Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Множественные и сочетанные повреждения

В структуре детского травматизма множественные переломы и сочетанные повреждения занимают значительное место, и не только в связи с участившимся числом больных, но, главным образом, из-за тяжести травм. Множественная локализация, часто большая глубина и протяженность зоны повреждения, сочетание закрытых и открытых переломов конечностей с повреждениями головы и туловища, особенно при дорожно-транспортных происшествиях, кровопотеря, загрязнение и инфицирование ран и травматический шок определяют большой процент осложнений, высокий уровень инвалидности и летальности среди пострадавших детей.

Вместе с тем, как в научном, так и практическом отношении эта тема в детской травматологии относительно новая, все ее разделы по существу только начинают углубленно изучаться. Делаются попытки создания классификаций множественных и сочетанных повреждений у детей, разрабатываются критерии оценки характера и тяжести нарушений общего состояния и диагностические тесты, облегчающие выявление доминирующих повреждений, и т. д.

В последнее время большое внимание уделяется изучению патофизиологических механизмов развития травматической болезни в зависимости от разновидности сочетания и преобладания повреждений внутренних органов или опорно-двигательного аппарата и разрабатываются основные принципы диагностики и оптимальные лечебно-тактические задачи.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ, ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ

Несмотря на критические высказывания по поводу неопределенности термина «политравма», он довольно основательно укоренился и получил всеобщее признание как в нашей стране, так, особенно, за рубежом, благодаря своей лако

ничности. В отечественной литературе это собирательное понятие расшифровывается как множественные, сочетанные и комбинированные повреждения (А. В. Каплан, В. Ф. Пожарийский, 1974; Г.Д.Никитин с соавт., 1976; С. С. Ткаченко, 1981; Г. Д. Никитин с соавт., 1983 и др.). Под множественными подразумеваются в основном повреждения опорно-двигательного аппарата, под сочетанными — одновременные повреждения двух и более систем опорно-двигательного аппарата, головы, внутренних органов. О комбинированных речь идет тогда, когда механическим повреждениям сопутствуют термические, химические или радиационные.

Следует подчеркнуть, что политравма — это не простая арифметическая сумма нескольких повреждений (Г. Д. Никитин с соавт., 1976; Gottschalk E., Arnold P., 1973, Leopold D., 1989 и др.). Не все повреждения являются столь тяжелыми, чтобы в отдельности представлять угрозу для жизни пострадавшего. Однако множественные повреждения, не внушающие опасения каждое в отдельности, в сочетании могут приводить к критическому расстройству жизненных функций организма. Ряд авторов отмечает, например, что термином «политравма» следует обозначать только такую сочетанную или множественную травму, которая сопровождается той или иной степенью нарушения функции жизненно важных органов (Schweiberg L., Dambe L., Klapp F., 1978; С. Я. Долецкий с соавт., 1976; А. В. Каплан с соавт., 1974).

К политравме большинство авторов относит одновременные повреждения нескольких областей или сегментов конечностей (независимо от степени нарушения функций жизненно важных органов): череп и головной мозг, позвоночник и спинной мозг, грудь, живот, таз с их внутренностями и конечности. Термин «сегмент» относится, как известно, к конечностям, под которым подразумеваются: плечо, предплечье, кисть, бедро, голень и стопа.

Полный перечень возможных сочетаний множественных и сочетанных повреждений немыслим, так как их разнообразие необозримо. Множественные переломы могут возникать в пределах одной кости, одного, двух, трех сегментов одной или нескольких конечностей, а также на протяжении других частей скелета, в том числе таза, позвоночника и черепа у одного и того же пострадавшего. На этом основании создан ряд классификационных схем, объединяющих встречающиеся разновидности сочетания повреждений. Преобладающее большинство из них посвящается в основном повреждениям черепа и внутренних органов. В них меньше уделяется внимания повреждениям опорно-двигательного аппарата, как менее

опасным для жизни пострадавших (P. Klane, 1982; К. P. Messmer, 1983, и др.). Некоторые авторы в своих классификациях стремятся расшифровывать и разновидности сочетания переломов, вывихов и переломовывихов, включая повреждения позвоночника и таза.

