифиза головки бедренной кости и эластичного игрекообразного хряща дна вертлужной впадины.

Головка бедренной кости у детей может смещаться в направлении малого таза (центральный вывих) лишь при обширных переломах костей таза, с распространением их на область вертлужной впадины.

Клинические симптомы определяются типичным вынужденным положением конечности в зависимости от разновидности вывиха. При подвздошном вывихе конечность бывает умеренно согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована внутрь. При седалищном вывихе эти три основных

компонента деформации бывают более выраженными. Для запирательного вывиха характерны отведение, сгибание и наружная ротация согнутого бедра. Очень скромной симптоматологией при внешнем осмотре проявляется надлобковый вывих, могут быть заметны лишь едва уловимые укорочения и умеренная избыточная наружная ротация выпрямленной конечности. При всех разновидностях вывиха бедра наблюдаются острые боли и резкое ограничение движений в тазобедренном суставе, особенно при надлобковых вывихах — в сторону сгибания. Попытка насильственного сгибания конечности при этой разновидности вывиха еще и небезопасна у детей в связи с возможностью повреждения эпифиза головки бедра. В пределах свойственной каждому вывиху патологической установки конечности отмечается симптом болезненной пружинящей ту-гоподвижности. Окончательное решение о разновидности вывиха, степени и характере смещения головки бедренной кости принимается по данным рентгенографии. При подозрении на переломовывих могут потребоваться дополнительно нетипичные укладки, в частности, при сопутствующих повреждениях окостеневающего лимбуса или задневерхнего костного края вертлужной впадины.

Нами проанализированы данные о 53 пациентах с изолированными травматическими вывихами и подвывихами головки бедренной кости. У 41 больного были подвздошные вывихи, у семи — седалищные, у трех — запирательные и у двух — лобковые.

Способ вправления вывиха в каждом отдельном случае избирается индивидуально, руководствуясь данными рентгенографии. Принципиально важно учитывать, что при любой дислокации головки бедренной кости сумочно-связочный аппарат тазобедренного сустава находится в напряженном состоянии, окружающие сустав мышцы рефлекторно сокращены и насильственное с ними противоборство без предварительного их расслабления является ошибкой врачебных действий. Справедливо утверждение, что хорошо лечит вывихи тот, кто умеет хорошо расслаблять мышцы. Для этого требуется прежде всего хорошее обезболивание. При подвывихах бывает достаточно незначительных усилий для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава и центрирования головки бедра в вертлужной впадине. При полных вывихах для вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину единственно правильным действием является обеспечение обратного возвращения головки пройденным во время вывиха путем. С этой целью, во избежание дополнительной травматизации окружающих

тканей, при подвздошных вывихах с явлениями сгибания, приведения и внутренней ротации бедра во время вправления все три компонента деформации конечности несколько увеличиваются. При этом проксимальный суставной конец бедренной кости отводится от костной поверхности таза, и в этом положении осуществляется умеренная тракция по оси бедра с легкими вращательными движениями. Эти манипуляции облегчают перекат головки бедренной кости через задний кост-но-хрящевой край вертлужной впадины. После низведения головки до уровня вертлужной впадины устраняется избыточная внутренняя ротация, конечность разгибается, умеренно отводится и устанавливается в естественное среднефизио-логическое положение. Так целесообразно действовать при подвздошных и седалищных разновидностях вывиха. В зависимости от возраста пациента удержание области таза и манипуляции с конечностью осуществляет сам хирург или для осуществления противотяги пользуется услугами помощника.

При запирательных вывихах первоначально также несколько увеличиваются имеющиеся патологические установки — сгибание, отведение и наружная ротация бедра. Затем в этой же позиции — сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставах — осуществляется тракция по оси бедра с последующим приданием конечности положения разгибания, приведения и умеренной внутренней ротации.

В случае крайне редких надлобковых вывихов лечебная тактика должна быть исключительно осторожной. Во избежание возможного при сгибании конечности повреждения сосудисто-нервного пучка и эпифиза головки бедра и случающегося перевода лонного вывиха в запирательный первоначально требуется легкое переразгибание и одновременное отведение конечности, наружная ротация ее с потягиванием по длине. Головка бедра отходит от лобковой кости и перемещается над запирательным отверстием в направлении вертлужной впадины. При этом характерного щелкающего звука, как при других разновидностях вывиха, не возникает, так как головка бедренной кости возвращается н нсргплную впадину через сглаженный ее передненижнии крап. После вправления конечность разгибается, приводится и устанавливается в средне-физиологическое положение. После обязательной контрольной рентгенографии, подтверждающей правильность восстановления взаиморасположения, обоих компонентов тазобедренного сустава, необходимы: постельный режим пациента, центрированное положение головки бедра в вертлужной впадине и разгрузка тазобедренного сустава. Наиболее просто, безопасно и физиологично эти условия обеспечивает клеевое

