Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Ошибки и осложнения

Следует признать, что к настоящему времени в специальной литературе накопилось уже достаточное число сообщений, свидетельствующих о том, что неудовлетворительные исходы и ошибки лечения повреждений конечностей и суставов у детей вырисовываются в отдельную проблему. В лечебной тактике при переломах у детей, указывают М. В. Волков, Г. М. Тер-Егиазаров и В. Т. Стужина (1978), нередко возлагаются слишком большие надежды на возможности детского организма и в связи с этим снижаются требования к полной репозиции костных отломков.

Наш собственный опыт показывает, что репаративные способности детского организма действительно велики, но не безграничны и не все виды деформаций, остающиеся после репозиции переломов у детей, с возрастом исправляются. Можно назвать своеобразным лейтмотивом всей детской травматологии предостережение одного из основателей советской травматологии В. В. Гориневской, что если в детском возрасте процессы репаративной регенерации протекают особенно благоприятно, то это не значит, что, игнорируя существующие правила лечения переломов костей, мы можем детскому организму предъявлять неограниченные требования. Нельзя не считаться с тем, что процесс перестройки деформированной кости у ребенка, длящийся при неправильном сращении отломков годами, при своевременной, одноразовой и полной репозиции заканчивается через 2—3 месяца. При этом достигается не только анатомическое и функциональное восстановление поврежденной конечности, но и сохраняется способность к нормальному последующему росту перенесшего травму костного сегмента.

Далеко не всегда можно убедительно доказать причинную зависимость между тяжестью и характером самой травмы и нарушением роста и вторичными деформациями костей в последующем. Большей частью подобные нежелательные

последствия обусловлены определенными погрешностями, допущенными в лечебной тактике. К ним прежде всего можно отнести: 1) многократные травматические репозиции, способствующие тугоподвижности суставов и оссифицирующим процессам в мягких тканях; пренебрежительное отношение к полному, одноразовому и щадящему сопоставлению отломков; 2) оставленные угловые и ротационные смещения; 3) нарушение правил иммобилизации конечности; 4) несоблюдение необходимых сроков фиксации фрагментов; 5) чрезмерно активное ведение функционального периода лечения детей после прекращения иммобилизации, особенно назначение в ранние сроки энергичной насильственной гимнастики; 6) грубое травматизирующее обращение с поврежденными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения переломов и вывихов.

Исходя из перечня основных ошибок в общехирургической практике, сформулированных известным сосудистым хирургом Н. И. Краковским в соавторстве с Ю. Я. Грицманом, выделяется 6 их основных групп: 1) диагностические; 2) лечебно-тактические; 3) лечебно-технические; 4) организационные; 5) ошибочные действия и бездействия медперсонала в необходимых случаях и 6) небрежность и безответственность ведения медицинской документации врачами и средним медперсоналом. Вероятно, такая систематизация ошибок приемлема и для нас — детских травматологов.

Ошибки лечебно-диагностического характера в детской травматологии можно сгруппировать и сформулировать в виде 3 основных групп.

1. Ошибки на диагностическом этапе, обусловленные: а) невнимательным первичным обследованием ребенка с травмой; б) недостаточным использованием рентгенологического метода исследования; в) недостаточной осведомленностью в рентгенанатомии растущих детских костей и суставов; г) недооценкой рентгенологических признаков переломов у детей; д) запоздалым распознаванием характера повреждения.

2. Ошибки при выборе метода первичной репозиции, наблюдающиеся при: а) диафизарных локализациях переломов без учета характера плоскости излома и вида смещения отломков; б) метафизарных (околосуставных) переломах без учета вида и степени угловых смещений, направления действия прикрепляющихся к отломкам мышц и их функционального назначения; в) эпифизарных (внутрисуставных) переломах без учета характера перелома (эпифизарный, эпиметафизарный, остеоэпифизеолиз и др.), вида и степени смещения отломков (боковые, ротационные, продольные) ; г) переломовывихах без четкого представления о локализации переломов и разновидности вывиха.

3. Ошибки, допущенные при осуществлении того или иного метода лечения: а) проведение одномоментной закрытой репозиции без учета характера плоскости излома, разновидности и локализации повреждения, вида и степени смещения отломков, пренебрежение приемом углового перегиба сегмента во время репозиции, облегчающего устранение смещений отломков по длине, несоблюдение основных правил осуществления постоянного скелетного вытяжения, недостаточное его биомеханическое обоснование и неполное техническое обеспечение; б) увлечение оперативным лечением внесуставных переломов без достаточного учета возможностей консервативных методов и произвольный выбор средств оперативной фиксации отломков, расширение показаний к первичному металлоостеосин-тезу при диафизарных закрытых и открытых переломах; в) испытание всех известных методов репозиции отломков в поисках лучшего способа лечения перелома на одном и том же пациенте, что В. Д. Чаклин называл «тактикой методического блуждания».

Осложнения, встречающиеся во время травмы, а также в процессе лечения повреждений, можно разделить на семь основных групп.

1. Контрактура суставов.

2. Гетеротопические оссификаты.

3. Посттравматические деформации костей и суставов.

4. Застарелые вывихи и переломовывихи.

5. Замедленно срастающиеся, несросшиеся переломы и ложные суставы.

6. Посттравматические расстройства кровообращения и иннервации, возникающие как сопутствующие повреждения во время травмы, и как осложнения лечебных манипуляций.

Важно подчеркнуть, что ошибки и осложнения между собой тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Разумеется, что в большинстве своем осложнения являются следствием ошибок, поэтому четкое разграничение между ними не всегда возможно. Анализ историй болезни и амбулаторных карт детей с последствиями повреждений показывает, что в преобладающем большинстве случаев первичная обращаемость детей за медицинской помощью бывает своевременной, а лечебно-диагностическая тактика — несвоевременной или неправильной.

Осложнения могут возникать как во время травмы, так и в процессе лечения, а иногда осложнения, возникающие во время травмы, усугубляются лечебными манипуляциями. Нередко сопутствующие переломам костей повреждения нервных стволов и кровеносных сосудов необоснованно трактуются как осложнения.

Нами наблюдалось 895 детей с разнообразными последствиями повреждений, нуждающихся в ортопедическом, в том числе хирургическом лечении. Четко определить численный состав этих пациентов по определенным разновидностям патологии не всегда возможно, так как у большинства больных сочетаются различные осложнения. Например, контрактуры сопутствуют многим другим неблагоприятным исходам повреждений. Представляется целесообразным остановиться на наиболее частых из них, подразделяя их условно и характеризуя причинную и клиническую сущность, а также современные возможности их эффективного лечения.

ОСНОВНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ОСЛОЖНЕНИИ КОНТРАКТУРЫ СУСТАВОВ

Наиболее распространенными осложнениями являются стойкие ограничения движений в суставах — контрактуры. Они встречаются после внутри- и околосуставных переломов, вывихов, переломовывихов и даже после ушибов того или иного сустава. В связи с наиболее частыми повреждениями локтевого сустава ограничения движений в нем по частоте занимают первое место. Наиболее стойкая и продолжительная тугоподвижность наблюдается после перенесенных переломовывихов. Сложное трехсуставное локтевое сочленение реагирует на травму крайне остро. До настоящего времени наукой и практикой не установлена патогенетическая сущность особой реактивности этого сустава. Однако, как у взрослых, так и детей необъяснимая функциональная несостоятельность локтевого сустава проявляется иногда даже после обычного ушиба. В литературе существует мнение, что нарушенные травмой васкуляризация и тонкая иннервация этой сложной анатомо-физиологической области способствуют глубоким расстройствам функции сустава. Можно полагать, что во время травмы страдают еще не раскрытые нейрорефлекторные механизмы, обеспечивающие исключительно сложную функциональную деятельность локтевого сустава, для восстановления которых требуются длительное время и трудоемкая терапия.

В значительно меньшей мере подвержены контрактурам после травмы у детей тазобедренный, коленный и плечевой суставы. Несмотря на большую частоту остеоэпифизеолизов в области лучезапястного и голеностопного суставов, восстановление функции этих сочленений, как правило, происходит без особых затруднений.

Возникает вопрос — правомерно ли именовать контрактурой закономерное ограничение движений в суставе в пределах обычных сроков после травмы на этапе завершающегося физиофункционального лечения? Нам думается, что нет. Контрактура, по нашему мнению, представляет собой стойкое ограничение движений, длящееся на протяжении ряда месяцев, вызванное определенным патоморфологическим субстратом в виде сформировавшихся внутри- и околосуставных Рубцовых изменений в капсуле и других мягкотканных структурах области сустава.

Высокая частота ограничений подвижности в суставах, как осложнений, определяется еще и тем, что контрактуры существуют не только сами по себе, но и, как правило, сопутствуют многим другим осложнениям, как симптом временного нарушения функциональной деятельности сустава.

Ограничения движений после внесуставных переломов бывают вызваны слишком продолжительной иммобилизацией, особенно в нефизиологическом положении конечности, при использовании нескольких методов консервативного и оперативного лечения у одного и того же ребенка, при многооскольчатых, двойных и тройных переломах одной и той же кости, при открытых повреждениях, осложненных развитием инфекции. Такие акинематические ограничения двигательной функции суставов первоначально бывают вызваны адинамической потерей тонуса мышц, а в последующем — атрофическими изменениями фиброзной капсулы, уменьшением количества и изменением биохимического состава синовиальной жидкости, значительным снижением уровня гемоциркуляции всей конечности, а также спаянностью между собой поврежденных тканей в области перелома, препятствующих их взаимному естественному скольжению. Эти рубцовые изменения нарушают взаимосмещаемость мышечно-фасциальных тканей, тонко устроенного скользящего аппарата суставов и сухожильно-апоневротических образований. Не без оснований придается большое значение нарушениям нейро-мышечного аппарата. Эти ограничения подвижности бывают менее стойкими и относительно легко поддаются обычным методам физиофункционального лечения.

Непосредственные повреждения внутрисуставных костно-хрящевых и мягкотканных структур приводят к более стойким и продолжительным ограничениям подвижности в суставе. Нарушения целости покровного хряща и капсулы сустава ведут к потере синовиальной жидкости. В связи с развитием обширного внутри- и околосуставного кровоизлияния, отека резко нарушается кровоснабжение поврежденных тканей. Особенно отрицательно это сказывается на жизнеспособности внутрисуставных элементов.

Наибольшие разрушения происходят при переломовывихах. Помимо изменений, присущих внутрисуставному перелому, вывихи сопровождаются более обширным нарушением целости капсулы, разрывами мышц, связок и сухожилий. Даже при своевременном сопоставлении костных отломков и восстановлении мягкотканных анатомических структур требуется продолжительное время для их заживления. При самом благоприятном варианте срастание внутрисуставных костных отломков протекает медленнее по сравнению с внесуставными переломами. Необходимо как можно более раннее восстановление герметичности капсулы и ее синовиальной оболочки для продуцирования полноценной синовиальной жидкости, без которой немыслима жизнедеятельность покровного гиалинового хряща.

Первоначальный этап иммобилизации конечности в средне-физиологическом положении необходим для прирастания к своему материнскому ложу отделившихся мышц, связок и сухожилий, без чего также невозможно восстановление функциональной деятельности сустава и всей поврежденной конечности. Разумеется, этот процесс очень сложный, необходим определенный срок (не менее 2 недель) покоя конечности для первоначальных процессов регенерации. Затем должен следовать этап постепенного внесения дозированной функции и комплексной физиотерапевтической и лекарственной стимуляции процессов заживления. Процессы морфологического и функционального восстановления сустава должны протекать параллельно. Становятся очевидными все возможные затруднения на пути анатомического и функционального восстановления поврежденного сустава, когда имеют место диагностические или лечебно-тактические просчеты.

Лечение контрактур всегда комплексное, включающее лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. В ортопедическом отношении важно соблюдать определенные принципы восстановления движений в суставах: механическое воздействие во время ручной редрессации, клеевого вытяжения. Использование корригирующих шин и этапных гипсовых повязок должно отвечать двум главным требованиям: малой силе и постоянному действию. Проявление терпеливости, соблюдение комплексности и систематизированности играют немаловажную роль. Там, где бывают исчерпаны консервативные физиофункциональные возможности и формируется стойкая тугоподвижность, применяются шарнирно-дистракционные аппараты, а также оперативные вмешательства типа артролиза с элементами капсулотомии. Операции в таких случаях являются существенно важным звеном комплексного лечения, которое продолжается уже как завершающий этап.

ГЕТЕРОТОПИЧЕСКИЕ ОССИФИКАТЫ

Внутримышечное образование гетеротопических оссификатов всегда придает контрактуре стойкий характер. В большинстве своем посттравматические очаги оссификации возникают после многократных травматизаций уже поврежденных тканей при вправлении вывихов и переломов. Нам редко приходилось наблюдать оссифицирующие явления после однократной, даже значительной, первичной травмы. Травматичное обращение с поврежденными тканями на фоне имеющегося внутритканевого кровоизлияния, вызванного травмой, мы считаем основным причинным моментом развития этого осложнения. Грубые оперативные сопоставления костных отломков с повреждением мышц и отслоением надкостницы также способствуют развитию оссифицирующих явлений. Массаж области локтевого сустава и насильственная пассивная гимнастика, назначаемые вскоре после травмы, усугубляют процесс оссификации. Несомненно первостепенное участие в этом принимает нейрорефлекторный фактор. Исходным патоморфологическим субстратом обычно является плечевая мышца, которая при чрезмыщелковых переломах всегда травмируется смещенными костными отломками, а при вывихах и переломонывихах отрывается от венечного отростка локтевой кости, нередко вместе с капсулой локтевого сустава.

Нами наблюдалось 95 больных с посттравматическими оссификатами. Преобладающей локализацией образования ос-сификатов является передняя поверхность дистального отдела плеча и область локтевого сгиба при чрезмыщелковых переломах плечевой кости, вывихах и переломовывихах в локтевом суставе (рис. 80).

Как правило, очаг оссификации первоначально возникает в толще поврежденной мышечной ткани с последующим вовлечением в процесс других тканей и клетчаточных пространств по ходу сосудов. Характерной чертой формирования оссификатов является стадийность его развития. Он бывает выражен по-разному, от едва уловимой тени на рентгенограмме до выраженного костного «моста» между смежными костными сегментами с явлениями стойкого внесуставного анкилоза. Это зависит от возраста ребенка, тяжести перенесенной травмы, локализации перелома и вывиха, а главным образом, от степени насильственного воздействия на область повреждения мануальными приемами во время вправления костных фрагментов.

Стремление во что бы то ни стало добиться репозиции многократными попытками закрытым путем — типичный анамнез у детей с этим осложнением. Приводим один из клинических примеров.