Из существующих классификаций политравмы одной из первых была предложена наиболее простая классификационная схема А. В. Каплана и В. Ф. Пожарийского (1974). Авторы, положив в основу своей классификации принцип доминирующего повреждения, различают: 1) множественные повреждения опорно-двигательного аппарата; 2) тяжелые (доминирующие) повреждения опорно-двигательного аппарата и нетяжелые травмы внутренних органов; 3) тяжелые (доминирующие) повреждения внутренних органов и нетяжелые повреждения конечностей и туловища. Первая, наиболее полная отечественная классификация политравмы, подробно расшифровывающая разновидности сочетания повреждений конечностей, разработана Г. Д. Никитиным (1969) также без специальной ориентации на детский контингент пострадавших.

Значительно менее активно ведутся разработки на эту тему в детской травматологии опорно-двигательного аппарата (Н. С. Бондаренко, 1980; Г. М. Тер-Егиазаров, А. Ф. Левицкий, 1982, Н. С. Бондаренко с соавт., 1990; и др.).

В последнее время на кафедре детской хирургии проф. С. Я. Долецкого разработана достаточно полная классификация политравмы у детей, основанная также на принципе доминирующего повреждения и анатомической локализации, предусматривающая как качественные, так и количественные показатели множественных и сочетанных повреждений. Она наиболее удачно разрешает задачу одновременного рассмотрения всевозможных разновидностей повреждений черепа, внутренностей, туловища и конечностей. Эта классификация существенно дополнена подробной расшифровкой ведущих и сопутствующих повреждений с учетом «синдрома взаимного отягощения» и «индекса сочетанности». Такой развернутый анализ политравмы дает разностороннее представление о характере и тяжести имеющегося сочетания повреждений у конкретного больного. Наряду с глубоким анализом возможных повреждений черепа и внутренних органов при политравме у детей классификация отличается выделением пяти ведущих повреждений опорно-двигательного аппарата и наиболее частых им сопутствующих сочетаний повреждений других локализаций (В. П. Киселев и Э. Ф. Самойлович, 1985).

ПРИЧИНЫ И МЕХАНОГЕНЕЗ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Главными источниками множественных и сочетанных повреждений у детей, как и у взрослых, являются дорожно-транспортные происшествия и падения с большой высоты. В связи с более частым попаданием в дорожно-транспортные происшествия взрослых людей, у них этот вид травматизма является основным. Детскому возрасту более часто свойственны падения с различной высоты, определяющие преобладание этого вида бытовой травмы и в механизме происхождения множественных и сочетанных повреждений.

Среди стационарных больных детских травматологических отделений пострадавшие с множественными переломами составляют значительный процент. Показатель частоты этого вида травмы неоднозначен. Множественные переломы, по данным разных авторов, составляют в среднем 5—8 % (Н. С. Бондаренко с соавт., 1981; Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1982, и др.). В тематических публикациях большинство авторов суммирует множественные и сочетанные повреждения как показатель всей политравмы, исчисляющийся от 12—15 % до 20—30 % (В. И. Иванов с соавт., 1972; Macik J., Ludvikovsky J., Chvatal L., 1973; Hargital E., Barandas L., 1989; Scharli A., 1981, и др.).

При попытке увязать причинные моменты с характером повреждений в литературе уже прослеживается определенная закономерность. Как известно, одновременные повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов могут возникать и в дорожно-транспортных происшествиях, и во время падения с высоты. Вместе с тем, по нашим данным, у детей в отличие от взрослых разновидности сочетаний с повреждением внутренних органов, особенно черепно-мозговых травм, чаще встречаются при падении с большой высоты.

Причины и обстоятельства травмы в определенной мере оказывают влияние на локализацию, характер и тяжесть повреждений. Анализ изучения механизма возникновения множественных повреждений у детей показывает, что они происходят или одновременно при однонаправленном действии травмирующей силы, или последовательно при поэтапном нанесении различных силовых воздействий на отдельные участки туловища, головы и конечностей. Прямой и непрямой механизмы при политравме сочетаются и определяют разновидности множественных и сочетанных повреждений. При этом взаимодействуют самые разнообразные факторы: удар,

противоудар, сдвиг, сжатие, сгибание, сдавление, вращение и общее сотрясение.