вытяжение в среднефизиологическом положении конечности. Пациент помещается на ортопедическую койку, конечности придается среднефизиологическое положение на шине или ортопедической подушке и осуществляется клеевое вытяжение за бедро и голень. На второй неделе начинается дозированная лечебная гимнастика, а спустя 3—4 недели клеевое вытяжение снимается, назначается массаж мышц бедра и голени и ходьба на костылях с нагрузкой на здоровую ногу. Через 7—8 недель разрешается дозированная нагрузка на передний отдел стопы больной конечности. Завершается лечение на третьем месяце включением в нагрузку обеих ног пациента и постепенным оставлением костылей. На протяжении года после травмы рекомендуется щадящий режим, исключаются бег и прыжки; школьники в этот период на уроках физкультуры занимаются только общеукрепляющей гимнастикой. Игровые виды спорта в течение этого времени должны быть запрещены.

Результаты наших наблюдений согласуются с данными тех авторов, которые делятся опытом многолетних (до 15— 20 лет) клинических и рентгенологических наблюдений за пациентами после травмы, и придерживающихся более продолжительного воздержания (на протяжении 7—8 недель) от полной нагрузки на поврежденную конечность. Времени ограничения нагружения отводится одно из главных условий предупреждения аваскулярных и деформирующих осложнений.

В анализ сведений о переломовывихах нами включены данные о 35 пациентах, у которых имелись множественные повреждения в области тазобедренного, крестцово-подвздош-ного и лобкового сочленений, сопровождающиеся явлениями вывиха или подвывиха головки бедренной кости. Такие травмы возникали у преобладающего большинства этих детей во время дорожно-транспортных происшествий (рис. 27).

Клиническая и рентгенологическая диагностика этих сложных костно-хрящевых повреждений в детском возрасте представляет особые трудности. Учет возрастных сроков появления некоторых ядер окостенения, закономерностей синосто-зирования между собой подвздошной, седалищной и лобковой костей, особенно в области вертлужной впадины, облегчает положение. Наличие до 8—10-летнего возраста лобково-седа-лищного синхондроза должно учитываться при диагностировании переломов костей переднего полукольца таза у детей в пределах этого возраста. Появление в 12—15-Алетнем возрасте дополнительных очагов оссификации (так называемых «вертлужных» костей) в латеральном отделе и в области дна

Рис. 27

Подвздошный

вывих бедра и разрыв лобкового симфиза

вертлужной впадины расценивается как нормальное явление (К. Б. Шимановская, 1952). Смещение латерального ядра окостенения навеса вертлужной впадины на стороне вывиха бедра свидетельствует о сопутствующем разрушении оссифици-рующегося лимбуса. Существованием игрекообразного росткового хряща до 16—18-летнего возраста обусловливаются деформации дна вертлужной впадины травматического происхождения с нарушением симметричности тазового кольца.

Наряду с вывихами и подвывихами головки бедренной кости у шести наших больных из этой категории пострадавших имели место разрывы лобкового и крестцово-подвздошного сочленений по типу переломовывиха с умеренным смещением фрагментов. У пяти пациентов наблюдались односторонние переломы лобковой и седалищной костей с нарушением целости крестцово-подвздошного сочленения по типу повреждений Мальгеня. У той и другой группы больных вывихи и подвывихи головки бедренной кости локализовались на противоположной стороне.

У девяти больных вывихи и подвывихи головки бедренной кости сочетались с разрывом лобкового симфиза. У двух из них наблюдались сопутствующие повреждения уретры, у трех — мочевого пузыря и у четырех — умеренные деформации вертлужной впадины.

У 12 пациентов на стороне вывиха или подвывиха головки бедренной кости наблюдались повреждения в области верт-лужной впадины. Из них у восьми отмечались разрушения игрекообразного хряща: с разъединением подвздошной и лобковой костей — у троих детей, у пяти — со смещением лобковой и седалищной костей кнутри по отношению к подвздошной кости. У трех пациентов наблюдались разрушения окостене

вающего лимбуса в верхнелатеральном его отделе с умеренным смещением хрящевых его фрагментов с ядрами окостенения. У одного пострадавшего с политравмой был косой перелом тела подвздошной кости, проникающий в вертлужную впадину. Трое детей на стороне вывиха или подвывиха головки бедренной кости имели крупнооскольчатые переломы подвздошной кости и одновременные повреждения лобковых и седалищных костей с одной или обеих сторон.

Лечение этой категории пострадавших представляет весьма серьезную задачу. Вместе с тем, лечебная тактика в каждом отдельном случае должна быть четкой и отличаться определенной последовательностью и индивидуальностью. В первую очередь бережно устраняются вывихи или подвывихи головки бедренной кости в зависимости от их разновидности. После-; дующая забота проявляется в сопоставлении смещенных костных фрагментов и максимально возможном сближении разошедшихся костей таза в местах их хрящевых или суставных соединений, возрастных ростковых хрящей, а также на протяжении переходных хрящевых зон между отдельными костями и в области естественных синхондрозов.

