Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Исследование детей с ортопедическими заболеваниями и повреждениями представляет некоторые особенности и сложности, обусловленные прежде всего затруднениями общения с ними. Расположить к себе ребенка, войти к нему в доверие — обязательное условие объективной оценки его состояния. Случившаяся накануне травма уже сама создает фон тревожного беспокойства, так как обычно является результатом попытки совершить недозволенное или следствием легкомысленного поступка. Ребенок может быть взволнован и напуган предшествующими медицинскими манипуляциями или приемами первой помощи, причинившими ему боль. Найти подход к такому ребенку, проявить к нему чуткость ласковым обращением, успокоить его, внушить ему уверенность в его безопасности, быстром выздоровлении и возвращении домой очень важно для проведения обследования. В случаях особого беспокойства, проявляемого ребенком, целесообразно временно прервать обследование, предоставив ему возможность успокоиться и смириться с окружающей обстановкой.

Жалобы у детей могут быть конкретными и определенными только в старшем возрасте. В первые годы жизни ребенка они своеобразны, мало понятны и обычно проявляются общим беспокойством, из которого приходится с трудом улавливать близкую к истине информацию.

Для многих повреждений характерен определенный механизм травмы, который можно выявить лишь с помощью тщательно собранного анамнеза, что далеко не всегда возможно. Достоверно установленный типичный механизм травмы может и должен навести на мысль о диагнозе, который уточняется или исключается в процессе последующего объективного исследования.

Анатомические особенности строения детского скелета обусловливают и многие другие типичные повреждения у детей, не встречающиеся у взрослых, и, наоборот, многие повреждения, часто возникающие у взрослых, не свойственны детям. Наиболее частые у детей околосуставные повреждения возникают в связи с тем, что интенсивно растущие околосуставные участки костных сегментов наименее прочны — в этом возрасте, утратив эластичность хряща, метаэпифиз еще не приобрел прочность зрелой костной ткани.

При исследовании локального статуса необходимо придерживаться определенной последовательности: осмотр, пальпация, определение амплитуды активных и пассивных движений, измерение длины и окружности отдельных сегментов и всей конечности. Затем с учетом уже имеющихся данных определяется функциональное состояние конечности и всего опорно-двигательного аппарата. В заключение изучаются данные рентгенографии, лабораторных и других, требующихся в каждом конкретном случае, дополнительных исследований. Само собой разумеется, что эти советы по методическому последовательному обследованию больного приемлемы лишь при вполне удовлетворительном общем состоянии пострадавшего ребенка.

Исследование всегда начинается с общего осмотра, имеющего целью выяснить внешний вид ребенка, выражение лица, состояние сознания, цвет кожных покровов, свободное или вынужденное положение больного, реакцию его на окружающее, тип и характер дыхания, состояние пульса. Оценив общее состояние, приступают к исследованию отдельных областей туловища, головы и конечностей.

Обследуемого ребенка с распространенной ортопедической патологией, невзирая на его особые протесты и беспокойство, следует раздеть. Обязательным условием осмотра является принцип сравнивания измененных участков с симметричными здоровыми. Обращается внимание на наличие патологических установок как отдельных сегментов, так и всей конечности. После обнаружения таким образом основной локализации патологического процесса приступают к детальному исследованию больного, начиная с оценки состояния кожных покровов, конфигурации суставов, изменений формы и размеров отдельных сегментов, возможных нарушений оси, наличия контрактур и других деформаций конечностей. Одних данных осмотра иногда бывает достаточно для постановки диагноза при переломах или вывихах костей. Путем пальпации уточняется локализация болевых ощущений, определяются изменения местной температуры, характер припухлости и консистенция тканей в ее окружности, скопления жидкости в суставах, наличие гематомы, степени подвижности кожи по отношению к подлежащим тканям и т. д. Детский возраст требует особой осторожности и аккуратности при проведении пальпации, которую необходимо начинать с участков, отдаленных от подозреваемого патологического очага.