Наиболее частым причинным моментам травмы свойственны определенные более или менее типичные сочетания повреждений. Несмотря на формально существующую общность обстоятельств травмы — дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты — механизм возникновения повреждений у взрослых людей и детей при этом неидентичен (В. П. Киселев, Э. Ф. Самойлович, 1985). У взрослых при дорожно-транспортных происшествиях от столкновения транспортных средств часто возникают односторонние множественные переломы одной или обеих конечностей или двусторонние так называемые «бамперные» переломы нижних конечностей на одинаковых или разных сегментах, связанные с непосредственным наездом транспорта на ребенка. У детей при столкновении с автомобилем в первую очередь подвергаются травме жизненно важные органы груди, живота и забрюшинного пространства, а также область таза и крупные сегменты нижних конечностей. В силу небольшого роста ребенка столкновение его с автотранспортом может произойти одномоментно на многих уровнях. При этом одновременно могут возникать множественные и сочетанные повреждения головы, туловища и конечностей. Частые сочетания переломов конечностей и черепно-мозговой травмы, наблюдающиеся почти у третьей части детей с политравмой, обычно бывают связаны с падением сбитого ребенка на твердое покрытие дороги.

Транспортные политравмы в преобладающем большинстве имеют в своем составе и открытые переломы. Травмы от рельсового транспорта характеризуются тяжелыми повреждениями, главным образом, нижних конечностей с обширным размозжением и отдавливанием отдельных сегментов и целых конечностей. Для падений с высоты характерны симметричные переломы одноименных сегментов нижних конечностей, чаще пяточных и таранных костей, реже — костей голени и бедра. У этих пострадавших встречаются так называемые «взрывные» переломы позвонков, одновременные переломы позвоночника и таза, а также сочетание их с черепно-мозговой травмой и разрывом паренхиматозных или полых внутренних органов.

Сочетанные переломы позвоночника у детей возникают в большинстве случаев при падении с высоты, в то время как переломы костей таза чаще происходят во время дорожно-транспортных происшествий. Преимущественная локализация множественных переломов верхних конечностей у детей также закономерна в связи с рефлекторным участием рук ребенка в смягчении удара при падении, как проявлением

инстинкта самосохранения. По нашим данным, в последнее время участились случаи тяжелых множественных повреждений в результате падений детей с качелей. В этой связи уместно напомнить наставление С. Я. Долецкого (1978), что только активная, упорная и настойчивая пропаганда с наглядной иллюстрацией обстоятельств и жизнеопасных ситуаций, целенаправленное просвещение детей и родителей может реально способствовать снижению особо опасных видов травм среди детей.

ЧАСТОТА, ЛОКАЛИЗАЦИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Наши данные основаны на анализе множественных и сочетанных повреждений у 2445 детей. Пострадавших с множественными повреждениями было 2085, сочетанными — 360. Как правило, к нам направлялись дети с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата. Имевшиеся у части из них черепно-мозговые травмы, повреждения внутренних органов, мягких тканей были обычно сопутствующими. Правда, в ряде случаев они оказывались ведущими повреждениями и нуждались в соответствующей лечебной тактике. Некоторые общие данные о частоте, локализации и сочетании множественных и сочетанных повреждений конечностей, туловища и черепа нами сгруппированы в таблице 3.

Таблица 3

ДАННЫЕ О ЧАСТОТЕ, ЛОКАЛИЗАЦИИ И СОЧЕТАНИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Локализация повреждений

Число бальных Процент

Верхние конечности

Нижние конечности

Верхние и нижние конечности

Конечности и позвоночник

Конечности и череп

Конечности и таз

Конечности, таз и череп

Множественные переломы позвоночника

Позвоночник и череп

Таз и череп

Множественные переломы таза

Другие сочетания повреждений скелета, мягких

тканей и внутренних органов

785 329 156 125 86 65 18 428 175 32 78

32,1 13,5

6.4 5Д

3.5 2,7 0,7 17,5

7.1 1,3

3.2

6,9

Итого:

100,0

Данные таблицы показывают, что всех пострадавших с повреждениями конечностей было 1546, что составляет 69,0 %. Из них только с поврежденными конечностями было 1270, или 56,6 %. С множественными переломами, вывихами и переломовывихами верхних конечностей было 785, нижних конечностей — 329; у 156 пострадавших имелись одновременные повреждения верхних и нижних конечностей, У 276 детей множественные переломы и переломовывихи костей и суставов конечностей сочетались с повреждениями позвоночника, черепа или костей таза.

Детей с повреждениями позвоночника было 728, у 428 из них множественные переломы позвонков были самостоятельными повреждениями, у 125 — сопутствовали доминирующим переломам конечностей и у 86 — повреждениям черепа.