У взрослых людей надежнее всего это реализуется путем хирургических вмешательств, направленных главным образом на восстановление конгруэнтности суставных поверхностей обоих компонентов тазобедренного сустава.

В детском возрасте, как правило, это осуществляется консервативным путем. Вывихи и подвывихи головки бедренной кости во всех случаях должны быть устранены с помощью известных приемов одномоментной ручной репозиции, расхождения лобковых и крестцово-подвздошных сочленений ликвидируются методом постоянного скелетного вытяжения. Неподдающиеся сопоставлению лобковые кости в области симфиза сближаются и фиксируются хирургическим путем. Уже имеется положительный опыт сближения лобковых костей специально сконструированными для этой цели компресси-онно-дистракционными аппаратами.

Наибольшие трудности представляет сопоставление смещенных фрагментов при крупнооскольчатых переломах тела подвздошной кости и краевых костно-хрящевых повреждениях вертлужной впадины, нарушающих непрерывность хрящевого покрова. При безуспешности консервативных усилий может оказаться оправданным открытое вправление и фиксация костных отломков винтами или спицами. В несвежих случаях этот путь является методом выбора. За воздержание от показанного хирургического вмешательства или его запаздывание тяжко расплачиваются пациенты в отдаленные сроки

после травмы, когда неминуемо развиваются необратимые деформирующие явления в суставе, неустранимые даже с помощью сложных реконструктивно-восстановительных операций.

Из 35 наших больных оперировано шесть: у троих пациентов было произведено внутри- и внебрюшинное ушивание мочевого пузыря с дренированием операционной раны и наложением надлобкового свища, у одного на введенном катетере был наложен шов уретры и осуществлена стяжка лавсановой лентой разошедшихся лобковых костей. У одной пациентки с мно-гооскольчатыми переломами левой половины костей таза даже хирургическим путем все отломки сопоставить и фиксировать не удалось. Лечение ее было завершено системой постоянного скелетного вытяжения, с удовлетворительным результатом.

Смертельных случаев среди этой категории больных не наблюдалось, все дети выздоровели. Инвалидизирующих последствий, прослеженных на протяжении 10—15 лет, при этих сложных повреждениях нами не было отмечено.

ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА

Стабильности и устойчивости коленного сустава у детей способствуют полноценные костно-хрящевые образования ти-биофеморального и феморопателлярного сочленений и исключительно прочный сумочно-связочный аппарат, в который вплетаются многочисленные мышцы. Главную роль играют крепкие связки: две крестовидные, две боковые, две задние, четыре связки, удерживающие надколенник (2 вертикальные и 2 горизонтальные), и тибиопателлярная связка надколенника.

Наиболее устойчиво положение надколенника при сгибании голени до угла 145—150°. Связки, удерживающие надколенник снаружи, значительно толще и крепче, чем связки с медиальной стороны. Если к этому добавить, что наружная сторона капсулы сустава дополнительно укреплена продолжением сухожильного растяжения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и имеется физиологическое вальгусное отклонение голени по отношению к бедру и средней оси мышцы бедра по отношению к связке надколенника, то станет очевидным, что надколенник анатомо-физиологически предрасположен к латерализации как при нормальных условиях, так и при патологических состояниях (непосредственное повреждение, перерастяжение, явления дисплазии и т. д.).

При любой разновидности травматического вывиха надколенника у детей перерастягиваются и разрушаются суставная капсула и интимно связанные с ней связочный аппарат

и мышцы При наиболее часто встречающемся в детском возрасте вывихе надколенника кнаружи нарушается целостность внутренней части капсулы вместе с двумя боковыми связками. При внутреннем вертикальном вывихе надколенника разрушение капсулы и связок может иметь место как на противоположной, так и на одноименной вывиху стороне.

К возникновению травматического вывиха надколенника приводит одновременное действие таких факторов, как сочетание действующей силы извне с резким сокращением четырехглавой мышцы бедра. Например, удар с переднемедиальной стороны надколенника при одновременной резкой наружной ротации и вальгировании голени. Внезапное боковое отклонение голени и сопутствующее резкое напряжение сильной четырехглавой мышцы бедра играют ведущую биомеханическую роль в патогенезе травматического вывиха надколенника в детском возрасте.

Накопленный к настоящему времени клинический опыт и результаты комплексных научных исследований в институте им. М. И. Ситенко по изучению диспластических изменений в области коленного сустава убедительно доказывают их существенную роль в происхождении травматических вывихов надколенника, из которых большинство становится в после-, дующем привычными. Основанием для такого суждения могут служить клинико-анатомические, биомеханические и рентгенологические признаки дисплазии колена у пациентов с первичными травматическими вывихами, с одной стороны, и травмы коленного сустава в анамнезе больных с так называемыми рецидивирующими, а точнее, диспластическими вывихами надколенника — с другой стороны.