При отсутствии внешних изменений со стороны волосистой части головы, лица, грудной клетки и живота с помощью последовательной методичной пальпации уточняется целостность поверхностных и глубже лежащих органов и тканей. Приемами легкого сдавливания грудной клетки с боков и в переднезаднем направлении выявляются подозрения на переломы ребер, которые уточняются с помощью локализованной пальпации. Последняя также служит одним из основных диагностических приемов обследования области позвоночника.

Методичным сдавливанием и ощупыванием области таза исключают или обнаруживают участки, подозрительные на переломы или разрывы тазового кольца.

Закрытые повреждения конечностей сопровождаются припухлостью тканей, болями и нарушением функции. При легких ушибах зона повреждения ограничивается мягкими тканями. Воздействие значительной травмирующей силы может привести к раздавливанию или разрыву связок, мышц, сухожилий, сосудов и нервов. При повреждениях мышц обнаруживаются большие кровоизлияния, при пальпации и активном их сокращении иногда можно отметить диастаз между разошедшимися участками разорванной мышцы. Если разрыв происходит в пределах сухожильной части мышц, основным достоверным признаком этого является выпадение активной ее функции.

Повреждения крупных сосудов особенно опасны у детей, так как они плохо переносят значительную потерю крови. Закрытые повреждения сосудов могут представлять опасность и для конечности в связи с возможным сдавливанием коллатеральной излившейся кровью. Образующиеся гематомы особенно опасны в субфасциальных пространствах предплечья и голени, так как способствуют возникновению ишемических процессов. Угрожающими признаками нарушения кровообращения в области кисти и стопы являются: бледность, отечность, острые боли, явления парестезии и отсутствие пульса.

Подвижность, боли и крепитация костных отломков на протяжении костных сегментов являются бесспорными признаками переломов костей. Деформация и ограничения подвижности в области суставов наводят на мысль об ушибах, внутри- или околосуставных переломах, эпифизеолизах, а также переломовывихах. При повреждениях в области локтевого или коленного суставов необходимо исключить повреждения, чаще это сдавление отломком периферических нервов. На практике очень важно уметь своевременно диагностировать эти сопутствующие повреждения, требующие подчас принятия неотложных мер. Ограничение подвижности в суставе — важный диагностический признак нарушения функции конечности. Объективная оценка сохранения или ограничения подвижности особенно затруднительна при повреждениях. Но и здесь всегда возможно отличить проявление боязни боли от истинного ограничения движений, вызванного переломом. Часто помогает вежливое приглашение пациента к совместному выполнению того или иного движения. Важно помнить, что активные движения могут быть ограничены или даже невозможны, а пассивные при осторожном исследовании сохранены в довольно значительных пределах, что характерно для околосуставных вколоченных переломов. Отсутствие активных и сохранение пассивных движений свойственно переломам на протяжении костного сегмента. Невозможность ни активных, ни пассивных движений присуща вывихам, переломовывихам и внутрисуставным переломам. Для диагностики повреждений позвоночника характерны типичные механизмы травмы, жалобы на боли в определеной зоне позвоночника, особенно если эта область подтверждается локализованной пальпацией и ограничением подвижности.

В случаях повреждений таза больные в положении лежа не могут поднять или с трудом поднимают ногу, испытывая боли в области повреждения. Затруднения в поднятии выпрямленной ноги или полная невозможность это сделать из-за болей в области промежности являются характерными для переломов лонных и седалищных костей или не редких у детей повреждений в области вертлужной впадины. Измерение движений проводится в определенной последовательности. Сначала определяется амплитуда активной подвижности, затем пассивной. Движения измеряют во всех присущих тому или иному суставу направлениях. Вращательные движения исследуют вокруг продольной оси сегмента в виде наружной и внутренней ротации, которые в области предплечья, кисти и стопы именуются соответственно супинацией и пронацией.