Мальчик X., 6 лет, во время падения с велосипеда получил чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости. Трижды под наркозом предпринимались безуспешные попытки закрытого вправления отломков. Затем в течение 3 недель применялось скелетное вытяжение и последующая продолжительная, резко болезненная, насильственная разработка движений в локтевом суставе с параллельным назначением интенсивных тепловых процедур. Вскоре в области локтевого сгиба образовался оссификат, со временем приведший к обездвиживанию локтевого сустава. Поступил через год после травмы с клинической картиной внесуставного анкилоза в локтевом

Рис. 80

Обширный оссофицирующий процесс после многократного закрытого и открытого вправления переломовывиха головочки мыщелка плечевой кости и последующей насильственной разработки движения, вызвавшей зону патологической перестройки локтевой кости

Рис. 80

Обширный оссофицирую-щий процесс после многократного закрытого и открытого вправления переломовывиха головочки мыщелка плечевой кости и последующей насильственной разработки движения, вызвавшей зону патологической перестройки локтевой кости

суставе под углом 0—50°. На рентгенограмме определяется массивный костный регенерат, соединяющий в виде моста плечевую и локтевую кости. Лучевая кость, а также эпиметафизарные отделы плечевой и локтевой костей, лишенные функции, остеопоротичны с явлениями атрофии костной ткани (рис. 81 а). Операция — удаление оссификата — была произведена без вмешательства на локтевом сгибе. Небольшим переднелатеральным разрезом в нижней трети плеча была выделена и резецирована вместе с основанием верхняя часть оссификата. Перед не медиальным доступом в верхней трети предплечья была выделена и иссечена вместе с основанием нижняя половина оссификата (рис. 81 б). После 3-неделъной иммобилизации конечности глубокой гипсовой шиной постепенно и бережно проводилось восстановление функции локтевого сустава. Из тепловых процедур первоначально применялись только тепловые ванночки, в последующем — весь комплекс физиофункционалъного лечения. Через 5 месяцев амплитуда сгибателъно-разгибательных движений достигла 20—/50°. При контрольном обследовании через год движения были в полном объеме, на рентгенограмме рецидива оссификата обнаружено (рис. 81 в).

Первоначально в течение ряда недель постепенно и медленно процесс оссификации прогрессирует. Основным критерием объективной оценки его динамики являются данные рентгенографии, так как существующая при этом клиническая симптоматика весьма своеобразна. Первоначально имеется припухлость, болезненность, ограничение активных и пассивных движений. Вскоре боли стихают, припухлость мягких тканей постепенно уменьшается, частично нарастает и амплитуда движений. Спустя 2—3 недели после травмы в глубине мягких тканей определяется твердое неподвижное уплотнение неопределенных размеров, стабилизируется ограничение функции сустава.

К этому времени на рентгенограмме можно видеть тень уплотнения структуры ткани различной формы и величины без четких контуров. В дальнейшем в клинической картине существенной динамики не наблюдается, рентгенологическая динамика прогрессирует; размеры тени увеличиваются, плотность структуры нарастает. В таких случаях очень важна осторожная лечебная тактика, функциональная и физиотерапевтическая активность противопоказаны, практикуются лишь теплые ванночки и активные упражнения в суставе в пределах безболезненного диапазона.

Примерно к 2—3-месячному сроку после травмы прогрессирование процесса приостанавливается, оссификат достигает своей зрелости, что подтверждается рентгенологически появлением балочной структуры. В дальнейшем, как правило, следует закономерный процесс стабилизации и последующего обратного развития оссификата, длящийся несколько месяцев. В это время медленно и осторожно наращивается физио-функциональная терапия. В конечном итоге чаще всего оссификат полностью рассасывается и функция сустава восстанавливается (рис. 82 а, б).

В других, более редких случаях, обычно после перенесенной значительной травматизации тканей, очаг оссификации подвергается частичному рассасыванию или в течение длительного времени остается прежних размеров, приобретая функциональную структуру. При этих двух вариантах, если по своей величине окостеневший конгломерат препятствует восстановлению функции сустава, показана бережная радикальная его экстирпация с последующей щадящей комплексной физио-функциональной реабилитацией. Попытки удаления очага оссификации на стадии его прогрессирования себя не оправдывают и не достигают цели.

Рис. 82

Оссификат, образовавшийся через 3 мес, после закрытою вправления вывиха костей предплечья (а). Через год отмечается его рассасывание (б)

а

Радикальное иссечение оссифицирующего участка тканей в таких случаях технически затруднено ввиду неочерченности границ, а продолжающийся цикл его формирования приводит к рецидиву.

При правильной лечебной тактике отдаленный прогноз при этих осложнениях обычно благоприятный. Однако всегда требуется терпеливое, весьма продолжительное, тщательно продуманное в каждом конкретном случае лечебно-тактическое ведение больного. При бережном обращении с поврежденными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения этого осложнения можно избежать.

Приводим одно из поучительных наблюдений.

Мальчик К., 12 лет, поступил по поводу перелома головки лучевой кости со значительным смещением в направлении локтевого сгиба. До поступления в клинику много раз под наркозом предпринимались попытки закрытого вправления, но безрезультатно. В тот же день был госпитализирован и без каких-либо новых попыток закрытой репозиции было произведено открытое вправление. Устойчивое удержание вправленной головки было достигнуто только трансартикулярно проведенной через головочку мыщелка плеча спицей. Иммобилизация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной на протяжении 3 недель, после чего спица была извлечена, шина превращена в съемную и начата постепенная разработка движений. Послеоперационный период прошел, как обычно, без осложнений. Однако через год во время контрольного осмотра было обнаружено значительное ограничение движений в локтевом суставе с дегенеративно-дистрофическими изменениями разрушенной головки лучевой кости и явлениями выраженного деформирующего остеоартроза (рис. 83 а, б, в).

Это наблюдение подтверждает, к каким неблагоприятным последствиям могут привести неоправданные многократные безуспешные травматичные закрытые репозиции.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

По мере совершенствования диагностики и методов лечения переломов костей и повреждений суставов у детей посттравматические их деформации встречаются все реже. Однако слишком укоренившаяся уверенность хирургов и травматологов в способности к самопроизвольному исправлению оставленных смещений костных фрагментов при оказании первичной помощи пострадавшим детям с переломами и вывихами часто не оправдывается. Дети с неправильно сросшимися переломами, невправленными вывихами и недиагностированными переломовывихами составляют определенный контингент в специализированных лечебных учреждениях. Среди них чаще наблюдаются пациенты с неправильно сросшимися и несросшимися переломами в области локтевого сустава (чрезмыщелковые переломы, переломы головочки плечевой кости, отрывы медиального надмыщелка, вывихи и переломо-вывихи головки лучевой кости), посттравматическими деформациями в области лучезапястного сустава с невправленными или недовправленными остеоэпифизеолизами. Крайне неудовлетворительно лечатся дети с переломами шейки и эпифизеолизами головки бедренной кости, не являются редкостью неправильно сросшиеся диафизарные переломы бедренной кости с недопустимыми вторичными смещениями отломков при лечении их гипсовой повязкой, невправленные или недовправленные повреждения таза и позвоночника.

С посттравматическими деформациями костей и суставов нами наблюдалось 324 пациента. Основными разновидностями

а

б

Рис. 83

Перелом и вывих головки лучевой кости (а). После открытого вправления и трансартикулярной фиксации спицей (б). Через год определяется асептический некроз головки и выраженный остеоартроз (в)

Рис. 83

Перелом и вывих головки лучевой кости (а). После открытого вправления и трансартикулярной фиксации спицей (б). Через год определяется асептический некроз головки и выраженный остеоартроз (в)

носттравматических деформаций костей и суставов у детей являются нарушения контуров суставов выстоящими невправленными костными фрагментами после переломов и вывихов, боковые и переднезадние угловые искривления конечностей на уровне суставов, стойкие контрактуры, осевые и ротационные деформации конечностей на уровне диафизов, ранние и поздние вторичные смещения костных отломков, укорочения отдельных сегментов и всей конечности.

В предупреждении и лечении диафизарных деформаций конечностей у детей следует исходить из существующих анатомо-физиологических закономерностей формы отдельных костных сегментов. Придерживаясь этого правила, допустимыми угловыми смещениями можно считать лишь направленные кривизной в сторону естественной дугообразности, свойственной каждой кости, но не более 10°. Более выраженные угловые отклонения и деформации противоположного направления являются недопустимыми и подлежащими устранению. При этом необходимо учитывать и то общепризнанное положение, что ротационные смещения костных отломков также со временем не подвергаются самокоррекции, их оставлять нецелесообразно.

Относительно деформаций конечностей на уровне диафизов, связанных с неустраненными боковыми и продольными смещениями, следует заметить, что эти виды смещения между собой взаимосвязаны; без полного смещения по ширине не бывает смещения по длине. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что при полном соскальзывании отломков степень их захождения по длине и последующее укорочение сегмента всегда непредсказуемы под гипсовой повязкой. Оставленное небольшое допустимое первичное смещение под гипсовой повязкой превращается в значительное, недопустимое вторичное смещение.

В связи с этим соглашаться с традиционными утверждениями некоторых авторов о том, что небольшие, до 2 см, захождения фрагментов по длине у детей можно оставлять, нет оснований, ибо не существует гарантии, что под гипсовой повязкой оно не увеличится. При скелетном вытяжении оно тем более неоправдано, т. к. всегда может быть устранено добавлением соответствующих грузов. Захождение костных отломков, т. е. смещение по длине, оставлять не следует, во всех случаях своей торцовой частью они должны соприкасаться друг с другом независимо от величины площади контакта на уровне перелома. Это касается ведения больных в гипсовой повязке и с помощью системы вытяжения. Приводим одно из клинических наблюдений.

Девочка В., 10лет, поступила через 2 месяца после травмы с неправильно сросшимся закрытым переломом верхней трети бедренной кости с большим смещением отломков. Лечение проводилось в гипсовой повязке после одномоментной закрытой репозиции. Произведено открытое сопоставление отломков с разъединением костной мозоли и интрамедулярной фиксацией металлическим стержнем. Через 3 месяца достигнута полная консолидация бедренной кости и восстановление функции конечности (рис. 84 а, б, в).

а

Рис. 84

Перелом верхней трети бедренной кости с нетипичным смещением (и). Через 2 мес. гипсовой иммобилизации — увеличение смещения, неправильно срастающийся перелом (6). После интрамедулярного остеосинтеза (в)

Угловые смещения при околосуставных метафизарных переломах независимо от их направления по анатомофизи-ологическим и биомеханическим соображениям подлежат устранению во всех случаях. При оставленном околосуставном угловом смещении костных отломков нарушается равновесие мышц и возникает несоответствие смежных суставных поверхностей. То и другое явление оказывает определенное отрицательное влияние на восстановление полноценной функциональной деятельности мышц и последующее сохранение конгруэнтности сустава. Такого рода осложнения хорошо известны в области всех крупных суставов конечностей у детей и прежде всего локтевого, тазобедренного и коленного. Не проходят бесследно оставленные, казалось бы, небольшие угловые смещения в области голеностопного, лучезапястного и плечевого суставов. Наблюдения за такими детьми показывают, что если даже в ближайшие годы эти малозаметные нарушения конгруэнтности ничем себя не проявляют, то они могут сказаться на отдаленных исходах, что убедительно подтверждается данными симметричной контрольной рентгенографии одноименных суставов.

Одной из особенно частых локализаций посттравматических угловых деформаций вблизи суставов являются боковые искривления плечевой кости после надмыщелковых, чрезмыщелковых и переломов хирургической шейки плеча. Преобладают варусные деформации в дистальном отделе плечевой кости после чрезмыщелковых переломов, которые нами наблюдались у 75 больных. Вальгусные искривления в проксимальном отделе предплечья имелись у 23 пациентов после переломовывихов головки лучевой кости с сопутствующими невправленными метафизарными переломами локтевой. Все эти больные в свое время подвергались одномоментной закрытой репозиции и иммобилизации задней гипсовой шиной. Судя по рентгенограммам, причиной развития боковых искривлений была неустраненная ротация дистального фрагмента и неполноценная иммобилизация конечности. Искривление конечности обнаруживается только после достижения полного разгибания в локтевом суставе, обычно во втором полугодии после травмы.

Операции нами предпринимались при любой давности патологии. При сформировавшихся варусных деформациях плечевой кости внесуставные корригирующие остеотомии производились на уровне вершины искривления: шарнирные, углообразные и клиновидные, в зависимости от характера деформации. При многоосевом искривлении одновременно устранялись боковые, переднезадние и ротационные его компоненты. Фиксацию фрагментов осуществляли с помощью аппарата Илизарова или по Грайфенштейнеру с использованием дуги Сиваша, а также чрезочаговым путем обычными спицами, оставляя наружные их концы над кожей. Гипсовая иммобилизация применялась только при безаппаратном скреплении фрагментов спицами. Приводим один из примеров.

Мальчик К., 6лет, поступил через год после травмы с вирусной деформацией верхней конечности после чрезмыщелкового перелома. Лечение проводилось одномоментной репозицией и гипсовой иммобилизацией. На рентгенограмме отмечается варусная деформация в надмыщелковой области плеча после неправильно сросшегося чрезмыщелкового перелома с ротационными и угловыми смещениями, а также захождением фрагментов друг за друга по медиальной стороне (рис. 85 а).

Из заднего срединного доступа была произведена надмыщелковая шарнирная остеотомия плечевой кости с деротацией, транспозицией и фиксацией фрагментов двумя параллельно проведенными спицами по Грайфенштейнеру в дуге Сиваша. На рентгенограмме через 6 недель отчетливо определяются признаки костной мозоли в исправленном взаиморасположении фрагментов (рис. 85 б — пленка была подложена под дугу в защитной бумаге без кассеты). На контрольном осмотре через 3 месяца отмечается полное анатомическое и функциональное восстановление конечности и окончательная консолидация фрагментов при правильной оси плечевой кости (рис. 85 в).

При вальгусных деформациях проксимального отдела предплечья на почве неправильно сросшихся переломов шейки лучевой кости и метафизов локтевой после остеотомии на уровне искривления головка лучевой кости сопоставлялась и фиксировалась спицей Киршнера трансартикулярно. Фрагменты локтевой кости фиксировались интрамедулярно тон-

а

в

а

в

Рис. 85

Парусная деформация плечевой кости после чрезмыщелкового перелома (а). Через 6 недель после шарнирной надмыщелковой остеотомии с фиксацией по Грайфенштейнеру (б). Результат через 3 мес. (в)

кими металлическими стержнями. Неблагоприятных исходов у этих больных не наблюдалось.

Посттравматические деформации суставов у детей всегда бывают следствием недиагностированных, нелеченных, несвоевременно или неправильно леченных внутри- и околосуставных переломов, переломовывихов, а также эпи- и остеоэпифи-зеолизов. Исключение могут составлять случаи обширных многооскольчатых разрушений растущих суставных компонентов, после которых независимо от своевременности и правильности лечебной тактики те или иные анатомо-функциональные последствия неизбежны.

Деформации после эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов возникают в тех случаях, когда нарушаются основные принципы их лечения. Главный из них заключается в том, что репозиция должна быть как можно более ранней, щадящей, полной и одноразовой. Если эти условия выполняются, осложнения после этих повреждений обычно не наблюдаются.

Можнс сказать без преувеличения, что наихудший прогноз бывает при эпифизарных переломах блока и головочки плечевой кости, фрагменты которых полностью отделяются от материнского ложа, смещаются и лишаются кровоснабжения, к тому же с трудом поддаются закрытой репозиции. Избежать неблагоприятных последствий можно только при условии раннего их распознавания, полного анатомического сопоставления, что осуществимо лишь оперативным путем. Нет необходимости доказывать, что вмешательство должно быть исключительно бережным, доступ — строго экономным, а сопоставленный фрагмент фиксирован лучше всего тонкой спицей. Назначается иммобилизация конечности в средне-физиологическом положении продолжительностью не менее 3—4 недель. Полностью лишенный кровоснабжения отделившийся в пределах покровного хряща костно-хрящевой фрагмент может сохранить жизнеспособность только при создании условий для врастания в него кровеносных сосудов со стороны материнского ложа.

Чем меньше промежуток времени между травмой и операцией, тем этот процесс проходит благоприятнее. Запоздалая операция, неполное сопоставление, грубая фиксация несколькими спицами или винтами, недопустимое удаление фрагментов, недостаточная иммобилизация и т. д. ведут к асептическому некрозу фрагмента и последующим дегенеративно-дистрофическим явлениям в локтевом сочленении и безвозвратной потере его функции.

