Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Травматические эпифизеолизы

Внутрисуставные переломы в детском возрасте по своей сущности представляют в той или мной мере повреждения ростковых зон. Наряду с известными достижениями в изучении этого раздела детской травмы существует также ряд спорных вопросов и неустоявшихся положений. Одни авторы, преимущественно зарубежные, предпочитают оперативное лечение в качестве метода выбора. В нашей стране довольно широко применяются консервативные методы лечения. Наблюдается разнобой в сроках иммобилизации после репозиции — от 2 до 5—6 недель. Не находят еще научного объяснения неодинаковые исходы при аналогичных повреждениях в пределах одних и тех же зон роста. В одних случаях поврежденный сегмент в последующем удлиняется, в других, наоборот, отстает в росте. Далеко не вегда понятен генез посттравматических деформаций, когда при преждевременном закрытии эпифизар-ных хрящевых зон нормальные темпы роста и развития конечности продолжаются, и наоборот, когда нарушается развитие сегмента после травмы при сохранившихся рентгенологических признаках нормализации эпифизарной зоны.

Удельный вес эпифизеолизов среди всех повреждений костей и суставов в детском и юношеском возрасте достаточно велик. По данным Харьковского института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко, эти повреждения составляют 12,8 % случаев. Проанализировано 10 135 стационарных больных с повреждениями эпиметафизарных отделов конечностей (верхних — 76,0 %, нижних — 24,0 %). Повреждения плечевой кости наблюдались в 41,2 % случаев, из них в проксимальном отделе локализовались 11,3 % повреждений, в дис-тальном — 29,9%. Повреждения предплечья составляют 34,8 %, из них в проксимальном отделе лучевой и локтевой костей локализовались 10,4 % повреждений, в дистальном — 21,8 %. В области бедренной кости повреждения зон роста наблюдались у 5,2 % пациентов, из них в области головки

локализовались 1,2 % повреждений, в области мыщелков — 4,0 %. Повреждения зон роста костей голени наблюдались у 18,8 % больных, из них в проксимальном отделе берцовых костей было 2,3 % повреждений, в дистальном — 16,5 %. Таким образом, прослеживающаяся закономерность преобладания повреждений дистальных эпиметафизарных отделов костных сегментов согласуется с наиболее частым механизмом травмы у детей — падением с упором на дистальные отделы конечностей.

Эпифизарный хрящ состоит из нескольких слоев: 1) зародышевого (пролиферативного), составляющего так называемую зону роста; 2) колончатого слоя клеточной гипертрофии, представляющего собой зону трансформации хряща; 3) слоя набухания и постепенного обызвествления клеточных элементов с нарастанием межклеточного вещества и, наконец, 4) располагающегося у самого метафиза слоя балочек и перекладин молодой энхондральной кости с формированием и врастанием кровеносных сосудов, составляющего зону окостенения (рис, 4).

Истинные эпифизеолизы, когда перелом проходит непосредственно через слои зародышевого и колончатого хряща, встречаются редко, однако они возможны, особенно при родовых эпифизеолизах и в раннем детском возрасте. У детей среднего возраста и у юношей плоскость излома обычно проходит в зонах оссификации, часто захватывая участки молодой костной ткани метафиза или эпифиза. Такие повреждения принято именовать остеоэпифизеолизами.

Рис. 4

Строение пластинки роста (из м Панд, 1Щ)