Наши данные основаны на изучении 35 больных с травматическими вывихами надколенника. Судя по анамнезу и описаниям первичного осмотра этих детей, у пяти из них имели место вертикальные вывихи и подвывихи, у 30 — боковые латеральные (рис. 28). У семи пациентов латеральные вывихи сопутствовали остеоэпифизеолизам и эпиметафизарным переломам бедренной и большеберцовой костей.

Практикуя в своей работе повторные осмотры всех больных после получения амбулаторной и стационарной помощи, мы имели возможность наблюдать 26 пациентов на самых различных этапах лечения и в отдаленные сроки. У восьми' из них наступило полное выздоровление, у трех — после вертикальных вывихов наблюдались рецидивирующие медиальные подвывихи надколенника, у 15 пациентов с теми или иными признаками дисплазии коленного сустава постепенно сформи-

Рис. 28

Латеоальный вы вих надколен ник.1

ровались типичные латеральные вывихи надколенника второй и третьей степени.

Клиническая симптоматология. Характерной особенностью травматических вывихов и подвывихов надколенника является острая боль, неустойчивость, невозможность пользования конечностью. Часто пострадавший сам или окружающие его люди (тренер, родители, оказавшиеся рядом товарищи, преподаватель физкультуры и другие), проявляя участие и стремление помочь пострадавшему в избавлении от боли, производят своими руками те или иные манипуляции. При этом нестойкая дислокация надколенника в большинстве случаев устраняется. В связи с этим преобладающее число детей доставляется в лечебное учреждение уже без вывиха, с проявлением следовой реакции в виде припухлости и сглаживания контуров коленного сустава, выраженной болезненностью при пальпации, явлений гемартроза и ограничения активных и пассивных движений. Информация самого пациента и сопровождающих его лиц о случившемся и обо всем том, что предшествовало поступлению, наряду с данными клинического осмотра дают определенное основание судить о сущности и характере перенесенного повреждения.

Только у 12 больных при поступлении наблюдались характерные признаки вывиха или подвывиха, обнаруживаемые без особого труда при сравнительном осмотре обоих коленных суставов. При латеральной дислокации надколенника определяется уплощение передней поверхности и увеличение поперечных размеров коленного сустава. На фоне имеющейся сглаженности контуров и явлений гемартроза по переднена-ружной или латеральной поверхности суставного конца бедра

удается прощупать надколенник. Голень бывает слегка согнута и отведена по отношению к бедру. Кверху и книзу от надколенника можно пропальпировать уплотненные тяжи — связки надколенника и сухожилия прямой мышцы бедра. Активные движения в коленном суставе при этом невозможны, а пассивные резко ограничены и болезненны.

При вертикальных вывихах в Связи с поворотом надколенника вокруг своей продольной оси кнаружи или вовнутрь латеральный или медиальный его края отчетливо контури-руются под кожей и легко определяются как при внешнем осмотре, так и во время пальпации. По этой причине заметно увеличиваются переднезадние размеры коленного сустава. При пальпации отчетливо выявляются уплотненные тяжи, идущие кверху и книзу от выступающего края повернутого надколенника, острые боли и невозможность малейших движений в суставе.

При несвежих вывихах острые явления постепенно стихают, типичные признаки сглаживаются и все отчетливее выявляются характерные изменения коленного сустава диспла-стического происхождения.

Лечение. Трудно назвать другую локализацию вывиха, при которой в свежих случаях так легко сопоставляются суставные поверхности, как при первичных вывихах и подвывихах надколенника. Исключение могут составить те виды вертикальных вывихов, когда грубый прямой механизм травмы способствует не только дислокации надколенника в том или ином направлении, но и ведет к разрыву синовиальной оболочки вместе с фиброзной капсулой, в которой как бы застревает соответствующий край надколенника. При этом до угасания рефлекторной реактивности всех тканей сустава дислокация надколенника не поддается приемам консервативных манипуляций. По прошествии нескольких дней эта дисконгруэнтность в феморопателлярном сочленении самопроизвольно устраняется при создании покоя для конечности, в расслабленном ее состоянии. Однако такая тактика выжидания в свежих случаях допустима лишь теоретически. Выраженные боли вынуждают пациента или лица, оказывающего помощь, предпринимать меры неотложного избавления от болей. Сгибание до прямого угла в тазобедренном суставе выпрямленной конечности создает условия для полного расслабления всего разги-бательного аппарата и высвобождения надколенника из любой патологической его установки, вызванной острой травмой. На фоне полного обезболивания и расслабленного вертикального положения ноги редко требуются ручные приемы дов-правления. Разумеется, что, не имея представления о харак

тере и степени разрушения синовиальной оболочки и капсулы сустава, после устранения вывиха, произведенного на догоспитальном этапе, больного следует госпитализировать. Поврежденная конечность подлежит иммобилизации задней гипсовой шиной от ягодичной складки со стопой на срок не менее 3 недель, с последующим проведением комплексного физио-функционального лечения на протяжении 1,5—2 месяцев. В дальнейшем требуется щадящий режим, специальные гимнастические упражнения. Спортивные игры, бег и прыжки запрещаются на срок не менее года. При явлениях анатомо-функциональной недостаточности разгибательного аппарата коленного сустава по истечении этого срока следует решать вопрос о показаниях к хирургической реконструкции пострадавших элементов всего разгибательного аппарата.