Все это относится к переломам и остеоэпифизеолизам головки лучевой кости, к переломам шейки и эпифизеолизам

головки бедренной кости. Несравненно лучший в этом отношении прогноз при эпи- и остеоэпифизеолизах, эпиметафизарных переломах головочки плечевой кости, блока и других локализаций, отрывах надмыщелков и чрезмыщелковых переломах.

ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ

Сложную категорию больных представляют пациенты с застарелыми невправленными вывихами и переломов ывихам и. Эта патология встречается, главным образом, в области локтевого сустава, в других суставах она представляет относительную редкость.

С застарелыми вывихами и переломовывихами нами наблюдались 134 пациента. Наиболее многочисленную группу составляют дети с застарелыми вывихами обеих костей предплечья и одновременными переломами одного или нескольких анатомических образований локтевого сустава: медиального над-мыщелка, головочки плечевой кости, блока и головки лучевой кости. Отдельно выделяются застарелые переломовывихи головки лучевой кости, головочки плечевой кости и блока. Все это последствия серьезных ошибок клинической и рентгенологической диагностики, составляющих исключительно сложную проблему для возможностей радикального восстановительного лечения. Если при последствиях внесуставных переломов до 3—4-недельной давности можно обойтись консервативными мерами в виде закрытых остеоклазий с благо -приятными результатами, то при застарелых вывихах и пере-ломовывихах лечение может быть только хирургическим, также не всегда обеспечивающим полное анатомическое и функциональное восстановление конечности.

При застарелых вывихах обеих костей предплечья с сопутствующими внутрисуставными переломами выбор лечебной тактики представляет весьма серьезную задачу. Она решается с учетом разновидности повреждения, давности травмы, степени сохранившейся функции конечности и перспектив компенсаторных возможностей детского организма. Независимо от разновидности переломовывиха во всех случаях первоначально должен быть устранен вывих. При давности травмы до года можно пытаться достичь этого консервативным путем с помощью разработанной нами специальной методики раздельного скелетного вытяжения отдельными встречными спицами, введенными одна — выше надмыщелков плечевой кости, другая — у основания локтевого отростка. Это позволяет наиболее щадящим образом последовательно устранять переднезадние и боковые компоненты смещения. При большом искусстве владения компрессионно-дистракционным методом той же цели можно добиться с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов, но нам представляется это значительно сложнее и в техническом, и в прогностическом отношении. При большей давности патологии ставятся показания к открытому вправлению, причем, если требуется — с элементами артропластики. В последующем через 2—3 недели после заживления операционной раны применяем скелетное вытяжение или накладывается шарнирно-дистракционный аппарат. Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик К., 13лет, поступил с тугоподвижностью в правом локтевом суставе 3-летней давности. Рука в полуразогнутом положении, движения возможны в пределах 20—60°. Отмечается значительная атрофия плеча и предплечья, область локтевого сустава, деформирована, предплечье смещено кзади и в латеральную сторону. Чрезмерно контурируются и отчетливо пальпируются выстоящие локтевой отросток и медиальный надмыщелок. На рентгенограмме определяется задне-латеральный вывих обеих костей предплечья и компенсаторный костный регенерат, образовавшийся по боковой поверхности мыщелка плечевой кости, артикулирующий с головкой лучевой кости (рис. 86 а). Произведено открытое сопоставление суставных поверхностей всех трех суставообразующих костей с иссечением регенерата. Иммобилизация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной. К концу третьей недели после заживления операционной раны был наложен шар-нирно-дистракционный аппарат конструкции Илизарова. Медленно и постепенно на протяжении недели был достигнут необходимый диастаз между суставными поверхностями. Первые 2 недели аппарат был на режиме фиксации, затем началась дозированная разработка движений в локтевом суставе, продолжающаяся около месяца. Еще в течение месяца аппарат использовался для поддержания достигнутого диастаза. Через 3 месяца аппарат был снят и продолжена лечебная гимнастика, массаж мышц плеча и предплечья, а также легкие тепловые процедуры. Во время контрольного осмотра через год отмечена хорошая амплитуда движений в локтевом суставе (сгибание до 140°, разгибание — до 15°), значительно уменьшились явления атрофии мышц. На рентгенограмме отмечается сохранение щели локтевого сустава, оформившиеся суставные поверхности и окрепшая структура костной ткани (рис. 86 б).

а

б

Рис. 86

Застарелый пвреломовывих в локтевом суставе 3-летней давности:

и — до лечения; 6 — после лечения

Во время оперативного вмешательства в каждом конкретном случае вопрос об отломанном костном фрагменте решается индивидуально. Морфологически хорошо сохранившиеся отломки головочки плеча, блока и головки лучевой кости сопоставляются и фиксируются спицами. Медиальный надмы-щелок при невозможности его сопоставления и фиксации удаляется, отделенные от него во время операции сухожилия и связки подшиваются к материнскому ложу.

При глубоких некродистрофических изменениях свободные костные фрагменты бережно удаляются, материнское ложе аккуратно моделируется. При деформациях суставных концов костей на почве неправильно сросшихся фрагментов после эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов предпочтительны корригирующие околосуставные остеотомии с фиксацией фрагментов спицами. Разъединение неправильно сросшихся фрагментов на уровне ростковой зоны чревато нарушением последующего роста и развитием эпифизов, вторичными искривлениями и отставанием роста конечности.

78 больных разного возраста поступили с изолированными застарелыми вывихами головки лучевой кости при давности патологии от 2—3 месяцев до 3 лет. Основными причинами были невнимательный первичный осмотр ребенка, пренебрежение рентгенологическим методом исследования и недостаточная осведомленность врачей в клинической и рентгеноло

б

гической симптоматологии этого типичного для детского возраста повреждения.

Типичный застарелый вывих головки лучевой кости встречается в двух разновидностях: как самостоятельное повреждение и в сочетании с переломом локтевой кости на уровне диафиза (переломовывих Монтеджа), метафиза (переломовывих Брехта) и эпифиза (переломовывих Мальгеня).

Основным клиническим симптомокомплексом невправленного вывиха головки лучевой кости является нестабильность локтевого сустава: неполное сгибание и разгибание в локтевом суставе, невозможность полной супинации и избыточная боковая подвижность предплечья. Вывихнутая головка лучевой кости под воздействием прикрепляющейся двуглавой мышцы плеча чаще всего пальпируется в области локтевого сгиба. При внешнем осмотре обращают на себя внимание умеренная атрофия мышц всей конечности. Правильность диагноза подтверждается данными рентгенографии локтевого сустава: нарушением противопоставления головки лучевой кости контуру головочки плечевой кости, разобщением костей предплечья в области проксимального радиоульнарного сочленения.

На рис. 87 представлен вывих головки лучевой кости у подростка 6-летней давности. Отмечается деформация, остеопороз и атрофия головки и всего проксимального отдела лучевой кости, связанные с многолетним отсутствием артикуляции с головочкой плечевой кости, а также нарушенной функцией локтевого сустава и предплечья.

Существенной особенностью этих вывихов или подвывихов является то, что они со временем прогрессируют. Этому способствует, главным образом, прикрепляющаяся к бугристости

лучевой кости функционирующая мышца плеча. В одних случаях, чаще при подвывихах, продолжающаяся функциональная деятельность этой мышцы приводит к возникновению привычного вывиха головки лучевой кости. В других — в связи со стойкой контрактурой двуглавой мышцы развивается высокий вывих. В ряде случаев у этих больных наблюдаются явления первичного или вторичного травматического неврита лучевого нерва, скоро проходящего после оперативного устранения вывиха.

Лечение застарелых вывихов головки лучевой кости — только хирургическое. Ввиду исключительной склонности к раннему «старению» эти вывихи очень скоро становятся невправимыми закрытым путем. Стойким препятствием к сопоставлению вывихнутой головки служат рано развивающиеся внутри- и околосуставные рубцовые процессы в области луче-локтевого и плечелучевого сочленений. В связи с этим, разрабатывая эффективный способ оперативного лечения этой патологии, мы исходили из того, что во время открытого вмешательства должны быть достигнуты полная конгруэнтность в лучелоктевом и плечелучевом суставах, а также стабильная фиксация вправленной лучевой кости, способная на определенное время воспрепятствовать двуглавой мышце плеча вызвать вторичное смещение головки луча и рецидив вывиха. Больше того, неоднократно оперируя больных с рецидивами застарелых вывихов, поступивших из других лечебных учреждений, которым уже производились ауто- или аллопласти-ческие восстановительные операции кольцевидной связки, мы наблюдали выраженное рубцовое разрастание вокруг вывихнутой головки лучевой кости. Среди этих Рубцовых масс восстановленную связку, как таковую, четко различить не представлялось возможным, ввиду замуровывания и превращения пересаженного фасциального или сухожильного трансплантата в рубцовую ткань. В области его трансоссальной фиксации к локтевой кости имелись остеофиты, которые в ряде случаев даже приводили к образованию лучелоктевого синостоза между разошедшимися костями предплечья (рис. 88).

Эти наблюдения наводили на мысль, что функциональная состоятельность лучеплечевого сочленения после открытого вправления застарелого вывиха определяется не столько искусственной заменой поврежденной кольцевидной связки, сколько стабильностью достигнутого контакта головки лучевой кости с локтевой и плечевой костями. Поэтому в наших операциях основное внимание уделялось, главным образом,

тщательному иссечению рубцовой ткани в области лучевой суставной вырезки локтевой кости и прочной внесуставной, трансоссальной фиксации вправленной лучевой кости к метафизу локтевой с помощью спицы.

Техника операции. Операция производится из заднелатерального доступа, наиболее приемлемого для этой области. После освобождения лучевой вырезки локтевой кости от рубцов при обязательном сохранении даже измененного хрящевого покрова бережно выделенный из мягких тканей проксимальный отдел лучевой кости вправляется и фиксируется к локтевой кости в положении супинации предплечья. Спица вводится вручную со стороны операционной раны. Лучевую кость спица проходит непосредственно над ее бугристостью по направлению снаружи внутрь и спереди назад. Вращательными движениями она плотно внедряется в метафиз локтевой кости дистальнее лучевой суставной вырезки. Для восстановления кольцевидной связки используются оставшиеся у мест прикрепления к локтевой кости измененные ее участки вместе

с рубцами. Остальная часть восполняется за счет квадратной связки, страдающей при этом повреждении значительно меньше. После зашивания операционной раны наружный конец спицы оставляется поверх кожи. Трансартикулярная фиксация лучевой кости через головочку мыщелка плечевой кости в таких случаях нежелательна, она травматична и не обеспечивает должного контакта между костями предплечья.

Иммобилизация конечности задней гипсовой шиной осуществляется в положении супинации согнутого под прямым углом предплечья. Через 3 недели шина превращается в съемную и начинается постепенное восстановление сгибательно-разгибательных движений. Сгибательные движения обычно восстанавливаются легко, а в разработке функции разгибания предплечья очень важную роль играет оставленная еще на 2—3 недели спица, прочно фиксирующая между собой кости предплечья и препятствующая двуглавой мышце плеча смещать вправленную лучевую кость в прежнее положение вывиха. Если спица не вызывает реактивных изменений в окружающих тканях, ее целесообразно не извлекать до полного восстановления разгибательной функции локтевого сустава, что очень важно для предупреждения рецидива вывиха. В среднем для этого требуется 5—6 недель. Спица извлекается вручную вращательными движениями. Продолжая разработку функции локтевого сустава, выгоднее сохранять положение супинации предплечья и кисти и в первое время не спешить предпринимать специальные усилия для восстановления пронации. Про-национная функция предплечья восстанавливается постепенно, в основном на заключительном этапе физиофункциональ-ного лечения.

Мальчик М., 10 лет, поступил через 6месяцев после травмы с застарелым вывихом головки лучевой кости и выраженным оссификатом, образовавшимся над вывихнутой головкой после четырехкратного безуспешного вправления вывиха под наркозом (рис. 89 а). Из зад не наружно го доступа к плечелучевому сочленению было произведено удаление оссификатов, рубцовых тканей и открытое вправление лучевой кости с трансос-сальной функцией ее к локтевой с помощью спицы (рис. 89 б). Кольцевидная связка восстановлена из местных тканей. После трехнедельной иммобилизации конечности гипсовой шиной начата постепенная разработка сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе. Через 5 недель спица удалена, продолжена разработка сгибательно-разгибательных и про-и супинационных движений еще в течение 2 недель в стационаре, затем мальчик был выписан на амбулаторное лечение.

При контрольном обследовании через 6 месяцев после операции отмечено полное анатомическое и функциональное восстановление конечности (рис. 89 в).

Пунктуальная щадящая тактика на протяжении всего периода лечения дает возможность избежать таких серьезных осложнений, как рецидивы вывиха или подвывиха, стойкие про- и супинационные контрактуры, оссифицирующие процессы, а также луче локтевые синостозы и обеспечивает полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденной конечности.

б

Рис. 89

Застарелый передний вывих головки лучевой кости 6-месячной давности с выраженным посттравматическим оссификатом: а — (То операции; 6 • - после операции; в — результат через 6 мес.

б

Рис. 89

Застарелый передний вывих головки лучевой кости 6-месячной давности с выраженным посттравматическим оссификатом: а — (То операции; 6 • - после операции; в — результат через 6 мес.

а

в

Вывих головки лучевой кости может оказаться невправи-мым, когда в проксимальном отделе предплечья нарушается целостность межкостной мембраны и возникает интерпозиция мышц, а иногда вместе с ними и глубокой ветви лучевого нерва, обусловливая клиническую картину нарушения иннервации мышц — разгибателей пальцев и кисти. Обычно это наблюдается при передних и переднемедиальных вывихах головки лучевой кости, как изолированных, так и в сочетании с переломами локтевой кости.

Неблагоприятные исходы в виде рецидива вывиха или подвывиха возможны в тех случаях, когда при большой давности застарелого вывиха (свыше 2—3 лет) преждевременно (менее 5—6 недель) после операции удаляется спица. Возможна также стойкая тугоподвижность в радиоульнарном сочленении при травматичном проведении оперативного вмешательства, когда во время операции вместе с рубцами травмируется или удаляется покровный хрящ из суставной поверхности в области лучевой вырезки локтевой кости.

Застарелые вывихи головки лучевой кости в сочетании с переломами локтевой также не являются большой редкостью. Таких больных нами наблюдалось 76. Они представляют большие трудности как в диагностическом, так и в лечебно-тактическом отношениях. При наличии перелома поверхностно расположенной локтевой кости и вывиха глубжележащей головки лучевой больше себя проявляют клинические сиптомы перелома. На них больше обращается внимания при первичном осмотре ребенка, а вывих нередко остается нераспознанным. Рентгенография, назначенная на область перелома, без достаточного опыта также может дезориентировать, ввиду целости лучевой кости и отсутствия значительного смещения отломков локтевой. В то же время хорошо известно, что изолированные переломы локтевой кости без перелома или вывиха лучевой являются казуистической редкостью и требуют полной уверенности в достоверности диагноза. Для таких случаев Мальгенем было выдвинуто правило: при каждом изолированном переломе локтевой кости независимо от смещения отломков следует всегда убедиться, что не произошел вывих головки лучевой. Внимательное клиническое обследование и дополнительная рентгенография локтевого сустава помогают избежать диагностической ошибки.

В застарелых случаях лечебная тактика при этих повреждениях представляет значительные трудности. Спустя 2—3 недели после травмы бескровное вправление этого переломо-

вывиха становится практически невозможным. А в еще более поздние сроки помимо увеличения вторичного смещения деформация у ребенка прогрессирует за счет продолжающегося роста и искривления обеих костей предплечья. Анатомического и функционального восстановления конечности у таких пациентов приходится добиваться путем сложных реконструктивных операций с использованием дистракционных аппаратов. В ряде случаев этим переломовывихам сопутствуют стойкие парезы лучевого нерва, в значительной мере усугубляющие и без того серьезный прогноз.