Схема эпиметафизарной зоны роста детской кости по Рангу

В зависимости от характера повреждения и вовлечения в зону перелома метафизарной или эпиметафизарной части суставного конца различают четыре разновидности эпифизеолизов: истинные эпифизеолизы; эпифизеолизы с краевыми переломами метафиза или эпифиза; эпифизеолизы с одновременными переломами метафиза и эпифиза. К эпифизеолизам примыкают эпифизарные, эпиметафизарные и параэпифизар-ные переломы в зоне метафиза. Разделение эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов с переломами обусловлено различиями их патоморфологических характеристик и неодинаковостью исходов. Различия в исходах в основном связаны с глубиной повреждения эпифизарного хряща, особенно его слоев, активно участвующих в процессах роста. Эпифизеолизы, отмечает А. Ф. Бухны, сравнительно редко ведут к преждевременному замыканию эпифизарной зоны роста и последующему укорочению конечности или развитию деформации. После переломов эпифизов отставание роста конечности в отдаленные сроки выявляется значительно чаще. Эти и наблюдаемые другие прогностические закономерности оправдывают разграничение эпифизеолизов, остеоэпифизеолизов и переломов эпифизов и метафизов.

В проксимальном отделе плечевой кости преимущественно возникают остеоэпифизеолизы, в дистальном ее отделе — параэпифизарные чрезмыщелковые переломы, эпиметафизар-ные переломы и остеоэпифизеолизы головочки мыщелка и апо-физеолизы медиального надмыщелка. В проксимальном отделе лучевой кости преобладают параэпифизарные субкапитальные переломы шейки и остеоэпифизеолизы головки, в дистальном отделе луча преимущественно возникают остеоэпифизеолизы. В области тазобедренного сустава преимущественно встречаются остеоэпифизеолизы головки и параэпифизарные субкапитальные переломы шейки бедренной кости. В области коленного сустава чаще наблюдаются остеоэпифизеолизы мыщелков бедренной кости, эпифизарные переломы межмыщелкового возвышения и остеоэпифизеолизы мыщелков большебер-цовой кости. В дистальном отделе голени типичны остеоэпифи-зеолизы и эпиметафизарные переломы большеберцовой кости. Встречаются также различные сочетания эпифизеолизов с вывихами и переломовывихами в поврежденных суставах.

Из всей группы травматических эпифизеолизов следует также выделить так называемые родовые эпифизеолизы — относительно мало известные, но не такие уж редкие повреждения, связанные с трудными родами. Кроме того, в клинической травматологии выделяют апофизеолизы — отрывы апофизов, которые, будучи внесуставными образованиями, более благоприятны в клиническом и прогностическом отношении.

Отдаленные последствия невправленных апофизеолизов не столь пагубны по сравнению с повреждениями эпифизарных зон. После апофизарных повреждений наступает умеренная атрофия конечности, возможно появление нестабильности в ближайшем суставе, связанной с нарушением прикреплений связок, сухожилий, повреждением суставной капсулы, иногда образуются остеофиты в зоне повреждения.

Суставные отделы костей у детей получают васкуляриза-цию из собственных артерий и прикрепляющихся к метаэпи-физам мягкотканных анатомических образований (связки, сухожилия, капсула сустава и др.). В зависимости от уровня их прикрепления и степени покрытия эпифизов суставным хрящом сосуды в них проникают разными путями. В эпифизы, менее покрытие суставным хрящом, кровеносные сосуды проникают между суставными и эпифизарным хрящом и при смещениях эпифиза подвергаются повреждениям в меньшей степени. К таковым, например, относятся проксимальный и дис-тальный эпифизы болынеберцовой кости. В эпифизы, полностью покрытые суставным хрящом, в частности головки бедренной и лучевой костей, сосуды капсулы и надкостницы проникают по поверхности параэпифизарной зоны, разветвляясь затем в толще всего губчатого вещества эпифиза. В этих случаях при смещении фрагментов сосуды могут повреждаться, вызывая существенные нарушения кровоснабжения эпифиза.

Эпифизарный хрящ довольно прочно соединен с метафизом кости, чему способствует шероховатая мелкобугристая поверхность метафизарной части в зоне прилегания к ней эпифизар-ного хряща. Кроме того, прочная эластичная надкостница, вплетаясь в костно-хрящевую структуру метаэпифиза, усиливает фиксацию эпифизарной части костного органа. Представление о механической непрочности детской кости на месте росткового хряща многими оспаривается. Хрящевой отдел растущей кости, отмечает С. А. Рейнберг, нельзя считать местом наименьшего сопротивления. Эпифиз связан с метафизом в детском возрасте весьма прочной надкостницей, нелегко поддающейся нарушению. Она уступает лишь чрезмерному насилию.