вывихи КОСТЕЙ ГОЛЕЧИ

Вывихи и подвывихи голени у детей — наиболее редкая локализация подобного рода повреждений. Нами они наблюдались у 18 детей преимущественно старшего возраста. У пяти пациентов имели место изолированные вывихи и подвывихи, у 13 — они проявлялись как переломовывихи с сопутствующими повреждениями мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника и межмыщелкового возвышения.

Следует заметить, что анатомо-физиологические условия в области коленного сустава у детей для возникновения вывихов крайне неблагоприятны. У взрослых людей, как известно, капсула коленного сустава довольно крепкая, сзади она сращена с сухожилиями подколенной и икроножной мышц, внутри сустава — с крестовидными связками и менисками, с боков и спереди — со всеми сухожилиями мышц, боковыми связками и связкой надколенника. Прочный сумочно-свя-зочный аппарат, известный своей упругостью и эластичностью у растущих организмов, выдерживает большие механические нагрузки, но подвергается при чрезмерной силе травмы избыточному растяжению и перерастяжению. В случаях превосходящей силы травмы происходит большей или меньшей степени дислокация суставных поверхностей, и то лишь в пе-реднезаднем направлении. Боковые смещения большеберцо-вой кости по отношению к бедренной у детей наблюдаются лишь при эпиметафизарных их переломах и остеоэпифизеоли-зах. Это явление подтверждает известную закономерность, заключающуюся в том, что ростковые зоны суставных концов костей у детей при испытании на прочность выдерживают

меньшие нагрузки по сравнению с сумочно-связочным аппаратом.

Клиническая симптоматика этих повреждений проявляется сглаженностью контуров коленного сустава, припухлостью, болезненностью при пальпации, деформациями, ограничением пассивных и активных движений, а также явлениями гемартроза.

Рентгенологические признаки травматических вывихов и подвывихов определяются довольно отчетливо по нарушению противопоставления суставных поверхностей бедренной и болыпеберцовой костей. В случаях переломовывихов, когда суставообразующие поверхности костей в той или иной мере разрушаются, основным рентгенологическим ориентиром распознавания сопутствующих вывихов и подвывихов является нарушение взаиморасположения осей бедренной и больше-берцовой костей. При застарелой травме могут развиваться своего рода вторичные подвывихи голени, обусловленные нераспознанными и нелеченными краевыми повреждениями концов болынеберцовой или бедренной костей. Коленный сустав постепенно деформируется и создает условия для прогрессирующей дислокации суставных поверхностей. Таким образом, наиболее серьезным в прогностическом отношении является вывих костей голени, сочетающийся с сопутствующим повреждением эпифизарных участков. У таких больных развитие деформации конечности и извращение роста и развития суставного конца поврежденного костного сегмента ведет к ограничению движений в суставе, иногда заканчивается инвалидностью.

В лечебно-тактическом и прогностическом отношениях более благоприятны изолированные вывихи и подвывихи. При хорошем расслаблении мышц сопоставление суставных поверхностей происходит легко. Однако для того, чтобы не развилась нестабильность коленного сустава, иммобилизация конечности гипсовой повязкой должна длиться до 1,5 месяца. Лучше если это будет глубокая шина — через 2—3 недели после вправления конечность можно вынимать из шины и проводить массаж мышц бедра и голени, лечебную гимнастику и тепловые процедуры. Ходьба на костылях и осевая дозированная нагрузка на конечности в повязке разрешается с первых дней после вправления вывиха (подвывиха).

Устранение вывиха при переломовывихах также не представляет особых трудностей. Решающая роль в исходах повреждения принадлежит восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей. Как и при переломовывихах других локализаций, лечебная тактика и в этих случаях должна быть

четкой и последовательной. После первоначального устранения вывиха или подвывиха осуществляется клинический и рентгенологический контроль. В случаях удачи накладывают гонитную гипсовую повязку или систему постоянного вытяжения на срок до 1,5 месяца, в зависимости от характера перелома. Если отломок после закрытого одномоментного устранения вывиха не вправляется, можно использовать ком-прессионно-дистракционный аппарат или скелетное вытяжение такой же продолжительности, дополняя их спицами с опорными площадками для устойчивого остеосинтеза. Если величина и расположение костных фрагментов не позволяют обойтись скелетным вытяжением, производится открытое или закрытое одномоментное сопоставление и фиксация отломков спицами по типу прик-алывания их друг к другу и к материнскому ложу.