Пострадавшие с черепно-мозговой травмой, как ведущим повреждением, к нам обычно не поступали. Имевший место среди наших наблюдений 321 ребенок с повреждениями черепа был доставлен к нам с другими доминирующими повреждениями. В частности, с переломами и переломовывихами конечностей — 86, позвоночника — 175, костей таза — 32, конечностей и таза — 18, повреждениями почек — 10.

Повреждения костей таза наблюдались у 205 пациентов, из них у 78 — как самостоятельные множественные повреждения, у 83 — были сопутствующими при доминирующих переломах и переломовывихах конечностей. У 32 пострадавших они были ведущими повреждениями, сочетаясь с недоминирующими черепно-мозговыми травмами и у 12 — с повреждениями почек и мочевыводящих путей.

Среди 168 детей с другими сочетаниями повреждений наблюдались: 19 пострадавших с переломами бедренной кости, множественными ушибами туловища и конечностей; 32 ребенка были с множественными переломами ребер и ключицы; 18 — с переломами шейки плечевой кости и ключицы; 17 — с переломами костей предплечья и ребер; 17 — с переломами костей голени и ребер; 14 — с переломами костей стопы, множественными ушибами туловища и конечностей; 12 — с переломами костей таза и повреждениями мочевыводящих путей и забрюшинного пространства; 11 — с множественными переломами ребер, повреждением легкого и плевры.

Одновременные переломы позвоночника и ребер отмечались у 13 детей. Черепно-мозговая травма и закрытое повреждение почек имели место у 10 пострадавших, множественные переломы ребер с разрывом печени — у 3 и селезенки — у 2.

112 пострадавших поступили с явлениями травматического шока различной степени тяжести.

В связи с преобладанием в общей структуре политравмы множественных повреждений конечностей представляют интерес встречающиеся их разновидности и определенные закономерности разнообразных сочетаний.

Разновидности множественных переломов конечностей представлены в таблице 4.

Таблица 4

РАЗНОВИДНОСТИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Таблица 4

РАЗНОВИДНОСТИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Разновидности переломов

Число больных

Процент

Двойные переломы костей верхней конечности

6,7

Двойные переломы костей нижней конечности

4,2

Двусторонние переломы одноименных костей

9,9

Двусторонние симметричные переломы

6,6

Двусторонние переломы разных сегментов

8,0

Односторонние двусегментные переломы верхней

конечности

11,5

Односторонние двусегментные переломы нижней

конечности

5,9

Односторонние переломы двух конечностей

6,8

Переломы трех сегментов двух разных конечностей

4,0

Переломы трех конечностей

2,0

Переломы и вывихи, переломовывихи

28,7

Прочие сочетания переломов

5,7

Итого:

100,0

Дорожно-транспортные травмы у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями у детей сказываются и на тяжести имеющихся у многих открытых переломов. За счет массивности травмирующего агента и большой его скорости как у взрослых пострадавших, так и детей преобладают первично открытые переломы с большой зоной повреждения окружающих тканей не только в непосредственной близости от раны, но и на значительном протяжении.

Множественные и сочетанные повреждения с наличием открытых переломов наблюдались у 385 пациентов. Открытые переломы конечностей имелись у 265 детей с множественными повреждениями и у 120 — с сочетанными. Среди детей с множественными переломами у 96 из них были открытые пере

ломы костей предплечья, в том числе у 24 — наблюдались открытые повреждения Монтеджа и у 35 — двойные открытые переломы лучевой и локтевой костей. У 23 детей имелись открытые переломы костей одного предплечья и закрытые переломы обеих костей другого. У 28 больных отмечались множественные открытые переломы пястных костей и фаланг пальцев. Открытые переломы бедренной кости наблюдались у 21 ребенка с множественными повреждениями. Открытые переломы костей голени были у 112 пациентов, открытые переломы плечевой кости — у 38 (с одновременными закрытыми и открытыми переломами костей других локализаций). У 45 детей имелись открытые переломовывихи в локтевом и голеностопном суставах, а также в суставах кисти и стопы. У 26 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями отмечались открытые переломы костей стопы. Остальные 19 открытых переломов различной локализации наблюдались у других больных с множественными и сочетанными повреждениями.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина при множественных и сочетанных повреждениях у детей слагается из наличия или отсутствия общих реакций организма на травму и зависит от локализации и тяжести доминирующего повреждения, характера и количества сопутствующих травматических очагов.