Наши данные дают основание думать о некотором преувеличении традиционных высказываний о неизбежных последствиях повреждений ростковых зон в виде укорочений, удлинений и искривлений конечностей у детей в отдаленные сроки наблюдения. В связи со слоистой структурой эпифизар-

ного хряща непосредственное повреждение слоя, прилежащего ближе к эпифизу, или разрушение самого эпифиза может вызвать нарушения последующего роста и развития костного сегмента. Повреждения ростковой зоны при остеоэпифизе-олизах, эпиметафизарных и параэпифизарных переломах при своевременном точном сопоставлении отломков обычно не оказывают существенного влияния на последующий рост конечности.

М. В. Волков, Н. Г. Дамье, А. Ф. Бухны и другие авторы считают, что дистальные и проксимальные метаэпифизы не равнозначны в обеспечении роста кости в длину. Имеются данные о том, что более активными в этом отношении на нижних конечностях являются дистальный эпифиз бедра и проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В области верхней конечности более активными являются эпифизы проксимального конца плечевой кости и дистального отдела лучевой. Эти закономерности также учитываются при прогнозировании исходов после травмы эпиметафизарных ростковых зон.

Таким образом, укорочения, как и удлинения конечностей, у детей после перенесенных эпифизеолизов могут зависеть не только от тяжести травмы и характера повреждения росткового хряща, но и от функциональной активности всей пострадавшей зоны, а также правильного выбора метода первичной репозиции и степени травматичности в обращении с поврежденными тканями на всех этапах лечения ребенка.

КЛИНИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Клиническая симптоматология повреждений эпимета-физарных зон определяется двумя основными факторами — признаками внутри- и околосуставного кровоизлияния и смещением фрагментов. При эпифизеолизах и остеоэпифизеоли-зах, расположенных внутрисуставно, наблюдаются типичные явления гемартроза: сглаженность контуров поврежденного сустава, припухлость, боли и ограничения движения. При дислокации отломков присоединяется деформация, определяющаяся степенью и направлением боковых и угловых смещений дистального отдела конечности. При повреждениях без смещения отломков, особенно расположенных внутрисуставно, клинические явления травматического остеоэпифизеолиза ограничиваются небольшой припухлостью, умеренной болезненностью, усиливающейся при активных движениях. Эти явления могут увеличиваться или стабилизироваться, принимая

затяжной характер, в отличие от обычного ушиба. При слабой выраженности симптомов повреждения, в частности, в области голеностопного и лучезапястного суставов, где эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы чаще располагаются внесуставно, большую роль в их обнаружении играет методичная пальпация. Постепенным приближением мягких мануальных приемов исследования почти всегда можно локализовать повреждение, даже в случаях без смещения отломков.

Наряду с большой диагностической ценностью клинических симптомов решающим в постановке диагноза является рентгенография. Принципы рентгеновского обследования (укладки, проекции, экспозиция, радиозащита и пр.), как и трактовка данных, остаются такими же, как и при обследовании скелетной травмы у детей вообще. Важным рентгенологическим признаком остеоэпифизеолиза, особенно в области дис-тального эпифиза большеберцовой кости, является отчетливая щель, идущая от эпифизарного хряща чаще в направлении метафиза, реже — эпифиза. В случаях отсутствия выраженного смещения периферического костно-хрящевого фрагмента достоверными признаками травматического эпифизеолиза считаются наличие на рентгенограмме неравномерно расширенной эпифизарной щели, несимметричное расположение эпифиза с явлениями осевой его девиации и др. (рис. 5.)