При 1—2-недельной давности переломовывиха Монтеджа вправить вывих головки лучевой кости и восстановить правильную ось локтевой еще возможно закрытым путем. Существующие в таких случаях трудности удержания достигнутого положения фрагментов можно преодолеть предельным сгибанием предплечья, при котором вправленная головка луча надежно фиксируется в плечелучевом и лучелоктевом суставах нависающей над ней лучевой ямкой плечевой кости. При отсутствии признаков нарушения кровообращения в дистальных отделах конечности, что вполне возможно в несвежих случаях, иммобилизация задней гипсовой шиной может продолжаться до 4—5 недель. За это время срастаются костные отломки локтевой кости и закрепляется на своем месте головка лучевой. Затем следует продолжительная реабилитационная физиофункциональная терапия (рис. 90).

Разумеется, что после столь продолжительной иммобилизации долго восстанавливается функция конечности. Однако, если учесть, что после оперативных вмешательств по поводу застарелого вывиха лучевой кости и сопутствующего неправильно срастающегося перелома локтевой кости на последую-

Рис. 90

Застарелый переломовывих Монтеджа 2-недельной давности до и после закрытого одномоментного вправления

щее восстановительное лечение времени уходит не меньше, возможность успешного бескровного лечения в первую — вторую неделю после травмы себя оправдывает. В более поздние сроки предпочтительно щадящее оперативное лечение в разных вариантах в зависимости от возраста ребенка, давности повреждения, величины деформации локтевой кости, высоты смещения лучевой кости, степени нарушения функции локтевого сустава и т. д.

В пределах первого — второго полугодий после травмы, когда имеется неправильно сросшийся перелом локтевой кости с выраженной углообразной ее деформацией и невысоким смещением лучевой кости, из разреза в 1 — 1,5 см по задне-медиальной поверхности предплечья на уровне вершины искривления производится поднадкостничная остеотомия локтевой кости, а из заднелатерального доступа в области локтевого сустава осуществляется открытое вправление головки лучевой. В тех случаях, когда после исправления оси локтевой кости головка лучевой хорошо вправляется и удерживается в центрированном положении при сгибании и разгибании предплечья, операция ограничивается интрамедуллярной фиксацией фрагментов локтевой кости тонким эластичным стержнем и зашиванием обеих операционных ран. При латеральных вывихах головки лучевой кости с большим диастазом между костями предплечья, свидетельствующем о разрушении межкостной мембраны, открыто вправленная головка луча, несмотря на исправление оси локтевой кости, не удерживается на своем месте. У этих больных ее фиксируют во время операции спицей к метафизу локтевой кости, как и при застарелых изолированных ее вывихах. У детей до 10-летнего возраста в таких случаях интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости после остеотомии может не понадобиться. У детей более старшего возраста чаще приходится прибегать к остеосинтезу локтевой кости и к трансоссальной фиксации вправленной головки лучевой. Нам думается, что трансарти-кулярной фиксации вправленной лучевой кости при этой патологии следует избегать, как более травматичной по сравнению с трансоссальной внесуставной. Если почему-то она предпринимается, тогда интрамедуллярная фиксация остеотомиро-ванной локтевой кости бывает не обязательной. Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик К., 5лет, поступил через 6месяцев после травмы. При обследовании отмечается умеренная атрофия и варусное искривление левого предплечья. В проксимальном его отделе с наружной стороны пальпируется вывихнутая головка лучевой

кости. В связи с сопутствующим парезом глубокой ветви лучевого нерва отсутствуют супинация предплечья и активное разгибание кисти и пальцев. На рентгенограмме отмечается передненаружный вывих вторично искривленной лучевой кости и срастающийся диафизарный перелом локтевой кости со смещением отломков под углом, открытым в перед немедиальном направлении (рис. 9 la). Произведена под надкостничная корригирующая остеотомия локтевой и открытое вправление головки лучевой с трансартикулярной фиксацией спицей, проведенной через головочку плечевой кости (рис. 916). Проведение спицы трансартикулярно в данном случае было вынужденным с целью одновременной фиксации вправленной лучевой кости и удержания исправленной оси локтевой. Вмешательство на нерве не производилось. Иммобилизация конечности гипсовой шиной продолжалась 3 недели, после чего спица была извлечена и начата осторожная дозированная разработка вначале сгибательно-разгибательнъсх, а еще через 2 недели — про- и супинационных движений. Через 2 недели после операции появились признаки восстановления функции лучевого нерва, через 3 месяца после операции функция конечности полностью восстановилась (рис. 91в). На контрольной рентгенограмме через 6 месяцев отмечается правильное взаимоотношение костей в локтевом суставе и значительное восстановление оси обеих костей предплечья (рис. 91 г).

Особые трудности для лечения представляют своеобразные переломовывихи предплечья у детей до 10-летнего возраста, когда при определенном механизме травмы и виде тупого насилия с медиальной стороны верхняя половина локтевой кости растрескивается и выгибается в латеральном направлении, выталкивая лучевую кость в положение бокового вывиха. Установить такую деформацию даже в свежих случаях очень непросто. Требуется весьма энергичное давление на вывихнутую лучевую кость с двоякой целью — устранение вывиха и вправленной лучевой костью исправление оси локтевой кости. В застарелых случаях для этого приходится вмешиваться хирургическим путем и по поводу застарелого вывиха головки лучевой кости, и по поводу стойкой дугообразной деформации локтевой.

Опыт операций при этих сложных деформациях показывает, что после остеотомии на вершине дуги искривления локтевой кости оба ее фрагмента остаются искривленными и в них ввести прямой металлический стержень не представляется возможным. В таких случаях в искривленную локтевую

Рис. 91

Застарелый переломовывих Монтеджа до лечения (а), после операции (б) ч результат через 6 мес. (в, г, д)

Рис. 91

Застарелый переломовывих Монтеджа до лечения (а), после операции (б) ч результат через 6 мес. (в, г, д)

кость детский эластичный стержень вводится до остеотомии таким образом, чтобы он повторил кривизну костно-мозгового канала. Затем после выделения вывихнутой головки лучевой кости отдельным доступом производится остеотомия и исправление кривизны локтевой кости вместе со стержнем. В этом случае при открытых обеих операционных ранах одновременно исправляется ось локтевой кости и вправляется на свое место головка лучевой. После визуальной проверки конгруэнтности головки луча и головочки плечевой кости обе раны зашиваются. Иммобилизация согнутой под прямым углом конечности после операции осуществляется гипсовой шиной на протяжении 3—4 недель в зависимости от разновидности вмешательства.

Девочка М, 11 лет, поступила через год после травмы. При внешнем осмотре отмечается умеренная атрофия и варус-ная деформация предплечья с выпячиванием проксимального отдела лучевой кости в латеральную сторону. Сгибательно-разгибателъные движения в полном объеме, умеренно ограничена пронация. На рентгенограмме имеется латеральный вывих головки лучевой кости, посттравматическое дугообразное искривление локтевой кости и вторичное искривление вывихнутой лучевой (рис. 92 а). Произведена поднадкостничная корригирующая остеотомия локтевой кости после предварительного введения в нее металлического стержня и открытое вправление головки лучевой кости с трансоссальной внесус-тавной фиксацией спицей к метафизу локтевой (рис. 92 б). В течение трех недель осуществлялась иммобилизация гипсовой шиной, после чего стержень из локтевой кости был извлечен и начата дозированная разработка движений в локтевом суставе до полного восстановления разгибания предплечья. Спица, фиксирующая вправленную лучевую кость, была извлечена спустя 6 недель после операции. Полное восстановление функции конечности достигнуто через 3 месяца, исправление оси обеих костей предплечья констатировано на контрольном осмотре через год после операции (рис. 92 в).

При большой давности деформации, когда искривленная локтевая кость начинает отставать в росте, а вывихнутый проксимальный отдел лучевой кости смещается намного выше уровня суставной щели, предпринимается классическая оперативная методика с использованием компрессионно-дистрак-ционного метода лечения. На вершине деформации производится поднадкостничная остеотомия локтевой кости. Операци-

чсрел J гида

чсрел J гида

онная рана зашивается, на область предплечья накладывается аппарат Илизарова с введением спиц в проксимальный фрагмент локтевой кости и в дистальные отделы обеих костей предплечья. Путем дистракции выравнивается и удлиняется локтевая кость и низводится лучевая.

В ряде случаев по мере растяжения и достижения супина-ционного положения предплечья на этапе дистракции низведенная головка лучевой кости самостоятельно вправляется. Однако опыт показывает, что для достижения необходимого контакта суставных поверхностей всех трех костей с учетом наличия между ними рубцовых тканей требуется осуществление боковой компрессии с помощью дополнительной спицы с упорной площадкой, проведенной через проксимальный отдел лучевой кости. После достижения основной цели аппа

рат устанавливается на режим фиксации в среднем на 5—6 недель и производятся систематические упражнения, направленные на тренировку двуглавой мышцы плеча и мышц предплечья, а также на полное восстановление активности сгиба-тельных и разгибательных движений в локтевом суставе. Про- и супинационная функция предплечья и кисти разрабатывается после снятия аппарата, когда формируется дистрак-ционный регенерат на месте остеотомии локтевой кости. Если почему-то таким образом закрытое вправление головки лучевой кости не удается, после необходимого уровня ее низведения производится открытое вправление вывиха с внесустав-ной фиксацией головки обычной спицей или с упорной площадкой, крепящейся к верхней опоре аппарата. При дифференцированной, строго обоснованной для каждого такого больного хирургической тактике и терпеливом комплексном проведении заключительного физиофункционального лечения прогноз, как правило, бывает благоприятным.

ЗАМЕДЛЕННО СРАСТАЮЩИЕСЯ, НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ

По мере повышения квалификации общей массы врачей-хирургов и ортопедов-травматологов в области детской травматологии осложненное заживление переломов у больных детского возраста встречается все реже. В последнее время несросшиеся переломы и ложные суставы у детей приходится наблюдать крайне редко. Они возникают после тяжелых открытых переломов с глубоким нагноением и секвестрацией костных отломков при многооскольчатых открытых и закрытых переломах, после необоснованного удаления свободных костных фрагментов во время хирургической обработки и открытого остеосинтеза отломков, не поддающихся закрытой репозиции, а также после неудачного первичного металлоосте-осинтеза с нагноением, особенно когда применяются импровизированные металлоконструкции. С этой патологией нами наблюдалось 94 пациента.

Существующие классификации осложненного заживления переломов, в том числе и у детей, являются определенными клинико-рентгенологическими схемами, не всегда содержащими четкие, строго обоснованные критерии. Большинство авторов различает: 1) замедленную консолидацию; 2) несросший-ся перелом; 3) ложный сустав; 4) костный дефект.

Понятие «з а м е д л е иная консолидация» довольно относительное, ибо сроки срастания переломов у каждого больного индивидуальны и зависят от многих факторов. Не

всегда представляется возможным с достоверностью установить, имеется у ребенка замедленная консолидация, несрос-шийся перелом или образуется ложный сустав, хотя такой критерий, как сроки сращения, принимается во внимание в первую очередь. По мнению многих авторов, консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в сроки, превышающие в 1,5—2 раза общепринятые для конкретной локализации перелома (И. А. Капита-наки, А. А. Ахундов, Н. А. Овсянкин, 1972).

О замедленно срастающихся переломах принято думать тогда, когда имеется положительная, но замедленная клиническая и рентгенологическая динамика процессов заживления, болезненность в области перелома, отмечается качательная подвижность между фрагментами. На рентгенограммах определяются явления умеренного, равномерного остеопороза обоих фрагментов, переход структуры костной мозоли через щель между отломками не прослеживается.

Несросшийся перелом характеризуется отсутствием клинических и рентгенологических признаков сращения, когда общепринятые сроки для этого превышают двукратную их продолжительность. Отмечаются боли при пальпации, а также во время активных движений и попытках нагрузки на конечность, наличие подвижности одного отломка относительно другого. У большинства детей несращение сочетается с угловой деформацией и атрофией конечности, а также ограничением движений в близлежащих суставах. На контрольных рентгенограммах отчетливо прослеживается щель между отломками в обеих проекциях, хотя признаки регенерации в виде костной мозоли могут быть выражены в той или иной мере.

Характерной особенностью замедленно срастающихся и несросшихся переломов является наличие конкретной причины осложненного заживления, устранение которой может стимулировать течение процесса регенерации и привести к сращению костных фрагментов. В качестве таких причинных моментов могут быть: значительная тяжесть травмы, чрезмерно травматическое обращение с мягкими тканями и костными отломками во время репозиции, неустраненная значительная интерпозиция мышц и других тканей между отломками, оставление антифизиологического углового смещения отломков, не-устраненное значительное смещение отломков, перескакивание с одного метода лечения на другой у одного и того же ребенка, грубый металлоостеосинтез недозволенными конструкциями, а также недостаточная, прерываемая, слишком

продолжительная иммобилизация, долгое время обездвиживающая оба смежных сустава. Вытекающее из нее длительное отсутствие двигательной функции и опорной нагрузки резко снижает уровень васкуляризации и метаболические процессы всей конечности.

Приводим одно из показательных наблюдений.

Мальчик Ш., 6 лет, поступил с чрезмыщелковым переломом плечевой кости с большим смещением отломков. Лечение проводилось методом постоянного скелетного вытяжения. Судя по контрольным рентгенограммам, отломки не сопоставлялись ввиду значительной интерпозиции. Несмотря на это, по задней поверхности дистального отдела плечевой кости между отломками сформировался костный регенерат (рис. 93 а). Через 4 недели система вытяжения была снята, продолжена разработка движений в локтевом суставе. Амплитуда движений постепенно нарастала. Через 3 месяца отмечено удлинение плеча на 2 см, значительное улучшение функции сустава, удлинение, утолщение и уплотнение тени регенерата, одновременно нарастала атрофия выступающего кпереди центрального отломка плечевой кости (рис. 93 б). При контрольном обследовании через 6 лет отмечено полное анатомическое и функциональное восстановление конечности. На контрольной рентгенограмме видно, что выступающий край центрального отломка полностью рассосался, а из регенерата сформировалась новая полноценная кость (рис. 93 в).

Этот случай показывает, насколько велики компенсаторные возможности детского организма. Однако это не означает, что смещение костных отломков у детей можно не устранять.

Необходимо признать, что в детской травматологической практике нередко возникает сомнение в четком установлении границ между такими клинико-морфологическими категориями, как замедленно срастающийся перелом, несросшийся перс.юм и ложный сустав. Надо полагать, что заживление nepe.ioM.i ( регенерация поврежденной кости) — это единый динамичный процесс, в котором в зависимости от создавшихся условий менее зрелая стадия консолидации может переходить в более зрелую или же этот процесс извращается. Вместе с тем, неодинаковость лечебной тактики при этих состояниях определяет целесообразность приемлемой терминологии, позволяющей придерживаться установившихся общепризнанных положений. При замедленно срастающихся переломах процессы репаративной регенерации тканей продолжа-

а, б

Рис. 93

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости до лечения (а) и через 4 недели лечения вытяжением (б). Состояние через 3 мес. (ч). Через 6 лет сформировалась новая плечевая кость (г)

Рис. 93

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости до лечения (а) и через 4 недели лечения вытяжением (б). Состояние через 3 мес. (ч). Через 6 лет сформировалась новая плечевая кость (г)

в

ются, хотя и происходят в замедленном темпе. При несросшихся переломах у детей процессы регенерации резко заторможены, хотя на концах отломков при морфологическом исследовании можно выявить активные зоны репаративных процессов. Несращение костных отломков при явлениях остеогенной активности в зоне перелома, по-видимому, объясняется тем, что сохранение подвижности и диастаза между отломками не обеспечивает условий, необходимых для наступления консолидации, несмотря на высокий уровень минерального обмена на концах

в

фрагментов, свидетельствующий о сохранившихся потенциальных способностях костной ткани к регенерации (М. В. Волков, Г. М. Тер-Егиазаров, В. Т. Стужина, 1978).