Диагностика основывается, с одной стороны, на характерной симптоматологии для тех или иных ведущих повреждений, типичной для каждой локализации повреждений опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и черепно-мозговой травмы. С другой стороны, очень важно дать объективную оценку той степени тяжести пострадавшего ребенка, которую ему причинили все имеющиеся у него повреждения с учетом особенностей локализации и так называемой шокогенности каждого травматического очага, синдрома взаимного отягощения и индекса сочетанности. Соответственно строится индивидуальная диагностическая программа.

При множественных и сочетанных повреждениях, как ни при какой другой патологии, решающим образом в диагностике и лечебной тактике оказывается принцип индивидуальности. У этой особой категории пострадавших клиническая диагностика складывается из определенной тяжести нарушений общего состояния ребенка, выявления ведущего доминирующего повреждения, а также установления характера сопутствующих повреждений с учетом типичных механизмов травмы для определенных сочетаний повреждений.

Экстренность по характеру и комплексность по содержанию диагностического этапа у пострадавших с политравмой приближают сроки оказания им необходимой радикальной помощи и избавляют от диагностических ошибок, облегчая выбор правильной лечебной тактики. Несмотря на минимальный лимит времени, план диагностических и лечебно-тактических действий у этой категории больных должен быть, по возможности, четкий.

При тяжелом состоянии пострадавшего ребенка наиболее важно в самом срочном порядке обнаружить доминирующее повреждение и дать объективную оценку степени функциональных расстройств жизненно важных систем и органов. Основу этих нарушений, как известно, составляет расстройство гемодинамики и газообмена. Первостепенное значение нейрорефлекторных реакций при политравме несомненно. Однако поражение центральной нервной системы, как отмечает А. Н. Беспальчий (1985), это всего лишь вершина айсберга. Все, что составляет сущность патофизиологии тяжелой травмы, связано с неадекватным кровоснабжением органов и тканей.

В отличие от взрослых клиническая диагностика и симптоматология этих нарушений при политравме у детей имеют свои особенности. Наиболее характерной чертой детского организма, по данным многих исследователей, является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже после тяжелой травмы. Удовлетворительные показатели центральной гемодинамики в таких случаях обеспечиваются за счет значительного повышения тонуса сосудов, что обусловлено свойственной детям физиологической симпатикотонией. Поэтому организм ребенка способен компенсировать на первых порах значительную кровопотерю. Однако длительная и стойкая централизация кровообращения у детей при отсутствии необходимой терапии внезапно может смениться декомпенсацией гемодинамики, которая у детей поддается лечению значительно труднее, чем у взрослых.

Реакцию детского организма на травму характеризует еще одна особенность: в клинической картине доминируют явления дыхательной недостаточности. Кровопотеря у детей приводит к более быстрому нарушению кровообращения в малом круге, чем в большом, что в итоге и обусловливает раннюю дыхательную недостаточность. Ухудшение коронарного кровообращения проявляется у детей позднее, чем у взрослых. В то же время коррекция развившейся энергетически

динамической недостаточности сердечной деятельности у детей менее успешна. Кровообращение в поверхностных сосудах в детском возрасте играет большую роль, чем у взрослых. Это важно учитывать, так как под влиянием интенсивного согревания у детей может произойти внезапный срыв компенсаторной вазоконстрикции с выраженным отрицательным эффектом.

Особенности детского организма подчас настолько извращают клинические проявления тяжелой механической травмы, что оценка общего состояния в ряде случаев становится затруднительной или ошибочной. Быстрое истощение компенсаторных механизмов ограничивает возможности большинства лечебных воздействий, время для которых может оказаться упущенным. Поэтому во всех случаях более или менее тяжелой травмы целесообразно переоценивать тяжесть состояния ребенка, т. е. сразу же придавать реанимации профилактическую направленность. При таком подходе организм ребенка к тому же лучше реагирует и на проводимое лечение.