Физиотерапию и функциональное лечение, дозированную ходьбу с частичной нагрузкой на конечность проводят на протяжении 3—4 месяцев.

В отдаленные сроки наблюдения (более года после травмы) при переломовывихах могут наблюдаться те или иные последствия. Обязательно должно быть достигнуто полное разгибание конечности, недостающее крайнее сгибание в коленном суставе может не потребовать специальных корригирующих вмешательств. Дети с боковыми деформациями и отставанием в росте конечности подлежат последующему восстановительному лечению в виде корригирующих остеотомии с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов для выравнивания оси и длины деформированного сегмента конечности.

После травматических вывихов голени, несмотря на сопутствующее растяжение и разрушение сумочно-связочного аппарата, отмечает Б. К. Бабич, не только не наступает разболтанности сустава, а чаще образуется даже некоторая степень ограничения подвижности, обусловленная Рубцовыми изменениями в капсуле и окружающих тканях. Поэтому с самого начала лечения должны быть соблюдены все необходимые условия для достижения благоприятных исходов: щадящая репозиция, полноценное сопоставление фрагментов, качественная иммобилизация, обеспечивающая обездвиживание костных отломков до образования первичного регенерата. Для этой цели лучше фиксировать конечность в положении легкого сгибания в коленном суставе под углом 5—7°, т. е. функциональном, а не в среднефизиологическом положении (Б. К. Бабич).

В последующем нужна разгрузка сустава с помощью клеевого вытяжения, назначение массажа, лечебной гимнастики,

активной тренировки мышц конечности и тепловых процедур. Основной принцип — ранняя функция и поздняя нагрузка — должен неукоснительно соблюдаться. Только через 4—5 недель после переломовывихов может быть разрешена ребенку ходьба на костылях и здоровой ноге, спустя 6—7 недель допустима постепенная дозированная нагрузка на обе конечности.

ВЫВИХИ КОСТЕЙ СТОПЫ

Строение костей стопы и форма их суставных поверхностей определяют направление и объем ее движений. Призванные выполнять преимущественно опорную функцию, суставы стопы отличаются довольно ограниченной амплитудой движений. Например, в голеностопном суставе совершаются движения только в направлении тыльного и подошвенного сгибания стопы, боковые движения в нем практически ничтожны. В подтаранном сочленении, наоборот, преобладают боковые движения — приведение и отведение, а также ротаторные — супинация и пронация. Форма и соотношение суставных поверхностей в подтаранном суставе таковы, что в сгибании и разгибании стопы они почти не участвуют. Подвижность в этом сочленении, объединяющем три сустава — таранно-пяточный, пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный, осуществляется содружественно, изолированные движения в каждом из них в отдельности фактически невозможны.

Сравнительно небольшие двигательно-функциональные запросы к малоподвижным суставам стопы и крепкий связочный аппарат способствуют не частому возникновению травматических вывихов в этой области.

В особых условиях находится лисфранков сустав. Его анатомические особенности определяют вероятность смещения в тыльном и латеральном направлениях, хотя возможны также изолированные вывихи отдельных плюсневых костей, в частности первой плюсневой кости. Клиническая практика свидетельствует о том, что вывихи плюсны без перелома основания второй плюсневой кости невозможны. Переломам могут подвергнуться основания первой и третьей плюсневых костей, а также клиновидные кости. Нами наблюдались переломо-вывихи в голеностопном, подтаранном и плюснефаланговых суставах.

Преимущественным механизмом возникновения вывихов стопы у детей является падение с высоты с элементом подворачивания всей стопы или отдельных ее частей. В первом случае возникают вывихи в голеностопном и подтаранном суста

вах, во втором — в лисфранковом, плюснефаланговых и меж-фаланговых суставах пальцев. Следует подчеркнуть, что в современных условиях вывихи и переломовывихи в суставах стопы нередко встречаются среди множественных переломов конечностей у детей, возникающих при дорожно-транспортных происшествиях, где механизм травмы может быть самым непредвиденным. В качестве нередкого причинного момента этих повреждений у детей и подростков фигурирует попадание стопы в колеса быстро движущихся велосипедов, мотоциклов и мопедов.