При анатомическом сопоставлении с устойчивой фиксацией отломков, создании правильной оси конечности, осуществление взаимного дозированного давления между торцами фрагментов создаются оптимальные условия для процессов костеобразования и костные отломки срастаются. Без создания этих необходимых условий возможна ситуация, когда увядание процессов репаративной регенерации преобладает над их созиданием. Недостаточная фиксация, не исключающая подвижность отломков относительно друг друга, диастаз и пр. способствуют разрастанию между ними рубцовой ткани и компенсаторному формированию на концах отломков волокнистого хряща, что принято называть ложным суставом.

Ложным суставам присущи определенные клинические, морфологические и рентгенологические характеристики. Клиническим проявлением ложного сустава являются свободная подвижность между отломками на месте перелома, значительное затихание или отсутствие болей, укорочение конечности, нарушение ее функции. На рентгенограммах определяется отчетливое нарушение непрерывности костного вещества через весь поперечник кости (щель ложного сустава), краевое уплотнение костной структуры, окаймляющее торцовую часть обоих фрагментов, и преобладание явлений диффузного остеопороза или остеосклероза в зависимости от разновидности ложного сустава — гиперпластического или гипопластического.

Наиболее достоверным признаком ложного сустава является наличие замыкающих пластин у входа в костно-мозговые каналы обоих отломков. При ложных суставах, особенно с дефектами костной ткани, нарушенная анатомическая непрерывность сегмента обусловливает свободную подвижность дистального фрагмента в определенную сторону или во всех направлениях, как это бывает при так называемых болтающихся ложных суставах.

Наряду со всей относительностью разграничения тех или иных состояний при осложненном заживлении переломов существующее определение стадий расстройства репаративного процесса позволяет принять необходимые лечебные меры, направленные на срастание костных отломков.

Основной задачей в предупреждении осложненного заживления закрытых и открытых переломов является своевременное обнаружение начала его развития и принятие не

обходимых предупредительных мер. По общему признанию многих авторов причиной задержки нормального сращения костных отломков в 95 % случаев бывают так называемые местные факторы. Поэтому при появлении признаков замедления процессов костеобразования, при достаточном контакте между отломками и правильной оси сегмента прежде всего нужно удостовериться в достаточности фиксации отломков. Для стимуляции сращения достаточно бывает активизировать дозированную опорную нагрузку при непременном сохранении правильной оси конечности с помощью фиксирующей повязки, шины или ортеза. В тех случаях, когда этого бывает достаточно, положительный результат сказывается уже в первые две-три недели.

Лечение несросшихся переломов, посттравматических ложных суставов и дефектов костей представляет значительно более сложную задачу. Следует признать, что с внедрением в широкую практику компрессионно-дистракционного остеосинтеза перечень общепризнанных хирургических методов лечения несросшихся переломов и ложных суставов значительно сократился. Для детей всегда предпочтителен такой метод, который бы позволил минимальным вмешательством достичь должного результата. Неудачи при лечении посттравматических ложных суставов в ряде случаев связаны с тяжестью патологии (болтающиеся ложные суставы, значительные костные дефекты, низкая остеогенная активность, сопутствующие выраженные искривления конечностей и др.), а также недочетами оперативной техники, неправильным выбором показаний к методике хирургического вмешательства без должного учета клинико-рентгенологи-ческих особенностей ложного сустава, несросшегося перелома или костного дефекта.

При выборе метода лечения несросшегося перелома или ложного сустава следует руководствоваться установившимся положением о том, что репаративная регенерация в области перелома представляет непрерывный и весьма активный биологический процесс, постепенно угасающий во времени. Будучи наиболее интенсивным в первое время после травмы, он постепенно ослабевает, достигая минимума после образования замыкающих костных пластинок на концах отломков. Межот-ломковая рубцовая ткань при соответствующих условиях может метаплазировать в кость. Условия образования костной мозоли при несросшихся переломах и псевдоартрозах являются теоретическим обоснованием выбора методов их лечения.

Требуется решение двух основных задач — обеспечения механической стабильности сопоставленных фрагментов и стимуляции остеогенеза. При этом значение биологического фактора возрастает в зависимости от фазы репаративной регенерации: чем больше времени прошло с момента травмы, тем значительнее необходимость стимуляции репаративного процесса.

На этом основаны и главные условия, обеспечивающие успех лечения ложных суставов и несросшихся переломов: 1) достижение полной стабильности фрагментов; 2) стимуляция репаративных процессов костной ткани; 3) нормализация кровоснабжения. При несросшихся переломах и гиперпластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с помощью компрессионных аппаратов обеспечивает выполнение всех перечисленных условий. Применение этого метода при лечении детей позволяет прочно фиксировать костные отломки, предварительно устранив имеющиеся деформации. Ликвидация ложного сустава, несросшегося перелома и костного дефекта достигается осуществлением компрессии и дистрак-ции. Не обездвиживая близлежащие суставы, обеспечивается двигательная функция конечности и опорная нагрузка, оказывающие стимулирующую роль в васкуляризации и репаратив-ной регенерации. При необходимости эта методика может дополняться свободной и несвободной костной пластикой.

При псевдоартрозах, осложненных посттравматическим остеомиелитом, даже с наличием свищей, но без секвестров, компрессионно-дистракционным методом лечения можно достигнуть желаемой цели. При наличии секвестров предварительно производится секвестрэктомия. Приводим один из клинических примеров.

Больной М., 6 лет, поступил с ложным суставом костей верхней трети голени и наличием свища на почве хронического посттравматического остеомиелита, развившегося год назад после открытого перелома (рис. 94 а). Лечение проводилось компрессионно-дистракционным методом с помощью аппарата Илизарова без вмешательства на самом очаге (рис. 94 б). К концу месяца после начала лечения свищ самостоятельно закрылся. Путем дистракции восстановлена длина голени. Аппарат был снят через 4 месяца. Через 10 месяцев после начала лечения при контрольном осмотре отмечено полное анатомическое и функциональное восстановление конечности. На рентгенограмме определяется полная консолидация фрагментов и восстановление костной структуры проксимального отдела болъшеберцовой кости (рис. 94 в).

Довольно распространенной лечебно-тактической ошибкой в детской травматологической практике является необоснованная смена одного метода лечения перелома другим у одного и того же ребенка без достаточных на то оснований. Приводим один из весьма поучительных примеров.

Девочка Д., 10лет, поступила с ложным суставом средней трети бедренной кости. Два года тому назад получила диафи-зарный перелом бедра со смещением отломков. Первоначально производились одномоментная закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. Через 1,5 месяца после снятия повязки было обнаружено направильное сращение вторично смещенных отломков. Открытым путем отломки были разъединены и применено скелетное вытяжение на протяжении 2месяцев. Затем

еще в течение 2 месяцев осуществлялась иммобилизация конечности гонитной гипсовой повязкой. Однако сращение не наступило, в связи с чем было произведено повторное открытое сопоставление с интрамедуллярной фиксацией отломков металлическим стержнем. После 3-месячной иммобилизации конечности гонитной гипсовой повязкой девочке было разрешено ходить с помощью костылей. Как оказалось в последующем, сращение все же не наступило, произошел перелом стержня, сформировался ложный сустав в искривленном положении бедра. В связи с миграцией в проксимальном направлении центральный отломок стержня через разрез в надверт-лужной области был удален. При поступлении отмечалась атрофия, укорочение и деформация конечности на уровне средней трети бедра под углом, открытым кзади, конечность полностью неопорна. На рентгенограмме определяется сформировавшийся ложный сустав в средней трети бедренной кости с угловой деформацией бедра до 90 Центральный отломок в дистальном отделе склерозирован, в периферическом остеопоротичном отломке находится остаток довольно массивного металлического стержня. Костно-мозговые отверстия обоих фрагментов закрыты выраженными замыкательными пластинками (рис. 95 а). Во время операции выявилось еще одно осложнение — размягчение дистального фрагмента, надо полагать, от длительного пребывания в нем крупной для детской кости металлоконструкции. Последняя была удалена, костномозговые каналы раскрыты, произведена декортикация, фрагменты сопоставлены, операционная рана зашита, наложена гонитная гипсовая повязка. Через 1,5 месяца повязка снята, ось бедра оказалась правильной, отчетливой подвижности на месте псевдоартроза не отмечается. На рентгенограмме определяется улучшение костной структуры дистального фрагмента, костная перестройка, на фоне которой прослеживается нежная поперечная тень просветления между концами отломков. Было решено наложить еще на 2 месяца гонитную гипсовую повязку до нижней трети голени и разрешить дозирован -ную нагрузку на ногу с помощью костылей. После снятия повязки клинически и рентгенологически отмечена полная консолидация (рис. 95 б).

Этот весьма поучительный случай убедительно подтверждает неправильность избрания первичного метода лечения и безосновательное последующее применение скелетного вытяжения, высокоэффективного метода лечения свежих переломов бедра у детей, но неприемлемого после разъединения

неправильно сросшихся костных отломков. Не оправдано также в данном случае проведение интрамедуллярного метал-лоостеосинтеза без костной пластики, допустимого при свежих переломах, но недостаточного при сформировавшемся ложном суставе. В итоге, у 8-летней девочки не по показаниям и безрезультатно были испытаны по существу все основные методы лечения переломов, в то время как наиболее простой, безопасный и физиологичный метод постоянного скелетного вытяжения является единственно правильным в качестве первичного способа лечения диафизарных переломов бедренной кости у детей такого возраста.

При внутрисуставной локализации несросшихся переломов прогноз наиболее серьезный, ввиду особо неблагоприятных условий регенерации. Замедленная консолидация для этих повреждений является закономерной. Несросшиеся и неправильно сросшиеся смещенные переломы, а также псевдоартрозы в области суставов у детей чаще встречаются при повреждениях головочки плечевой кости, медиального надмыщелка, шейки лучевой и бедренной костей. Основной причиной несращения внутрисуставных переломов в отличие от диафи-зарных локализаций являются недочеты диагностики, а также излишний консерватизм при выборе первичного метода репозиции. Особенно это относится к переломам головочки мыщелка плеча, при которых показания к оперативному лечению возникают довольно часто. Это продиктовано исключительной

склонностью этого анатомического образования как к первичному, так и вторичному смещениям.

Несрастающиеся и несросшиеся переломы головочки мыщелка плечевой кости всегда смещенные. В пределах нескольких недель или месяцев после травмы при отсутствии или незначительном боковом отклонении предплечья из латерального доступа производится открытое сопоставление и фиксация фрагмента к метафизу 2—3 спицами. Важно соблюдать некоторые детали хирургической техники. При наличии на концах фрагментов образовавшихся замыкательных пластин они экономно иссекаются резекционным ножом или удаляются острой костной ложечкой. Крайне желательно идеально сопоставлять отломки и не отделять от них прикрепляющиеся мяг-котканые структуры, обеспечивающие кровоснабжение. При сформировавшихся ложных суставах после сопоставления и фиксации фрагментов спицами целесообразно просверлить

1—2 канала через оба фрагмента и плотно внедрить в них соответствующей толщины костные ауто- или аллотранс-плантаты.

При многолетней давности ложного сустава с выраженной атрофией смещенного, ротированного фрагмента и значительной вальгусной деформацией конечности на уровне локтевого сустава показана надмыщелковая корригирующая остеотомия с исправлением оси плечевой кости и фиксацией фрагментов

2—3 спицами по принципу прикальшания или двумя параллельными спицами, фиксированными в дуге Сиваша по Грай-фенштейнеру, или специально скомпонованным аппаратом Илизарова. В таких случаях со свободным фрагментом мыщелка плечевой кости в большей или меньшей степени обычно артикулирует головка лучевой кости. В ряде случаев свободный фрагмент не прирастает, однако прочно удерживается на своем месте и существенно дополняет суставную поверхность плечевой кости, участвуя как в сгибательно-раз-гибательной, так и про- и супинационной функциях предплечья. При наличии явлений вторичного неврита локтевого нерва невролиз не производим. После устранения вальгусной деформации конечности функция нерва постепенно восстанавливается. Такие операции нами осуществлены у 18 пациентов, в том числе и у взрослых людей, перенесших повреждение в детстве. Во всех случаях достигнуты благоприятные исходы. Приводим одно из наших наблюдений.

Больной М., 28 лет, в 6-летнем возрасте перенес травму, не лечился. На протяжении многих лет сформировалась валь-гусная деформация правой верхней конечности на уровне лок-

Рис. 96

Вальгусная дефор мация локтевого су става 22-летней дав ности после эпиме-тафизарного перелома головочки плечевой кости:

а — до операции; б - ре зультат через 8 лет

Рис. 96

Вальгусная дефор мация локтевого су става 22-летней дав ности после эпиме-тафизарного перелома головочки плечевой кости:

а — до операции; б - ре зультат через 8 лет

тевого сустава под углом 60 В течение последних 2 лет страдает нарастающими явлениями вторичного неврита локтевого нерва. В клинической картине имеется атрофия мышц всей конечности, значительная вальгусная деформация, боли, нарушение функции и чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва. Отмечается неполное сгибание и разгибание в локтевом суставе и значительное ограничение супинации предплечья и кисти. По переднелатеральной и медиальной поверхностям локтевого сустава пальпируются костные выступы, представляющие собой на рентгенограммах несопоставленные в свое время эпиметафизарный фрагмент, включающий голо-вочку плеча, и медиальный надмыщелок (рис. 96 а). Произведена надмыщелковая корригирующая остеотомия с транспозицией и фиксацией фрагментов плечевой кости аппаратом Или-зарова. Смещенные отломки не удалялись. Аппарат был снят через 2 месяца, функция исправленной конечности восстановилась через 6 месяцев, явления вторичного неврита локтевого нерва, исчезнувшие после операции, не проявляются уже на протяжении 8 лет наблюдения (рис. 96 б).

Необратимые последствия в виде дефектов суставных поверхностей возникают после недопустимого удаления во время операции отломанных эпифизарных или эпиметафизарных костно-хрящевых фрагментов. Приводим одно из таких наблюден ал.

Мальчик С., 8 лет, поступил через 5 лет после травмы с резко выраженной вальгусной деформацией в локтевом суставе на почве дефекта латеральной части суставной поверхности мыщелка плеча (рис. 97 а). Дефект образовался постепенно после удаления костно-хрящевого фрагмента по поводу эпиметафизарного перелома головочки плечевой кости. При внешнем осмотре отмечалась значительная атрофия всей конечности, выраженная валъгусная деформация на уровне локтевого сустава. Обращала внимание полная амплитуда сгибательно-разгибателъных и про- и супинационных движений. С учетом полной сохранности функции локтевого сустава была произведена надмыщелковая корригирующая остеотомия плечевой кости с транспозицией фрагментов по разработанной нами схеме (рис. 97 б). Операция производится из заднего срединного доступа; после надмыщелкового пересечения плечевой кости дистальный конец центрального фрагмента сопоставляется с освеженной медиальной поверхностью периферического. Фиксация осуществляется двумя параллельными спицами, фиксированными в дуге Сиваша по методике Грайфен-штейнера (рис. 97 в). Дополнительная внешняя иммобилизация не применялась. Спицы были удалены через 1,5 месяца, последний осмотр, на который пациент явился, состоялся через 3 месяца. Отмечена правильная ось всей конечности, полная амплитуда всех видов движений в локтевом суставе и отчетлит воя консолидация фрагментов (рис. 97 г).