В механизме возникновения и развития посттравматических реакций у детей время играет значительно более существенную роль, чем у взрослых. Немедленное восполнение утраченного количества крови может даже при клинической смерти привести к быстрому восстановлению жизнедеятельности ребенка без заметных последствий. По данным А. Н. Беспальчего, артериальное давление у детей не падает при снижении объема циркулирующей крови до 65 % от исходного уровня. Известно, что кровопотери более 50 % практически невозможны, потому что прежде произойдет остановка сердечной деятельности либо в результате резкого сокращения коронарного кровотока, либо рефлекторно. Очевидно, отмечает автор, что экстренную проблему составляет геморрагия в узких пределах от 40 до 50 % от нормального объема циркулирующей крови. Если в первые часы после травмы не удается поднять минутный и ударный объемы сердца выше нормы, чначит имеется выраженный дефицит крови.

Причиной глубокой гиповолемии выступают механизмы более сложные, чем пусковые, и прежде всего — депонирование крови в результате нарушения микроциркуляции и регионарного кровотока. Принято считать, что кровь депонируется во всех органах. Первичное скопление крови, как известно, происходит в сосудах брюшной полости, а в самую последнюю очередь — в мышцах. Количество выключенной из кровообращения крови может колебаться от 30—40 % до 45—50 % (Messmer К. F., 1983). В резко расширенной капиллярной сети, венулах и венах может секвестрироваться до

45 % крови. Некоторые авторы называют еще большие объемы утраченной для циркуляции крови при политравме. Это обесценивает определение видимой кровопотери в начальном периоде травмы, как раз когда ему более всего придается диагностическое значение.

Основным экстренным механизмом компенсации гиповолемии является повышение тонуса и спазм артериол, обеспечивающие централизацию кровообращения. Однако за счет этого могут быть компенсированы лишь небольшие изменения ОЦК (до 10 %). При глубокой продолжительной гиповолемии этого механизма недостаточно и компенсация все более сводится к перемещению в кровяное русло тканевой, межклеточной жидкости и лимфы. Но прежде всего происходит мобилизация медленно циркулирующей крови из емкостных сосудов, в которых, как известно, содержится ее до 80 %. Такая компенсация кровопотери у детей бывает более выражена, чем у взрослых.

Тем не менее, в дальнейшем коррекция олигемии отходит на второй план перед более опасным дефицитом объема внеклеточной жидкости, который многократно превышает потерю крови. Снижение объема внеклеточной жидкости в пять раз превосходит величину кровопотери. Учитывая чрезвычайную зависимость организма ребенка от постоянства внеклеточной среды, все компенсаторные меры бывают нацелены на поддержание достаточного минутного объема крови. Когда это не удается, под регулирующим началом центральной нервной системы происходит перераспределение кровотока с резким ограничением некоторых органов в пользу мозга и сердца. Этот этап нарушения регионарного кровообращения может продолжаться даже на фоне нормального АД до проявления недостаточности одной из важнейших функций: почечной, печеночной или легочной. Ишемия тканей с накоплением метаболитов, выступающих в этих условиях главными регуляторами микроциркуляции, приобретает все большие размеры. Метаболиты устраняют прекапиллярный спазм, а посткапиллярный сохраняется. В связи с этим кровь не выходит из зоны обмена и не возвращается к сердцу, минутный объем неизбежно снижается. Вот почему прямая оценка параметра кровообращения необходима и возможна лишь с учетом исходного уровня основных параметров центральной гемодинамики: минутного объема кровообращения, общего периферического сопротивления, объема циркулирующей крови, центрального венозного давления, определяющих в каждом конкретном случае состояние сердечно-сосудистой деятель

иости в целом. Единственно верный путь управления травматической болезнью открывает оценка гемодинамического обеспечения обмена веществ применительно к разным структурно-функциональным уровням: тканевому, органному и организменному.

При отсутствии нарушений общего состояния ребенка или после ликвидации угрожающих жизни явлений травматического шока, кровопотери и восстановления показателей гемодинамики и газообмена объектом первейшего внимания при политравме должны быть открытые переломы, тяжелые многооскольчатые переломы, переломы с большим смещением костных отломков, а также переломовывихи, причиняющие наибольшие страдания пострадавшим.

Наряду с обнаружением доминирующей травмы необходимо диагностировать и все другие сопутствующие повреждения с целью оказания своевременной лечебной помощи. Однако в случаях критических нарушений общего состояния пострадавшего ребенка это бывает не всегда возможно осуществить одновременно. Угрожающие жизни явления со стороны доминирующего травматического очага требуют первоочередного внимания. В связи с этим обнаружение всех имеющихся повреждений у пострадавшего ребенка при политравме не нсегда может быть одномоментным. Нередко диагностический процесс принимает продолженный характер. Параллельно с проводимыми неотложными лечебными мерами по поводу доминирующей травмы диагностический процесс неустанно продолжается и по мере выявления дополнительных сопутствующих повреждений комплекс лечебных мероприятий адекватно пополняется.