Клиническая и рентгенологическая диагностика вывихов и переломовывихов в области стопы зависит от локализации, степени и направления дислокации вывихнутой кости. Труднее распознаются переломовывихи и особенно подвывихи, при которых обычно имеют место краевые переломы без значительных смещений. Выраженная припухлость сглаживает типичные контуры, свойственные нормальной стопе. Решающими в диагностике вывихов и переломовывихов являются данные рентгенографии, устанавливающие при их внимательном изучении нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, характер перелома или остеоэпифизеолиза и смещения костных отломков. Исключительное внимание при расшифровке рентгенограмм требуется в случаях подвывихов и переломо-вывихов в лисфранковом и подтаранном суставах. Ошибочность рентгенологических заключений бывает обусловлена довольствованием данными обычных переднезадних и боковой укладок стопы, которые не могут дать исчерпывающей достоверной информации о взаиморасположении таранной и пяточной костей, а также плюсневых костей и других костей предплюсны в связи с наложением их теней друг на друга в этих проекциях. Слишком сложен рельеф этих своеобразных суставов. Для уточнения нужны снимки при нетипичных укладках, при которых для переднезадней проекции лисфранкова сустава рентгеновская трубка сдвигается на 30—40° в латеральную сторону, а рентгеновский луч направляется перпендикулярно своду стопы. Для получения боковой рентгенограммы стопа укладывается на латеральный или медиальный край в зависимости от локализации повреждения. Однако для определения тыльного или подошвенного компонента смещения суставных поверхностей рентгеновский луч должен проходить не строго сбоку, а по направлению анатомического ряда плюсневых костей. Для таранно-пяточного сустава требуется отдельная осевая проекция.

Мы располагаем данными о 19 пациентах с вывихами и 53 — с переломовывихами в суставах стопы. Вывихи в голе

ностопном суставе наблюдались у пяти детей (из них у двух — открытые), подтаранном — у трех, вывихи первой плюсневой кости — у трех, пятой плюсневой — у двух, вывихи пальцев — у шести (из них у двух — открытые). Переломовывихи в голеностопном суставе имели место у 30 больных, таранно-пяточном — у пяти, лисфранковом — у 12, и плюснефаланго-вых — у шести.

Переломовывихи встречаются в двух разновидностях. В одних случаях разрушается проксимальная суставная поверхность и по отношению к ней смещается суставная поверхность дистально расположенного костного сегмента, что чаще имеет место в области голеностопного сустава. В других случаях ломается и смещается дистальная часть по отношению к проксимальной суставообразующей кости, что, например, наблюдается в подтаранном и лисфранковом суставах. Открытые Переломовывихи наблюдались в 3 случаях в лисфран-ковом суставе, дважды — в голеностопном и плюснефалан-говом суставах.

В лечебном отношении заслуживает внимания то обстоятельство, что при изолированных вывихах обычно трудно вправить стопу, но зато сопоставленные неразрушенные суставные поверхности удерживаются более устойчиво и требуют иммобилизации на срок не более двух недель. При переломовыви-хах, с соблюдением определенной методичности и последовательности, техника репозиции облегчается ввиду того, что нарушена целость мягкотканных и костно-хрящевых структур. Более трудной задачей в этих случаях является устойчивое удержание стопы во вправленном положении. Ручное вправление смещенных костных фрагментов производится под кратковременным наркозом. В зависимости от направления смещенного сегмента вначале тракцию производят с сохранением боковых и угловых его компонентов смещения. Достаточно таким образом растянув мягкие ткани, сопоставляют суставные поверхности. При соблюдении этих условий репозиция, как правило, удается сразу. Такими же приемами следует пользоваться также и при открытых вывихах и переломовывихах, однако вправление должно производиться после хирургической обработки. У всех наблюдавшихся нами 11 детей с открытыми вывихами капсула сустава и кожа после сопоставления суставных поверхностей зашивались наглухо (рис. 29 а, б). Иммобилизация стопы после устранения как закрытых, так и открытых вывихов осуществляется глубокой гипсовой шиной — от кончиков пальцев до верхней трети голени, сроком до 2 недель. После вправления пальца иммобилизация ограничивалась пределами стопы в течение 7—8 дней.

Рис. 29

Открытый медиальный вывих стопы до (а) и после (б) открытого вправления

Рис. 29

Открытый медиальный вывих стопы до (а) и после (б) открытого вправления

При переломовывихах лечебная тактика существенно отличается (рис. 30 а, б). При вывихах и подвывихах стопы, сопутствующих эпифизарным, эпиметафизарным переломам и остеоэпифизеолизам костей голени, одновременно сопоставляются костные отломки и суставные поверхности. Причем недопустимо оставлять малейшие смещения, неминуемо влекущие к формированию со временем прогрессирующих деформаций в области голеностопного сустава. Поэтому после репозиции обязательна контрольная рентгенография в двух проекциях. В случаях неполного сопоставления костных фрагментов, ростковых зон или суставных поверхностей производится довправление и тщательная иммобилизация голени и стопы циркулярной гипсовой повязкой. Контрольная рентгенография в гипсовой повязке производится спустя 7—8 дней на предмет возможного вторичного смещения. Убедившись в правиль-

а

а

б

Рис. 30

Оскольчатый пе-реломовывих таранной кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагментов (а, б)

ном и усюичивом положении фра! ментов после репозиции и после спадания отека, иммобилизацию продолжают в течение 5—6 недель, учитывая сопутствующие костно-хрящевые повреждения.