Застарелые повреждения головки и шейки лучевой кости встречаются в нескольких разновидностях. При несросшихся переломах с хорошо сохранившейся смещенной головкой из заднелатерального доступа производится открытое сопоставление и трансартикулярная ее фиксация. Спица проводится с задней поверхности дистального отдела плеча через головоч-ку плечевой кости в сопоставленную головку и костно-мозговой канал лучевой кости на глубину 12—15 см при согнутом до прямого угла предплечье. Срок иммобилизации в гипсовой шине или повязке до 5—6 недель. За оставленный поверх кожи наружный конец спица удаляется, и после контрольной рентгенографии начинается комплексная физиофункциональная терапия.

Рис. 97

Валъгусная деформация локтевого сустава 5-летней давности после удаления эпиметафизарного фрагмента головочки мыщелка плечевой кости по поводу перелома:

а — до операции; б — схема операции; в — после операции; г — результат через 3 мес.

Рис. 97

Валъгусная деформация локтевого сустава 5-летней давности после удаления эпиметафизарного фрагмента головочки мыщелка плечевой кости по поводу перелома:

а — до операции; б — схема операции; в — после операции; г — результат через 3 мес.

а

в

В тех случаях, когда смещенная головка лучевой кости не сохранилась или подверглась некродистрофическим изменениям с клиническими и рентгенологическими явлениями арт-розоартрита, также показано оперативное лечение типа арт-ропластики. Из заднелатерального доступа бережно удаляются

остатки головки и все измененные патологические ткани, культя шейки моделируется, предплечью придается положение супинации. После зашивания операционной раны на согнутую руку под прямым углом накладывается глубокая гипсовая шина или циркулярная гипсовая повязка сроком на месяц. Именно после такого периода иммобилизации и последующей комплексной физиофункциональной терапии на протяжении 2—3 месяцев достигаются благоприятные отдаленные результаты. Приводим клиническое наблюдение.

Девочка В., 11 лет, поступила через 10месяцев после травмы с резким ограничением сгибателъно-разгибательных движений в правом локтевом суставе от 50° до 80° и отсутствием про- и супинационных движений. Перенесла переломовывих головки лучевой кости, вправление не производилось. На рентгенограмме определяются выраженные дегенеративно-некротические изменения в смещенной головке лучевой кости с явлениями деформирующего остеоартроза (рис. 98 а). Была произведена операция по типу артропластики с тщательным удалением остатков головки и бережное моделирование культи шейки лучевой кости. После месячной иммобилизации конечности гипсовой повязкой проведено щадящее физиофунк-ционалъное лечение. При контрольном обследовании через 1,5 года отмечено почти полное восстановление функции локтевого сустава: 145° — сгибание, 10° — разгибание и 100° — амплитуда про- и супинационных движений. На рентгенограмме отсутствуют явления остеоартроза, определяется восстановленная костная структура и правильная конгруэнтность в плечелучевом сочленении (рис. 98 б, в, г, д).

При неправильно сросшихся переломах шейки лучевой кости возможны два варианта лечебной тактики. При консолидации отломков с умеренным боковым и угловым смещением, когда вальгусная деформация на уровне локтевого сустава малозаметна (не более 15—20°), а вращательные и сги-бательно-разгибательные движения предплечья сохранены в достаточном объеме, предпринимается консервативное физи-офункциональное лечение. Когда хорошо сохранившаяся консолидированная головка лучевой кости смещена преимущественно кпереди с угловой деформацией, превышающей 30— 40°, механически препятствующей сгибанию предплечья, показана корригирующая остеотомия на уровне вершины деЛ формации. Фрагменты анатомично сопоставляются и фикси* руются спицей, проведенной в лучевую кость через головоч-ку плечевой кости трансартикулярно. Согнутому до угла

Рис. 98

Аваскулярт>-<>1<сг1>офически1.' изменения нснприалчниии головки лучевой кости с выраженным остеоартрозом после переломовывиха:

а — до операции; 6, в, г, д — результат через 1,5 года

Рис. 98

Аваскулярт>-<>1<сг1>офически1.' изменения нснприалчниии головки лучевой кости с выраженным остеоартрозом после переломовывиха:

а — до операции; 6, в, г, д — результат через 1,5 года

75—80° предплечью придается положение супинации. После зашивания операционной раны конечность фиксируется глубокой гипсовой шиной сроком до 5—6 недель в зависимости от давности травмы, возраста пациента и возможных особенностей оперативного вмешательства. Возникавшие сомнения в целесообразности такой операции в свое время были преодолены. Несмотря на внутрисуставную локализацию остеотомии

Рис. 99

('ращение смещенной головки лучевой кости с боковой стенкой шейки в пен южении переломовывиха;

,/ - до лечения; б — после опера-ttni; в — результат через 3 года

а

Рис. 99

('ращение смещенной головки лучевой кости с боковой стенкой шейки в пен южении переломовывиха;

,/ - до лечения; б — после опера-ttni; в — результат через 3 года

консолидация правильно сопоставленных и хорошо фиксирот' ванных фрагментов происходила полноценно, явлений асепти* ческого некроза головки лучевой кости после этих операций нами не наблюдалось (рис. 99, а, б, в).

Сложности проблемы лечения неблагоприятных последствий повреждений шейки и головки бедренной кости у детей

объясняются недостаточно продуманным выбором первичного метода лечения их в остром периоде. Возрастные анатомо-физиологические и биомеханические особенности строения тазобедренного сустава в детском возрасте создают более благоприятные возможности для успешного лечения переломов шейки бедренной кости у детей по сравнению со взрослыми пациентами. Всегда это выгоднее осуществить бескровным путем. При своевременном закрытом сопоставлении и прочном удержании отломков, как правило, наступает их консолидация без оперативного вмешательства. Биомеханически обоснованное соблюдение методики и последовательности этапов закрытой ручной пепозиции, а также разработанная нами система скелетного зытяжения за большой вертел во всех случаях позволяют добиться необходимого сопоставления костных отломков. Надежное удержание отломков в положении умеренного отведения и необходимой внутренней ротации конечности на протяжении 1,5—2 месяцев обеспечивает та же система одновременного скелетного вытяжения по продольной оси конечности за дистальный отдел бедра и по оси шейки бедренной кости за область большого вертела. Последующая иммобилизация на такой же период осуществляется кокситной гипсовой повязкой.

Недочеты репозиции и иммобилизации при повреждениях проксимального отдела бедренной кости у детей обычно приводят к неправильно сросшимся переломам с варусными и ретроверсионными деформациями на уровне шеечно-эпифизар-ного и шеечно-диафизарного углов. Встречающиеся несрос-шиеся переломы и ложные суставы, а также асептические некрозы головки бедра являются, как правило, следствием оперативных вмешательств. Среди наших больных они не наблюдались.

Методы лечения этих осложнений — только хирургические. Лучшим способом оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедренной кости у детей считается транскортикальная фиксация фрагментов тонкими винтовыми стержнями с одновременной костной пластикой ауто- или аллотрансплантатами. Иммобилизация конечности осуществляется кокситной гипсовой повязкой на протяжении 2—3 месяцев.

Опыт проведения внутрисуставных корригирующих остеотомии при неправильно сросшихся трансцервикальных и базо-цервикальных переломах показывает высокий процент асептических некрозов головки и неудовлетворительных результатов. Поэтому эти операции мы не применяем и отдаем предпочтение внесуставной межвертельной деторсионно-вальгизирующей остеотомии. Фиксация фрагментов осуществляется компрессирующей Г-образной пластинкой. Иммобилизация1 конечности тазобедренной гипсовой повязкой проводится не более 1,5—2 месяцев. Такие операции направлены на коррекцию шеечно-диафизарного угла и центрирование головки бедренной кости. После этих вмешательств неудовлетворительные исходы нам неизвестны.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Помимо того, что сосудистые и неврологические нарушения, нередко сопутствуют повреждениям костей и суставов, они, встречаются как следствие не совсем правильных лечебных манипуляций (травматизация сосудов и нервов ручными закрытыми репозициями и во время оперативных вмешательств, неудачное проведение спиц и скоб, сдавление конечности цир-кулярно-гипсовой повязкой и др.). Одни из них, а таких большинство, проходят незаметно, другие — проявляются в легкой-форме, не требуя серьезных лечебных мер, а третьи, как например, ишемическая контрактура, по справедливому определению некоторых авторов, по своим функциональным последствиям бывают равноценны потере конечности (П. Я. Фищен-ко, 1969, и др.).

Легкие сдавления сосудистой системы кровоизлияниями в области перелома при наложенной гипсовой повязке или шине преходящи, они не оставляют каких-либо последствий. Значительные сдавления крупных сосудов смещенными костными отломками или круговыми гипсовыми повязками в течение продолжительного времени приводят к необратимым изменениям в тканях. Существенную этиологическую роль в происхождении глубоких ишемических процессов играют скопления гематомы в межфасциальных пространствах, наносящих мышцам непоправимый ущерб. Одним из причинных моментов, приводящих к стойким явлениям ишемии, являются рефлекторные спазмы магистральных артерий, вызванные острыми краями костных отломков во время травмы, резко затрудняющие кровоток в поврежденной конечности.

Классические исследования Фолькмана показали, что в основе патогенеза ишемических нарушений лежат свертывание, распад и резорбция контрактивного вещества мышц в результате длительного расстройства артериального кровообращения и глубокого венозного застоя в области повреждения, опредеч ляющие необратимость патологического процесса. В различной степени выраженные, они могут возникать на любом уров

не верхних и нижних конечностей, но чаще всего наблюдаются после травмы в области локтевого сустава и предплечья.

Немаловажную роль в развитии ишемических поражений играет нарушение проходимости коллатеральных сосудов в области локтя и предплечья, наступающие в результате травмы, сдавления гематомой или внутритканевым отеком в замкнутом костно-фасциально-мышечном ложе. В частности, это чаще всего происходит в мышцах глубокого сгибателя пальцев кисти, заключенного между глубокой фасцией предплечья, фиброзной межкостной мембраной и костями предплечья.

Ишемические поражения нижних конечностей встречаются несравненно реже по сравнению с верхними. Они бывают связаны с повреждением или сдавлением магистральных сосудов и нервов в области коленного сустава и проксимального отдела голени при дистальном остеоэпифизеолизе бедренной и проксимальном остеоэпифизеолизе большеберцовой костей с большим смещением отломков. При этом центральный отломок бедренной или периферический — • большеберцовой костей, смещаясь кзади, острым краем пережимает подколенную артерию или ее основные ветви. Это может произойти как во время травмы, так и на этапах осуществления транспортной иммобилизации в разогнутом положении конечности. Такое грозное осложнение нередко возникает при слишком энергичной ручной репозиции или чрезмерной тракции скелетным вытяжением разогнутой конечности.

Нарушение магистрального кровообращения нижней конечности может возникнуть на участке отхождения передней и задней большеберцовых артерий от подколенной при проксимальном остеоэпифизеолизе большеберцовой кости. Этому способствуют сложные топографо-анатомические условия, возникающие при большом смещении отломков для прохождения этих сосудов в области верхнего отверстия фиброзной тибиофибулярной мембраны и сухожильной дуги камбаловид-ной мышцы. Травматизация этой сосудистой зоны, богатой вегетативной иннервацией, бывает причиной спазма артерий и нейрососудистых расстройств кровообращения конечности. Нарушение проходимости по коллатералям, как и на верхней конечности, может наступить в результате сдавления их внутритканевым отеком, кровоизлиянием и циркулярной гипсовой повязкой.

В зависимости от тяжести травмы, глубины и продолжительности нарушения кровообращения ишемические поражения тканей могут развиваться остро или постепенно. В течение процесса различают острый период, реактивно-восстановительный и резидуальный.

Типичными клиническими симптомами острого нарушения кровообращения с явлениями ишемии являются нарастающая отечность в дистальном отделе конечности, резко усиливающиеся боли, гиперемия, сменяющаяся синюшностью или мра-морностью кожных покровов. Отмечается выраженное беспокойство ребенка, связанное с резкими болями, которые постепенно сменяются чувством онемения, избирательной потерей чувствительности и активной подвижности пальцев кисти или стопы. Резко отечные ткани становятся бледными, пульсация артерий постепенно ослабевает. Эта симптоматика бывает выражена неодинаково в зависимости от степени и продолжительности пережатия магистральных сосудов.

Частичное рассечение повязки усугубляет состояние, предотвратить необратимые изменения в тканях возможно лишь полным рассечением повязки в первые часы после ее наложения. При отсутствии эффекта показано неотложное хирургическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости магистрального артериального сосуда. Если такие меры почему-то не предпринимаются, постепенно формируется типичная ишемическая деформация конечности, степень которой определяется глубиной и распространенностью поражения тканей, главным образом, - мышц, сосудов и нервных стволов. Особенно ярко это проявляется при классической фолькмановской контрактуре верхней конечности. Некроз и рубцовое перерождение пораженных мышц, а также спаечный процесс в сохранившихся тканях определяют характер формирующейся патологической установки конечности.

Общим фоном является в большей или меньшей степени выраженная атрофия всей конечности, наиболее отчетливая в ее дистальных отделах. Отмечается сгибательная контрактура в локтевом, лучезапястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Кисть устанавливается в положении пронации. В связи с преимущественным поражением и постепенным перерождением мышц глубоких слоев передней поверхности предплечья в клинической картине преобладает пронационная и сгибательная установка пальцев и кисти.

У больных с легкой степенью поражения тканей клиническая картина двигательных нарушений характеризуется частичным выпадением функции глубоких сгибателей всех или отдельных пальцев, в том числе длинного сгибателя большого пальца. Умеренное снижение функции других мышц у детей с легкой степенью поражения можно, вероятно, объяснить и вторичными изменениями мышц поверхностных сгибателей пальцев и кисти.

При средней степени поражения наблюдаются более значительные нарушения функции и укорочение сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца. Стойкая сгибательная контрактура пальцев бывает более выражена, чем при поражении первой степени. Эти явления, как правило, сочетаются с клинической картиной пареза или паралича срединного и локтевого нервов.

Больным с тяжелой степенью поражения свойственна клиническая симптоматика полного или почти полного поражения с выпадением функции всех сгибателей и разгибателей кисти и пальцев в сочетании с параличом или глубоким парезом срединного и локтевого, а иногда и лучевого нервов, с выраженной атрофией всех тканей конечности. Вовлечение в процесс нервных стволов резко усугубляет клиническую картину ишемических поражений мышц. Выраженные трофические нарушения в мягких тканях и связанные с ними вторичные изменения определяют глубину анатомических и функциональных расстройств всей конечности. Резко согнутые пальцы ногтевыми фалангами буквально упираются в переднюю поверхность дистального отдела предплечья.

При легкой и средней степени поражения в резидуальном периоде наблюдается своеобразный «двигательный феномен», заключающийся в том, что активное разгибание кисти и пальцев бывает возможно лишь при сгибании в лучезапястном суставе. При пассивном разгибании кисти пальцы занимают согнутое положение и активное их разгибание становится невозможным. Для больных с тяжелой степенью поражения характерен «обратный двигательный феномен», связанный с укорочением разгибателей кисти и пальцев.