Исходя из параметров нормального объёма движений, свойственных каждому суставу, необходимо иметь представление о таких важных понятиях, как среднефизиологическое и функционально выгодное положения конечности. В средне физиологическом положении конечности за счет расслабления мышц и сумочносвязочного аппарата все ткани в области сустава находятся в состоянии физиологического равновесия. Такое положение придается конечности во время иммобилизации после вправления вывихов и переломов, а также в период применения скелетного и клеевого вытяжений. В функционально выгодном положении конечность устанавливается в тех редких случаях, когда по характеру патологических изменений в суставе могут развиться стойкие ограничения подвижности. Предусмотренное заранее положение конечности допускает минимальную потерю ее функции и способствует максимальному проявлению компенсаторно-приспособительных возможностей со стороны других сегментов опорно-двигательного аппарата.

Нарушения подвижности в суставах могут возникать от многочисленных причин и бывают выраженными в различной степени. Различают ограничения движений, именуемые контрактурами, и состояние полной неподвижности в суставе, получившее название анкилоз. Некоторые авторы выделяют еще термин ригидность, подразумевая под ним тугоподвижность, с наличием качательных движений в суставе в пределах 5—10°. Для оценки функциональной пригодности пострадавшей конечности имеет значение не только наличие ограничения движений в том или ином суставе, но и определенные его границы. Верхняя конечность, например, прежде всего необходима для самообслуживания, и поэтому ограничения ее разгибания и сохранение функции сгибания менее тягостны для пациента. Для нижней же конечности, наоборот, чтобы стоять и передвигаться — нужнее разогнутое положение. Степень ограничения движений в суставе измеряют с помощью угломера.

Измерение длины конечности и ее окружности определяется размеченной на сантиметры лентой. После перелома, например, за счет увеличения объема конечности вследствие отека и уплотнения тканей разница в измерениях окружности может достигать 1,5—2 см. Сравнивают данные измерений больной и здоровой стороны. Следует отметить, что для получения достоверных данных иногда приходится проводить исследования повторно.

Измерения всей длины конечности и отдельных ее сегментов производится от определенных опознавательных точек, которыми на верхней конечности являются акромиальный отросток лопатки, надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток, D иловидные отростки лучевой и локтевой костей и кончик третьего пальца. На нижней конечности таковыми служат передняя верхняя ость подвздошной кости, большой вертел, проекции щели коленного сустава, надколенник, головка малоберцовой кости и верхушки лодыжек. Ориентиром для определения правильной оси верхней конечности служит прямая проекционная линия, соединяющая головки плечевой, лучевой и локтевой костей. Для нижней конечности таковой является прямая линия, проведенная от передневерхней ости подвздошной кости по медиальному краю надколенника до первого межпальцевого промежутка.

Измерения верхних конечностей удобнее производить в положении ребенка стоя или сидя, для измерения нижних конечностей пациента следует уложить в горизонтальное положение на жесткий топчан, выровняв таз и симметрично установив выпрямленные ноги. Вначале производится измерение длины всей конечности и при наличии укорочения измеряют каждый сегмент в отдельности. Меньшие анатомические размеры сегментов указывают на наличие истинного укорочения. Смещение суставных поверхностей между собой дает относительное, или дислокационное, укорочение, определяемое сравнительным измерением расстояний от определенных костных выступов. Измерения окружности сегментов проводятся строго на одинаковом уровне с обеих сторон.

Обычное исследование ребенка с повреждением заканчивается изучением рентгенограмм и данных лабораторных анализов. Если этих данных для установления окончательного диагноза недостаточно, назначаются дополнительные виды исследований в условиях специальных лабораторий биомеханики, патофизиологии, иммунологии, патогистологии, биохимии и др.