Диагностические трудности встречаются при незначительном отделении эпифиза, повреждении без смещения фрагментов, что случается значительно чаще, чем принято думать. Наиболее «коварной» в этом отношении, отмечает С. А. Рейн-берг, является область локтевого сустава, возрастная рентген-анатомия которой наиболее сложная. При повреждениях в области ростковых зон на рентгенограмме очень важно

Рис. 5

Эпифизеолиз боль-шеберцовой и ос-кольчатый метафи-зарный перелом малоберцовой костей

Рис. 5

Эпифизеолиз боль-шеберцовой и ос-кольчатый метафи-зарный перелом малоберцовой костей

обнаружить или исключить возможное отделение эпифиза с отщеплением костного клина различной величины в параэпи-физарной области, чаще относящегося к метафизу, реже — эпифизу, что значительно облегчает диагностику. В сомнительных случаях возможным опознавательным приемом диагностики эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов при отсутствии смещения фрагментов, подчеркивает С. А. Рейнберг, бывает динамическая рентгенологическая картина — появление через 8—10 дней после травмы по краям эпифизарной зоны нежной тени костного регенерата. Подобным рентгенологическим приемом уточняется диагноз эпифизеолиза при отсутствии ядер окостенения эпифизов у новорожденных. Через 5—7 дней после родов вокруг травмированного во время родов суставного конца, чаще плечевой или бедренной кости, появляются нежные облаковидные тени формирующегося периосталь-ного регенерата.

Положительная рентгендиагностика повреждений в области суставов у детей имеет важное, как правило, решающее значение; отрицательные же рентгенологические данные не имеют окончательной диагностической доказательности и могут уступать клинической симптоматике. Затянувшиеся во времени даже незначительная припухлость тканей, болезнен -ность и ограничение движений в суставе являются настораживающими признаками возможного повреждения эпимета-физарных отделов костей у детей.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Повреждения в области ростковых зон требуют бережного обращения с поврежденными тканями, анатомичного сопоставления отломков, продолжительной иммобилизации и постепенной дозированной нагрузки. Необходимо как можно более раннее и полное сопоставление смещенных отломков (рис. 6; 7 а, б). Имеет преимущество одномоментное, а не поэтапное вправление. Чем раньше достигается правильное взаиморасположение фрагментов, тем полноценнее происходят процессы сращения. Бережность и полнота вправления достигаются использованием во время репозиции приема углового перегиба поврежденного сегмента. Одним словом, стремление к ранней, щадящей, • полной и одноразовой репозиции всегда оправдано и окупается благоприятными исходами.

Метод постоянного скелетного вытяжения при этом виде травмы находит применение значительно реже, в основном при

Рис. 6

Эпифизеолиз головки малоберцовой и метафизарный перелом большеберцовой костей до и после репозиции

повреждениях, сопровождающихся большим, сложным смещением отломков и обширными внутри- и околосуставными кровоизлияниями, затрудняющими ручное одномоментное вправление. Система постоянного скелетного вытяжения может применяться как самостоятельный метод для сопоставления

б

Рис. 7

Дистальный эпифизеолиз лучевой и ме-тафизарный перелом локтевой костей до (а) и после репозиции (б)

б

Рис. 7

Дистальный эпифизеолиз лучевой и ме-тафизарный перелом локтевой костей до (а) и после репозиции (б)

и удержания отломков, например при остеоэпифизеолизах, параэпифизарных и чрезмыщелковых переломах дистального отдела плечевой кости. Реже вытяжение используется только для репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией конечности, например при сложных дистальных остеоэпифи-зеолизах большеберцовой кости с большим смещением отломков. Иногда скелетное вытяжение применяется после успешного одномоментного вправления с целью удержания фрагментов и придания конечности положения с максимальной внутренней ротацией, например при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головки бедренной кости (рис. 8).