Острые нарушения кровообращения нижних конечностей после переломов, как уже упоминалось, встречаются намного реже, чем в области верхней. Однако ввиду анатомических особенностей кровоснабжения нижней конечности ишемические процессы в ней развиваются значительно более остро и протекают тяжелее, приводя в короткие сроки к гангрене голени и стопы, особенно при повреждениях подколенной и срединной коленной артерий. В отличие от острых нарушений кровообращения верхней конечности ишемические контрактуры голени и стопы возникают намного реже, в основном после тяжелых открытых переломов с обширным повреждением магистральных сосудов или после глубокого гнойно-некротического процесса.

Отсюда вытекают л е ч е б н о-п рофилактические мероприятия, составляющие основу предупреждения неблагоприятных последствий посттравматических сосудистых

и неврологических нарушений. К ним относится прежде всего внимательный первичный осмотр поврежденной конечности на предмет оценки сосудистого и неврологического статуса во время поступления пострадавшего ребенка. Необходимо всячески избегать циркулярных гипсовых повязок в тех случаях, когда можно обойтись шинами. В течение 2—3 дней в период нарастающего посттравматического отека необходимо тщательно следить за состоянием конечности в гипсовой повязке независимо от того, лечится ребенок в стационаре или в амбулаторных условиях.

Всегда должно настораживать то обстоятельство, что детские ткани значительно более чувствительны к явлениям ишемии, чем ткани взрослых. Это обязывает предпринимать незамедлительные меры при подозрении на затрудненное кровообращение и не ограничиваться полумерами. Например, неполным рассечением повязки или оставлением ребенка без присмотра в круговой гипсовой повязке на ночь при неуверенности в проходимости магистральных сосудов конечности.

Каким бы малым ни был лимит времени, план лечебных мероприятий должен быть четким, а действия последовательными. При внушающих тревогу явлениях повязка немедленно рассекается через все слои и обязательно на всем протяжении. Рассечение или снятие повязки в поздние сроки, когда уже наступают необратимые ишемические изменения в тканях, малоэффективны.

Параллельно назначается весь комплекс консервативных мероприятий, в том числе медикаментозных средств, направленных на улучшение гемодинамики. Смещения отломков должны быть бережно устранены, для борьбы с отеком конечности придается возвышенное среднефизиологическое положение. Посттравматический спазм артериальных сосудов снимается введением спазмолитических лекарственных средств и применением новокаиновых периартериальных блокад. С целью предупреждения и борьбы с тромбообразованием назначаются противосвертывающие и фибриполитические лекарственные вещества.

При недостаточности указанных мер в неотложном порядке производится подкожная фасциотомия в области локтевого сгиба и проксимальном отделе предплечья. Отсутствие эффекта в течение 1—2 часов определяет показания к открытому рассечению поверхностной и глубокой фасции предплечья и ревизии сосудисто-нервного пучка. В случаях отсутствия пульсации магистральной артерии, вызванной стойким спазмом поврежденного сосуда или тромбозом, производится тром-боэктомия или резекция пораженного участка артерии с по

следующим замещением измененной артерии веной. При повреждении сосуда или нерва накладывается сосудистый шов, производится нейролиз или нейрорафия. Этот необходимый арсенал неотложных хирургических вмешательств бывает достаточным в преобладающем большинстве случаев острых сосудистых нарушений, сопутствующих повреждениям костей у детей.

Нарушение кровообращения конечностей наблюдалось у 72 наших больных с закрытыми и открытыми повреждениями. У 58 пациентов они имели место при переломах верхних конечностей и у 14 — нижних. В области верхних конечностей сосудистые нарушения преобладали при чрезмыщелковых переломах плечевой кости, из них 38 были открытыми. Сопутствующие сосудистые повреждения в области нижних конечностей в основном наблюдались при переломах костей голени и стопы, открытые переломы имелись у 11 пациентов.

У 35 больных с повреждениями верхних конечностей и у 9 — нижних конечностей, по-видимому, имелись частичные сдавления сосудов смещенными отломками, поврежденными мягкими тканями или гематомой, без нарушения целости сосудистой стенки с временными расстройствами проходимости крови по магистральному руслу или с хорошо функционирующими коллатералями. У них не было показаний для оперативных вмешательств, удалось обойтись известными комплексными консервативными мерами без каких-либо анатомических и функциональных последствий.

23 пациента с повреждениями верхних конечностей и 5 — нижних конечностей были оперированы. У 5 из них после выделения магистральных сосудов кровоток восстановился и вмешательство на сосуде не потребовалось. Из 18 больных с чрез-мыщелковыми переломами у 3 — был наложен сосудистый шов на дистальный отдел плечевой артерии, у 15 — после резекции поврежденного участка производилось замещение образовавшегося дефекта артерии трансплантатом из большой подкожной вены ноги.

В области нижних конечностей в одном случае при огнестрельном переломе бедра после сопоставления и фиксации костных отломков во время хирургической обработки была произведена тромбоэктомия подколенной артерии. У трех больных во время хирургической обработки по поводу обширных открытых переломов костей голени с сопутствующими повреждениями магистральных сосудов был наложен сосудистый шов после остеосинтеза костных отломков аппаратом Илизарова. В одном случае вмешательство на сосудах не пона

добилось, после открытого сопоставления и фиксациикостных отломков большеберцовой кости при закрытом переломе кровоток в поврежденной передней большеберцовой артерии значительно улучшился. Приводим один из клинических примеров.

Мальчик Н., 9лет, травму получил во время падения с качелей. Поступил с диагнозом открытый чрезмыщелковый перелом плечевой кости с большим смещением отломков и закрытый перелом нижней трети обеих костей предплечья этой же конечности. В дистальном отделе плеча и в области локтевого сустава отмечается значительная деформация, обширная припухлость, синюшность, умеренная кровоточивость из небольшой раны, расположенной по передней поверхности плеча на уровне перелома. Пульсация лучевой артерии не определяется. Во время хирургической обработки раны с участием сосудистого хирурга была произведена ревизия сосудисто-нервного пучка, обнаружен потемневший, травмированный участок плечевой артерии с отсутствием пульсации на протяжении 2,5 см. Катетеризация артерии с введением раствора гепарина не привела к восстановлению кровотока. Костные отломки плечевой кости были сопоставлены и фиксированы двумя, перекрестно введенными через надмыщелки, спицами. Нефункционирую -щий участок артерии был резецирован и замещен трансплантатом, взятым из большой подкожной вены ноги. На разрезе резецированный участок плечевой артерии оказался изменен -ным, стенки артерии, в том числе интима, были с явлениями геморрагической инфильтрации. После снятия сосудистых зажимов кровоток по сосуду восстановился. Появилась пульсация лучевой артерии на предплечье. Репозиция отломков костей предплечья не потребовалась. Иммобилизация всей конечности осуществлялась глубокой гипсовой шиной в течение 4 недель. В послеоперационном периоде клинических явлений тромбообразования не отмечалось, раны на плече и бедре зажили первичным натяжением, спицы удалены через 4 недели. Сращение костных отломков в области плеча и предплечья наступило своевременно, бережная разработка движений в локтевом суставе продолжалась на протяжении 2 месяцев. В конечном итоге наступило полное анатомическое и функциональное восстановление конечности.

У четырех больных наблюдались осложнения. У девочки 10лет с тяжелым открытым чрезмыщелковым переломом плечевой кости и закрытым переломом обеих костей предплечья во время хирургической обработки повреждения плечевой I артерии не было обнаружено. Лечение перелома проводилось |

426 . 1

Г

скелетным вытяжением. Тем не менее, в послеоперационном периоде медленно, постепенно развилась тяжелая фолъкма-новская контрактура с некрозом значительногоучастка тканей по передней поверхности предплечья. После многократных пластических операций дефект тканей был возмещен, однако функция кисти и пальцев осталась резко нарушенной. Мальчику 8 лет также с открытым чрезмыщелковым переломом плечевой кости, поступившему через 3 дня после травмы с явлениями выраженной ишемии предплечья и кисти, была произведена открытая репозиция и фиксация отломков спицами. Ревизия сосудисто-нервного пучка обнаружила потемневший непульсирующий участок плечевой артерии на протяжении около 3 см. Кровоток был восстановлен после резекции с замещением измененного отдела артерии веной. Однако клиническая симптоматика после первоначального значительного улучшения состояния ручки постепенно ухудшилась. Несмотря на предпринимаемые дополнительные консервативные меры, в конечном итоге функция кисти и пальцев восстановилась, но в отдаленных исходах развился частичный сухой некроз концевой фаланги пятого пальца. У третьего больного с тяжелым открытым переломом костей голени IV степени, в связи с обширным тромбозом поврежденных магистральных сосудов наступила гангрена дисталъного отдела голени и стопы. Была произведена ампутация на уровне верхней трети голени по первичным показаниям. У четвертого пациента, также с тяжелым открытым переломом костей голени, после сосудистого шва, наложенного во время хирургической обработки, в отдаленном послеоперационном периоде постепенно развился частичный сухой некроз V пальца и концевой фаланги IV пальца стопы.

В реактивно-восстановительном периоде только продолжительное комплексное физиофункциональное, ортопедическое, в том числе хирургическое лечение может привести к определенным положительным результатам. Выбор показаний к консервативным и оперативным методам лечения зависит от стадии процесса и глубины поражения тканей. В этом периоде все меры должны способствовать предотвращению прогрес-сирования процесса, морфологическому и функциональному восстановлению сохранившихся тканевых структур, в особенности мышц, сосудов, нервов. Проводимая медикаментозная терапия дополняется препаратами лидазы, витаминов группы В, белковыми гидролизатами, электропроцедурами, включая электростимуляцию мышц, аппликациями парафина, озокерита, лечебных грязей в сочетании с целенаправленной лечебной гимнастикой и массажем мышц.

В резидуальном периоде комплексная консервативная лечебная тактика наращивается в физиофункциональном направлении с включением хирургических вмешательств восстановительного характера. Оперативные вмешательства являются частью общего лечения и направлены, главным образом, на устранение стойких контрактур и повышение функциональных возможностей конечности в целом. В самом широком ассортименте в зависимости от глубины и распространенности поражения практикуются удлинения и укорочения сухожилий пораженных мышц и сухожильно-мышечные пересадки сохранившихся мышц в самых различных вариантах у каждого конкретного пациента. При нарушенной иннервации морфологически сохранившихся мышечных групп производится нейро-лиз основных нервных стволов. При выраженной контрактуре Фолькмана комплексными ортопедическими мерами и пластическими операциями стремятся устранять такие стойкие антифизиологические порочные установки, как сгибательные и про-национные контрактуры кисти и пальцев. При сохранившихся поверхностных мышечных слоях сгибателей кисти и пальцев определенный положительный функциональный эффект дают операции типа Эпштейна-Розова с дополнительным вмешательством На квадратном пронаторе по нашей методике (Н. С. Бондаренко, С. Д. Шевченко, 1972). При необходимости производится деротационная остеотомия лучевой кости. Мышечно-сухожильная пластика бывает показана по завершении реактивно-восстановительного периода.

Посттравматические осложнения в детской травматологической практике наиболее часто наблюдаются при чрезмыщелковых и диафизарных переломах плечевой кости, вывихах костей предплечья с отрывом и ущемлением медиального надмыщелка в локтевом суставе, вывихах и пере-ломовывихах головки лучевой кости и повреждениях Монте-джа. Значительно реже они возникают при переломах и остео-эпифизеолизах в области коленного сустава. При других локализациях повреждений неврологические нарушения встречаются крайне редко.

По частоте поражения в области верхней конечности на первом месте стоит локтевой нерв, а на втором — лучевой. Реже встречаются посттравматические нарушения срединного нерва, на нижней конечности — заднего большеберцового. Однако преобладают сочетанные повреждения срединного и локтевого нервов, а также всех трех основных стволов верхней конечности.

Чаще возникают первичные повреждения отдельных нервов, сопутствующие травме, реже наблюдаются вторичные,

возникающие в процессе лечения. Причинами вторичных неврологических нарушений являются сдавления нерва гематомой или нарастающим отеком, травматизация нерва во время закрытой ручной репозиции отломков, сдавление циркулярной гипсовой повязкой или смещенными костными отломками, краевое повреждение локтевого нерва при проведении в локтевой отросток спицы или скобы. Явления вторичного неврита локтевого нерва могут возникнуть в поздние сроки при развивающейся вальгусной деформации на почве невправленных переломов в области мыщелка плечевой кости и застарелых отрывов медиального надмыщелка. И, наконец, нерв может быть постепенно вовлечен в рубцы или формирующуюся костную мозоль при диафизарных и чрезмыщелковых переломах плечевой кости.

Со временем у этих больных к посттравматическим нарушениям проводимости периферических нервов присоединяются вторичные изменения в виде контрактур, порочных установок конечности, прогрессирующей атрофии тканей, стойких деформаций сегментов, а также сосудистых расстройств, еще более ухудшающих функцию конечности. Причиной вторичного позднего неврита у этих больных является хроническое травмирование и нарастающее перерастяжение локтевого нерва в суженной рубцами одноименной бороздке плечевой кости.

При неврологических нарушениях в остром периоде наряду с необходимыми манипуляциями по поводу перелома или вывиха назначается 3—4-недельный курс стимулирующего комплексного лекарственного лечения и физиотерапевтических процедур. К ним относятся дибазол, прозерин, витамины группы В, никотиновая кислота в соответствующих возрастных дозировках, пирогенал по схеме, электрофорез с йодистым калием, новокаином, галантамином, электростимулирующие процедуры, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации. При растяжении и перерастяжении нерва проведенное лечение, как правило, достигает цели — наступает полное восстановление функции нерва.

При отсутствии положительного клинического эффекта от проводимой консервативной терапии выжидание с оперативным вмешательством более 2—3 месяцев не оправдано. Обычно это бывает при повреждениях нерва, где показан невролиз. Выделение соответствующего нерва из окружающих рубцовых и перемещение в пределы неизмененных тканей в ближайшие недели дает положительный результат/При обнаружении во время операции анатомического разрушения нервного ствола осуществляется нейрорафия или нейропластика.

Продолжающееся после операции терпеливое комплексное ортопедическое, медикаментозное и физиофункциональное лечение является обязательным условием полноценной реабилитации детей с посттравматическими неврологическими осложнениями. Должно быть достигнуто не только восстановление функции поврежденного нерва, но устранены контрактуры суставов, порочные положения кисти и пальцев, улучшено кровообращение конечности и ликвидирован болевой синдром.

Наш опыт основан на анализе изучения 176 больных с переломами, осложненными неврологическими нарушениями. Преимущественно это были посттравматические расстройства функции локтевого, лучевого, срединного нервов при закрытых и открытых чрезмыщелковых переломах и повреждениях медиального надмыщелка плечевой кости. Они возникают как в изолированном виде, так и в различных сочетаниях. Первое место по частоте занимают невриты локтевого нерва, второе — лучевого, третье — одновременные нарушения функции срединного и локтевого нервов, четвертое — всех трех нервов и в единичных случаях наблюдались изолированные невриты срединного нерва.

Основную роль в травматизации нервных стволов играют тяжесть травмы, направление и степень смещения отломков. Наиболее многочисленную группу — 105 пациентов — составляют дети с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости и осложненными сопутствующими повреждениями локтевого, лучевого или срединного и локтевого, а также одновременными нарушениями функции всех трех нервов. У 5 больных наблюдались глубокие парезы всех трех нервов при переломах хирургической щейки, у 21 — имелись парезы лучевого нерва при диафизарных переломах плечевой кости и у 15 — при переломовывихах Монтеджа.

В области нижних конечностей неврологические нарушения наблюдались у 12 детей с открытыми и закрытыми переломами костей голени и стопы.