Следует подчеркнуть, что только при условии тщательного анализа всех полученных данных с учетом жалоб, анамнеза и внимательного объективного изучения выявленных клинических, рентгенологических и других признаков патологии можно поставить окончательный диагноз и избрать правильную лечебную тактику. При множественных и сочетанных травмах у детей, когда на первый план выступает задача восстановления и сохранения жизненных процессов (повреждения черепа, внутренних органов), необходимы быстрые

и точные действия медицинского персонала на месте происшествия, на этапах эвакуации и в стационаре. Здесь мы приводим в самом сжатом виде рекомендации по обследованию пострадавшего ребенка при тяжелой множественной и сочетанной травме, отсылая желающих более глубоких знаний в этом вопросе к монографии В. П. Киселева и Э. Ф. Самойловича «Множественные и сочетанные травмы у детей» (1985).

От врача, осуществляющего общее обследование пострадавшего, требуется умение выделить главное в клинической картине, отбросив все второстепенное.

Чтобы судить о непосредственной тяжести травмы, прежде всего определяют пульс (частота, наполнение), состояние сознания (первичная или последующая потеря сознания) и дыхание (частота, затрудненное дыхание, асфиксия). Определив общее тяжелое состояние, нужно установить основную причину такого состояния и попытаться ее устранить.

При кровотечении накладывают жгут или останавливают его другим адекватным способом; при асфиксии, вызванной инородным телом или западением языка, освобождают верхние дыхательные пути, восстанавливая их проходимость.

Если причину общего тяжелого состояния сразу установить не удается, приступают к дальнейшему системному обследованию.

Череп. Важны ссадины, кровоподтеки, вмятины. Особенно серьезное внимание обращают на кровотечение из носа, из ушей, кровоизлияние в окологлазничную клетчатку, что заставляет думать о переломе основания черепа. Резкое сужение или расширение зрачков, их неодинаковая величина (анизокрия), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, потеря сознания и редкий напряженный пульс, парезы лицевого, глазничного и других нервов могут служить признаками повреждения головного мозга или черепа.

Шея. Необычное положение головы, деформация шеи могут свидетельствовать о повреждении шейного отдела позвоночного столба. Механическое сдавление шеи может быть причиной затрудненного дыхания и даже асфиксии. Если ячык не запал, в гортани нет инородного тела, а асфиксия нарастает — сразу же производят трахеотомию.

Грудная клетка. Расстройство дыхания может быть вызвано повреждением органов грудной полости. Учащенное дыхание, цианоз, подкожная эмфизема (пальпаторно), Пневмоторакс или гемоторакс свидетельстуют о проникающем ранении грудной клетки. Существенным диагностическим подспорьем, особенно при закрытых повреждениях является торакоцентез. Закрытый перелом ребер может иногда сопровождаться подкожной эмфиземой, что встречается при одновременном повреждении легкого и плевры.

Живот. Резкое напряжение брюшной стенки (частичное или полное) при одновременном отсутствии брюшного дыхания обычно свидетельствует о катастрофе в брюшной полости. При скоплении излившейся в брюшную полость крови можно отметить притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. Если больной в сознании, то можно отметить резкую болезненность при пальпации живота. Такая симптоматика может быть при разрыве паренхиматозных или полых органов брюшной полости, иногда же забрюшинная гематома может давать признаки, симулирующие повреждения органов брюшной полости. Диагностический парацентез, лепаротомию, необходимые в подобных случаях, производят в специализированном лечебном учреждении.

Позвоночник. Обследование пострадавшего с подозрением на повреждение позвоночника должно быть осторожным, ибо при так называемых нестабильных его повреждениях, при которых поврежден сум очно-связочный аппарат или межпозвоночные суставы заднего опорного комплекса, грубые манипуляции, перекладывание больного, поворачивание могут привести к осложнениям в виде дополнительного повреждения спинного мозга.

При осмотре и пальпации позвоночного столба обращают внимание прежде всего на линию остистых отростков. Резкое выстояние одного из остистых отростков, расширение межостистого пространства обычно свидетельствуют о неблагополучии со стороны заднего опорного комплекса и нестабильности позвоночного столба.