Показания к оперативному лечению возникают при выраженных смещениях отломков с преобладанием ротационного компонента при эпифизарных и эпиметафизарных переломах головочки мыщелка и отрывах медиального надмыщелка плечевой кости, переломовывихах головки лучевой кости, стойких смещениях головки бедренной кости, не поддающихся ручной репозиции, переломах межмыщелкового возвышения и эпифи-зарных переломах с большим стойким смещением фрагментов лучевой и большеберцовой костей. После бережного сопоставления фрагменты фиксируются спицами по принципу прикалывания, при переломовывихах головки лучевой кости спица вводится в щель перелома со стороны устраненного смещения в качестве тормоза, предотвращающего повторное смещение, или трансартикулярно.

Операции должны носить исключительно щадящий характер. Их осуществляют строго экономным доступом, обнажают только материнское ложе, смещенный фрагмент со всеми прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами анато-мично сопоставляют, спицу вводят через основную толщу

Рис. 8

Эпифизеолиз головки бедренной кости i)o и после репози ции

Рис. 8

Эпифизеолиз головки бедренной кости i)o и после репози ции

фрагмента перпендикулярно плоскости перелома. Наружный конец спицы после зашивания кожной раны сгибается под прямым углом и под стерильной повязкой и гипсовой шиной оставляется поверх кожи, за который она извлекается через 2—3 недели. При правильном проведении спица как фиксатор вполне соответствует своему назначению. При повреждениях в области ростковых зон нет необходимости применять более крупные металлоконструкции.

Оперативное лечение нами было предпринято у 2740 больных, что составляет 26,6 %, консервативные методы применены у 73,4 % пациентов.

Средние сроки иммобилизации после вправления фрагментов при эпифизеолизах — от 3 до 6 недель. При эпифизеолизах головки бедра гипсовая повязка накладывается на 8—10 недель. Иммобилизация прекращается постепенно, циркулярные повязки заменяются съемными гипсовыми или пластмассовыми шинами-ортезами.

Постоянное наблюдение за результатами лечения повреждений в области ростковых зон и анализ их последствий дают возможность выявлять те или иные закономерности, а также сравнивать и сопоставлять ближайшие и отдаленные исходы. У детей с последствиями повреждений наблюдаются в основном внутри- и околосуставные деформации и укорочения конечностей с полным или частичным закрытием эпифизарных хрящевых ростковых зон. Они возникают в результате неустра-ненных смещений во время первичной репозиции, вторичные смещения отломков обычно бывают следствием недостаточной, некачественной иммобилизации и преждевременной нагрузки. Среди 58 больных с посттравматическими деформациями после остеоэпифизеолизов преобладали ротационно-варусные искривления в дистальном отделе плечевой кости, значительно реже наблюдались деформации в области, коленного и голеностопного суставов, а также шеечно-диафизарного угла бедренной кости. Сопутствующие укорочения сегментов от 1—2 до 4—5 см встречались преимущественно у пациентов, перенесших обширные эпифизарные переломы и эпифизеолизы с повреждением эпифизов.

Наблюдающиеся удлинения поврежденных сегментов, вызванные стимулирующим действием травмы, проявляются в основном в первые 1,5—2 года. Факты удлинения при замкнутых эпифизарных зонах, увеличения в размерах поврежденных эпифизов и их ядер, окостенения, утолщения кортикального слоя и увеличения в размерах смежных метафизарных

участков кости за счет компенсаторных реактивно-заместительных процессов являются доказательством того, что в восстановительных процессах проявляются как эпифизарный, так и интерстициальный рост не только непосредственно эпифи-зарной ростковой зоны, но и всего эпиметафизарного отдела кости. Закономерная последующая нормализация продольного роста поврежденного сегмента определяется сбалансированностью восстановительных процессов, которой можно объяснить отсутствие заметной неодинаковости длины конечностей в отдаленные сроки после травмы. Благоприятный анатомический и функциональный исход, а также способность к продолжению нормального последующего роста костного сегмента обеспечиваются при условии ранней, щадящей, полной и одноразовой репозиции, являющейся правилом при этих повреждениях.

www.phizio.ru 2011