У 118 пациентов проводилось общепринятое комплексное консервативное лечение с благоприятными исходами. 58 больных со стойкими неврологическими нарушениями были оперированы. У 32 из них в области локтевого сустава и на протяжении плечевой кости был произведен нейролиз, у всех насту-; пило полное восстановление функции поврежденной конечности.

Имеется категория больных с вальгусными деформациям верхней конечности после чрезмыщелковых переломов и эпиметафизарных повреждений головочки плечевой кости, отрывами медиального надмыщелка, изолированными вывихам головки лучевой кости, переломовывихами Монтеджа и др., у которых неврологические нарушения возникают от сдавления, ущемления или перерастяжения локтевого или лучевого нервов. Эти осложнения случаются или во время самой травмы, как сопутствующие повреждения, или возникают вторично, спустя некоторое время, при неустраненной деформации. Таких пациентов с застарелыми последствиями повреждений нами наблюдалось 18, неврологические расстройства у них прекратились после оперативного устранения деформации без вмешательства на самих нервах. Трем больным была произведена нейрорафия лучевого нерва при открытых чрезмыщелко-вых переломах. У двух из них результат был положительный, у одного — отрицательный. Нейрорафия и нейролиз при закрытых и открытых переломах костей голени были произведены у пяти больных. У одного из них после нейрора-фии отмечалось неполное восстановление функции стопы. Приводим одно из наших наблюдений.

Мальчик Т., 11 лет, поступил по поводу закрытого диафизарного перелома плечевой кости с явлениями сопутствующего повреждения лучевого нерва. Лечение перелома проводилось с помощью постоянного скелетного вытяжения. В тот же день при грузе 3 кг отломки были сопоставлены, удержание их продолжалось системой вытяжения. Параллельно проводилась комплексная лекарственная терапия. Через 3 недели при правильной оси плеча и отсутствии подвижности отломков на контрольной рентгенограмме было подтверждено стояние костных отломков и начало формирования костной мозоли. Тем не менее, оставшиеся неврологические расстройства приобрели стойкий характер. Несмотря на проведенный 4-неделъный курс комплексного лекарственного лечения с применением дибазола, прозерина, глютаминовой кислоты, продольной гальванизации, электростимуляции и др., полного восстановления функции лучевого нерва не наступило. В связи с этим через 6 недель после травмы был произведен нейролиз. На уровне перелома по латеральной поверхности между средней и нижней третью плеча был выделен втянутый рубцами в костную мозоль лучевой нерв. Рубцы были иссечены, между нервом и костной мозолью мышцы соединены тонким кетгутом без натяжения, выделенный участок расположен в пределах здоровой мышечной ткани. К концу недели после операции появились признаки восстановления супинации предплечья, расгибания кисти и пальцев. Продолжалась дозированная лечебная гимнастика, легкий массаж мышц плеча и предплечья. Через месяц функция конечности полностью восстановилась.

Среди причин острых сосудистых и неврологических нарушений конечностей особенно огорчает отсутствие должного наблюдения и недостаточно внимательный контроль за состоянием повреждений конечности в первые часы и дни после наложения циркулярной гипсовой повязки или шины. К ошибочным действиям следует отнести наложение циркулярных повязок при выраженной отечности в области переломов предплечья и голени и отправка больных домой без обеспечения врачебного наблюдения за состоянием конечности. Применение циркулярной гипсовой повязки на верхней конечности после одномоментной репозиции костных отломков при чрезмыщелковых переломах плечевой кости решительно осуждено и давно оставлено. Большое значение имеет своевременная, бережная и полная репозиция костных отломков с надежной и безопасной иммобилизацией; сгибательная поверхности конечности должна оставаться свободной./

Нередко просматривается развитие ишемических поражений при бессимптомной форме контрактур. Обращение должного внимания на микросимптоматику, сопровождающую перелом, может сыграть очень важную роль в своевременной постановке диагноза и предупреждении сосудистых и неврологических осложнений у детей. Чрезвычайно опасны у детей! ишемические нарушения кровообращений III степени, по функциональным последствиям равноценные полной потере конечности. Если придерживаться правила — никогда не применять циркулярной гипсовой повязки при переломах в области локтевого сустава, этого грозного осложнения можно избежать.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основными способами репозиции костных отломков у детей являются консервативные. Решающие факторы в правильном выборе методов первичного сопоставления костных отломков — внимательный первичный клинический осмотр больного и тщательное изучение данных рентгенографии. При поперечной, поперечно-зубчатой и косопоперечной поверхности излома избирается наиболее распространенный метод — одномоментная ручная закрытая репозиция. При преобладании скошенности излома предпочтение отдается системе постоянного скелетного вытяжения. При внутрисуставных переломах со смещением суставных фрагментов ставятся показания к первичной открытой репозиции отломков с фиксацией их спицей. В этой связи заслуживает полного одобрения сложившееся в детской травматологии положение о том, что как многократные безуспешные попытки закрытой репозиции при внутрисуставных переломах, так и расширение показании к хирургическим методам лечения внесуставных переломов одинаково наносят значительный ущерб ребенку (М. В. Волков с соавт., 1983).

В последнее время в детской травматологии занимает все более определенные позиции компрессионно-дистракционный остеосинтез. Меньше он находит применение при свежих переломах, чаще используется при последствиях повреждений (неправильно срастающиеся, неправильно сросшиеся переломы, застарелые переломовывихи Монтеджа и др.). Этот метод несомненно перспективен и прогрессивен, он нужен и полезен, но при свежей травме у детей находит применение с определенной осторожностью. Вполне оправдано щажение параартикулярными спицами ростковых зон. Необходимо объективно анализировать имеющиеся его достоинства и недочеты в детской травматологии и накапливать свой собственный опыт.

Важное место в предупреждении неблагоприятных последствий лечения переломов у детей занимают первичная рентгенография при поступлении ребенка и контрольная рентгенография состояния вправленных костных отломков спустя 7—8 дней после репозиции на предмет возможности вторичного смещения. Правильно избранный первичный метод репозиции с учетом плоскости перелома и вида смещения отломков играет решающую роль. Надежнее всего стремиться одновременно устранять все имеющиеся виды смещения отломков. Только умеренные осевые нарушения, не превыщающие 10° в направлении естественного анатомического искривления кости, могут считаться допустимыми. Другие угловые смещения и явления ротации, как наиболее неблагоприятные, подлежат устранению во всех случаях.

Как при диафизарных, так и эпиметафизарных переломах все более важное значение придается соблюдению необходимых сроков иммобилизации конечности, обычно они составляют в среднем от 4 до 6 недель. Прекращать иммобилизацию следует постепенно, превращая повязку в съемную шину. Восстановление движений в суставе можно начинать только после образования первичной костной мозоли, обнаруживаемой на контрольной рентгенограмме. Предпочтительны активные упражнения в виде групповых целенаправленных игр под руководством методиста по ЛФК или медсестры. Они ускоряют процессы заживления и сроки реабилитации по сравнению с обычными индивидуальными занятиями. Насильственная пассивная разработка движений, причиняющая болевые ощущения, наносит, как правило, вред и в детской травматологической практике применяться не должна.

При повреждениях позвоночника и костей таза у детей, ввиду затрудненности идеального восстановления анатомической формы поврежденных позвонков и сопоставления нарушенных взаимоотношений фрагментов костей и соединений таза, умеренные их смещения считаются допустимыми. В лечебной тактике, как и при отсутствии смещения, все надежды возлагаются на целенаправленное комплексное функциональное лечение. При значительных деформациях тел позвонков и переломовывихах, а также стойких расхождениях костей таза и полном разобщении отломанных костных фрагментов тазового кольца предпринимаются мануальные и аппаратные приемы восстановления их анатомических взаимоотношений. При отсутствии эффекта ставятся показания к оперативным вмешательствам. ,

Посттравматические остеохондрозы и возможные деформации вертлужной впадины и всего тазового кольца предупреждаются усиленной продолжительной тренировкой мышечно-связочного аппарата и отсроченной функциональной нагрузкой.

При множественных и сочетанных повреждениях своевременное обнаружение доминирующего травматического очага и предотвращение летального исхода составляют основную лечебно-диагностическую задачу. Диагностический и лечебный процесс при политравме у детей тесно между собой взаимосвязаны и взаимозависимы. Нередко на фоне продолжающихся экстренных мер лечебного характера диагностический процесс продолжается с целью окончательного выявления не только доминирующих травматических очагов, но и других имеющихся у того же пострадавшего ребенка повреждений.

Несмотря на минимальный лимит времени, план последовательных лечебных действий должен быть исключительно четким, соответствующим классической реанимационной схеме, включающей: восстановление проходимости воздухоносных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, остановку кровотечения, ликвидацию глубокой гиповолемии, выведение анемии на безопасный уровень, обезболивание и проведение немедленных или отсроченных хирургических пособий в зависимости от диктуемой срочности показаний. При множественных и сочетанных повреждениях у детей своевременность и полнота реанимационных мероприятий являются решающими в предотвращении летальных исходов. Активное стремление во всех случаях сопоставлять и фиксировать костные отломки у детей играет основополагающую роль в предупреждении стойких неблагоприятных анатомических и функциональных последствий.

Ошибки и осложнения при лечении переломов костей и суставов у детей как на диагностическом этапе, так и в процессе лечения, бывают связаны с тяжестью травмы и неправильными действиями медперсонала. Их число можно значительно уменьшить, если соблюдать основные правила лечения травматологических больных детского возраста, особенно с тяжелыми, множественными и осложненными повреждениями. Анализ источников травматизма у детей, выявление определенных закономерностей частоты, локализации и характера переломов и вывихов, своевременная диагностика и правильный выбор первичного метода репозиции и фиксации костных отломков, соблюдение оптимальных сроков и режимов иммобилизации конечностей, а также своевременное начало комплексного функционального лечения определяют исход повреждений. Вывод о том, что при диафизарных переломах показания к остеосинтезу необоснованно расширяются, а при внутри

суставных повреждениях, нуждающихся в особенно тщательной репозиции, неоправданно сужаются, особенно настораживает еще и потому что существующие принципы лечения «переломов у взрослых больных нередко переносятся на пациентов детского возраста.

Причиной контрактур суставов чаще являются рубцовые изменения в параартикулярных тканях и оссифицирующие процессы, в происхождении которых основную роль играют повторные травматичные манипуляции во время закрытой и открытой репозиции костных отломков. Среди способов консервативного и оперативного лечения контрактур наряду с общепринятыми средствами физиофункциональной, ортопедической и комплексной лекарственной терапии определенное место отводится применению шарнирно-дистракционных аппаратов Илизарова и Волкова — Оганесяна, создающих необходимый диастаз между суставными поверхностями и способствующих восстановлению активных и пассивных движений в суставе. В случаях выраженных стойких контрактур при безуспешности консервативных мер показаны открытые вмешательства с элементами пластического удлинения сухожильно-связочного аппарата, включая капсулотомию.

Гетеротопические посттравматические оссификации всегда можно избежать, если бережно обращаться с поврежденными! тканями на всех этапах лечения больных с переломами и вывихами. Это правило важно соблюдать как при закрытых одномоментных репозициях, так и при оперативных методах лечения переломов.

Известный принцип лечения псевдоартрозов и несросшихся переломов — минимальным вмешательством достигать максимального результата — особенно предпочтителен для пациентов детского возраста. Исходя из него, наряду с общеизвестными костно-пластическими операциями в настоящее время находит широкое применение компрессионно-дистрак-i ционный метод, позволяющий во многих случаях ликвидироватй эти осложнения у детей без непосредственного вмешательства на самом очаге.

В деле предупреждения нередких в детской практике застарелых вывихов, подвывихов и переломовывихов, исключительно важную роль играют внимательный первичный клинический осмотр пострадавшего ребенка и внимательное изучение рентгенограмм поврежденной конечности, особенно в области локтевого сустава.

Посттравматические сосудистые и неврологические нарушения могут сопутствовать повреждениям костей и суставов или возникать как следствие не совсем правильных лечебны*

действий (травматизация сосудов и нервов ручными приемами репозиции и во время оперативных вмешательств, сдавление конечности циркулярной гипсовой повязкой, неудачное проведение спицы или скобы при наложении скелетного вытяжения и др.)- К мерам их предупреждения относится прежде всего внимательный первичный осмотр конечности, особенно при тяжелых закрытых и открытых переломах, бережное сопоставление костных отломков, безопасные способы иммобилизации. При обнаружении расстройств кровообращения и иннервации предпринимаются незамедлительные меры для их восстановления, включая комплексную лекарственную и функциональную терапию. При отсутствии должного эффекта безотлагательно производится закрытая фасциотомия и, если требуется, открытая ревизия сосудисто-нервного пучка, завершающаяся устранением непроходимости сосудов, включая ангиопластику, нейролиз или нейрорафию в зависимости от характера обнаруженных изменений.

Основными причинами гнойных осложнений у детей являются развитие воспалительного процесса в ране при открытых переломах и внесение инфекции в ткани при хирургическом лечении закрытых переломов с применением металлоконструкции. Меры профилактики и лечения в первом случае заключаются в своевременной радикальной хирургической обработке, сдержанном отношении к первичному чрезочаговому металлоостеосинтезу, целенаправленной комплексной антибактериальной терапии и повышении иммунобиологических защитных сил детского организма средствами общеукрепляющей терапии, активной и пассивной иммунизации.

При закрытых переломах гнойные осложнения во многих случаях можно предупредить, избегая открытых репозиций в тех случаях, когда удается обойтись закрытым сопоставлением отломков.

В предупреждении гнойных осложнений при открытых переломах основное внимание должно уделяться: 1) своевременной радикальной хирургической обработке ран; 2) тщательной репозиции и внеочаговой фиксации костных отломков; 3) целенаправленной комплексной антибактериальной терапии и 4) повышению иммунобиологических защитных сил детского организма. В случае развития гнойного процесса, терапия должна быть интенсивной, комплексной и радикальной, отвечающей традиционной триаде: тщательной санации гнойного очага, всемерному воздействию на возбудителя и поддержанию необходимого уровня жизнедеятельности всех систем и органов ребенка.

Анализ результатов стационарного лечения более 25 тысяч детей с переломами костей и оказания амбулаторной помощи более 500 тысячам пациентов детского возраста показывает, что за последние 10 лет количество ошибок и осложнений значительно уменьшилось. Надо полагать, что существенную роль в этом играют создаваемые повсеместно специализированные детские ортопедо-травматологические отделения, опыт которых трудно приобретается, когда дети с травмой обслуживаются среди пострадавших взрослых и не прослеживаются ближайшие и отдаленные результаты одними и теми же врачами. В этом отношении опыт института ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко по созданию кабинетов повторных осмотров и принцип, которым руководствуются его врачи — не выпускать из поля зрения пациента до полного его выздоровления,— можно считать самой действенной составляющей современной диспансеризации.

И, наконец, два общих правила. Первое. После детального клинического и рентгенологического обследования ребенка с переломом следует ставить показания к одному, наиболее целесообразному методу лечения, всячески избегая перехода от одного способа к другому у одного и того же пациента без достаточных оснований. Второе правило сводится к тому, что при лечении переломов у детей следует неукоснительно соблюдать принцип бережного обращения с поврежденными тканями как при открытых, так и закрытых переломах. Достижение полного сопоставления отломков путем своевременной, полной и одноразовой репозиции во всех случаях способствует не только анатомическому и функциональному восстановлению поврежденной конечности, но и сохраняет способность травмированного сегмента к последующему нормальному росту. Имеются основания полагать, что если в повседневной детской травматологической практике придерживаться установившихся положений, то неблагоприятные исходы могут стать редким исключением.

www.phizio.ru 2011