При одновременных разрушениях вилки голеностопного сустава и переломах таранной кости с дислокацией суставных поверхностей одномоментная ручная репозиция бывает недостаточна или даже невозможна. В таких случаях отдается предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения, успешно решающему обе задачи: и сопоставление всех костных фрагментов, и их удержание до образования костной мозоли. Спица вводится в пяточную кость, вытяжение осуществляется на ортопедической подушке в среднефизиологическом положении конечности. Сопоставление фрагментов достигается обычно в течение первых 2—3 дней при максимальном

б

Рис. 30

Оскольчатый пе-реломовывих таранной кости до и после открытого вправления с фиксацией фрагментов (а, б)

грузе не более 5—6 кг, после чего груз постепенно уменьшают до 2—3 кг и по истечении второй недели начинают практиковать дозированные активные движения в голеностопном суставе до восстановления контуров смещенных суставных поверхностей и суставной щели. Определяющаяся по контрольной рентгенограмме костная мозоль является надежным ориентиром -для снятия вытяжения и продолжения функциональной терапии. Сроки вытяжения обычно составляют около 6 недель. Аналогичная лечебная тактика с помощью системы постоянного скелетного вытяжения практикуется и при переломах таранной кости с вывихом и подвывихом пяточной кости. Успешно предпринятая нами у пяти таких пациентов, она подтвердила свою эффективность (рис. 31 а, б).

Рис. 31

Переломов ывих в шопаровом суставе до и после лечения (а, б)

Рис. 31

Переломов ывих в шопаровом суставе до и после лечения (а, б)

Опыт показывает, что при вывихах плюсневых костей с внутри- и околосуставными их переломами полная репозиция или не удается, или под гипсовой повязкой наступает вторичное смещение фрагментов. Поэтому и при этой категории переломовывихов нами отдается предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения или чрезкостному остеосин-тезу аппаратами. А в случаях несвежих повреждений, которые в этой области встречаются нередко, система постоянного скелетного вытяжения или компрессионно-дистракционный аппарат являются практически оптимальным выходом из довольно трудного положения. Спицы вводятся в пяточную кость и в дистальные метафизы вывихнутых плюсневых костей. Конечность укладывается на ортопедическую подушку с таким расчетом, чтобы пятка свисала через край подушки и не возникало препятствие действию скобы с грузом, направленным вниз. Спицы, введенные в плюсневые кости в сагиттальном направлении, закрепляются каждая в отдельной специальной скобе. Груз на них дозируется строго индивидуально и направляется через блочки вверх. В течение 2—3 дней с грузами 1—2 кг на каждую кость кверху и 2—3 кг — на пяточную скобу достигается сопоставление и удержание обеих смежных суставных поверхностей в правильном положении. Сроки вытяжения составляют 4—5 недель.

Как после вытяжения по поводу переломовывихов в голеностопном и подтаранном суставах, так и после вправления переломовывихов в лисфранковом суставе целесообразно наложить на 1 —1,5 месяца циркулярную гипсовую повязку до колена с хорошо отмоделированными сводами стопы и вгип-совать под пятку специальный резиновый каблучок для ходьбы. В том случае, если репозиция производилась дистрак-ционно-компрессионным аппаратом, общий срок фиксации остается примерно тот же. Естественная функциональная дозированная нагрузка на всю подошвенную поверхность ускоряет трансформацию срастающихся костей и способствует закреплению правильных взаимоотношений между костями свода стопы. Окончательному формированию сводов и восстановлению полноценной функции стопы с учетом продолжающегося роста пациента способствует последующее назначение на 2—3 года вкладных стелек-супинаторов в обычную обувь. Только таким образом удается добиться правильного сращения сопоставленных костных отломков, сохранить суставные щели, предупредить возможные в будущем статические боли и посттравматические деформации стопы.

При вывихах пальцев с краевыми переломами основания фаланг после устранения вывихов или подвывихов суставные поверхности и костные фрагменты сопоставляются одномоментной ручной репозицией и удерживаются подошвенными

гипсовыми шинами в течение 12—14 дней. В последующем назначаются теплые ванны, массаж мышц, лечебная гимнастика и пользование на протяжении 3—5 месяцев вкладными стельками-супинаторами для разгрузки переднего отдела стопы на период полной консолидации костных отломков и восстановления функции плюснефаланговых суставов.

Среди всех больных с открытыми и закрытыми вывихами и переломовывихами в области стопы в одном случае при тяжелом открытом множественном повреждении переднего отдела стопы с переломовывихами 4-й и 5-й плюсневых костей и четвертого пальца, возникшими во время дорожно-транспортного происшествия, наступил частичный некроз тканей с исходом в умеренную рубцовую деформацию стопы с избыточным углублением четвертого межпальцевого промежутка, без нарушения опорной функции конечности. Других осложнений при лечении вывихов и переломовывихов костей стопы в отдаленные сроки наших наблюдений не было отмечено.

 

www.phizio.ru 2011