Таз. Сдавливание таза во фронтальной плоскости и в сагиттальном направлении при переломе костей тазового кольца вызывает резкую локальную боль в определенных точках, иногда выявляет подвижность отломков. При повреждении костей таза всегда имеется опасность ранения уретры или мочевого пузыря. Присутствие крови в моче свидетельствует о повреждении мочевыводящих путей, мочевого пузыря или почки. При повреждении мочевого пузыря больной не может самостоятельно мочиться. Однако катетеризацию для дифференциальной диагностики можно производить только в условиях хирургического стационара, имея специальный опыт, иначе возникает опасность занесения инфекции в восходящие отделы мочевыделительной системы и в брюшную полость.

Обследование больного при тяжелой (множественной или сочетанной) травме, осложненной шоком, проводят одновременно с активным противошоковым лечением. Обследование не должно задерживать лечение, тем более мешать ему. При поступлении больного в приемное отделение, на борт специализированного авиа- или автотранспорта врач, определив нарушение жизненно важных функций, сразу же приступает к интенсивной терапии. При осмотре ротовой полости и носоглотки, чтобы удостовериться в проходимости дыхательных путей, врач очищает их от возможных инородных тел (рвотные массы, сгустки крови). При отсутствии самостоятельного дыхания начинает производить искусственное дыхание, а при остановке сердечной деятельности — наружный массаж сердца, приступает к вливанию кровозаменителей внутривенно. Производит новокаиновые, тримекаиновые блокады. Целесообразно произвести интубацию с поверхностным наркозом при управляемом дыхании.

Эти важнейшие мероприятия врач осуществляет до того, как будет произведено уточнение конкретных (локальных) повреждений, добиваясь стабилизации основных жизнеобеспечивающих функций на допустимых уровнях.

Проводимое в этот период обследование пострадавшего (на фоне начатых мероприятий реанимационного характера в виде искусственного дыхания, массажа сердца, инфузионной терапии, экстренной остановки кровотечения или другой экстренной операции) не должно приводить к дополнительной травматизации его. Больного не нужно перекладывать с носилок на носилки и даже на операционный стол без крайней необходимости, с пострадавшего не снимают транспортные шины, системы для внутривенных инфузий и др.

В стационаре должен быть обменный фонд носилок, шин и других средств, необходимых для оказания немедленной помощи, для того чтобы при необходимости возвратить их в машину санитарного транспорта.

Одежду и обувь с больного не снимают, а разрезают, чтобы не причинить дополнительной травмы. Следует избегать грубых приемов физического обследования ребенка: грубой (глубокой) пальпации, определения крепитации при переломах костей, сдавливания грудной клетки и таза.

Множественность и сочетанность повреждений приводят к переплетению клинической симптоматики, неадекватности проявлений того или другого конкретного повреждения, что Затрудняет диагностику, требует применения инструментальных методов исследования, диагностических операций. Такими мероприятиями диагностической направленности являются: эксплоративная трепанация черепа, пробная плевральная пункция, лапароцентез «шарящим» катетером, лапароскопия, ретроградная уретроцистография, различные катетеризации. Часто такие вначале диагностические манипуляции и операции перерастают в лечебные (удаление внутричерепной или плевральной гематомы, ушивание разорванного внутреннего органа и др.). Следовательно, тактическими особенностями обследования тяжелого больного с сочетанной или множественной травмой являются: 1) проведение обследования с одновременной реанимацией и интенсивным лечением; 2) выделение прежде всего доминирующего повреждения, обусловливающего наибольшее угнетение жизнеобеспечивающих функций; 3) приемы обследования должны быть атравматичными, не усугубляющими тяжести состояния пострадавшего; 4) широкое применение инструментальных методов диагностики, манипуляций и операций диагностического характера.

www.phizio.ru 2011