Крайне нежелательно промедление диагностирования всех имеющихся повреждений у детей, у которых невправленные переломы, вывихи и, особенно, переломовывихи очень скоро «стареют», смещение фрагментов становится все более стойким ввиду выраженных у них репаративных явлений. С каждым днем устранение смещений в таких случаях бывает нее более затруднительным или невозможным. Поэтому необходимо стремиться к максимальному сокращению времени выявления всех имеющихся у пострадавшего ребенка повреждений.

Недиагностированными при поступлении могут оказаться некоторые внутри- и околосуставные переломы, переломы ребер, позвоночника и костей таза без существенного смещения отломков, которые при первоначальном осмотре не ощущались и остались незамеченными врачом.

И, наконец, для выбора того или иного метода лечения закрытых и открытых переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями важно учитывать, что при политравме одного или нескольких сегментов кровоснабжение костных отломков страдает в большей степени, чем при одиночных переломах. Это обстоятельство, по мнению некоторых авторов, может отрицательно сказываться на течении процессов репаративной регенерации. Вместе с тем наши данные, как и наблюдения других исследователей (С. И. Стаматин с соавт., 1976; В. Ф. Трубников с соавт., 1976 и др.), подтверждают, что сломанная кость при наличии переломов других локализаций может сохранять свойственные ей сроки и характер заживления перелома. Явления замедленной консолидации, наблюдающиеся в таких случаях, чаще бывают связаны с местными причинами нарушения образования костной мозоли. К ним относятся: открытые, двойные, тройные, много-оскольчатые переломы одной кости, неполная адаптация отломков, травматичные, многократные или поздние репозиции, травматичный и неустойчивый остеосинтез, сопровождающийся чрезмерным скелетированием отломков, недостаточная по времени и некачественная внешняя иммобилизация и др.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Прежде всего следует отметить, что преобладающее большинство детей с множественными переломами и сочетанными повреждениями подлежит госпитализации и нуждается в лечении в стационарных условиях.

Лечение этой категории пострадавших отличается особой сложностью, многоэтапностью, строгой последовательностью и индивидуальностью. Принцип индивидуального подхода к выбору лечебной тактики при политравме проявляется во всей своей полноте. Не только срок проведения манипуляции или операции, подчеркивают А. В. Каштан, В. Ф. Пожарийский и В. Т. Лирцман (1976), но и их объем у каждого больного должны соответствовать глубине нарушений жизненно важных функций, компенсаторным возможностям организма пострадавшего и опыту хирурга. В каждом конкретном случае выбор лечебной тактики определяется тремя основными факторами: 1) общим состоянием больного; 2) локализацией и характером закрытых и открытых переломов; 3) разновидностью сочетания повреждений. Здесь особенно подтверждается основное правило детской травматологии, что лучшим способом лечения повреждения является тот, который с наименьшей опасностью

для здоровья и жизни пострадавшего, а также с наименьшей затратой сил, средств и времени обеспечивает выздоровление ребенка и восстановление формы и функции поврежденной конечности.

В случаях преобладания признаков нарушения общего состояния и явлений травматического шока в первую очередь предпринимаются необходимые реанимационные мер ы, которые проводятся последовательно и интенсивно по общепринятой схеме: восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции легких, остановка внутреннего и наружного кровотечений, ликвидация глубокой гиповолемии и выведение анемии на безопасный уровень. За основу берется возмещение необходимого объема циркулирующей крови, энергичная борьба с дыхательной недостаточностью, коррекция сердечно-сосудистых нарушений, водно-солевого и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия (А. Н. Беспальчий, 1985). При наличии жизненных показаний одновременно проводятся обезболивание и необходимое безотлагательное хирургическое пособие в том минимальном объеме, который требуется для остановки кровотечения и обеспечения дыхания.

Принципиальная лечебная программа при тяжелой политравме у детей сводится к тому, чтобы пострадавший ребенок выжил, выздоровел и не стал впоследствии инвалидом. Если спасение пострадавших и снижение высоких цифр летальности при политравме, отмечает Г. Д. Никитин с соавт. (1983), невозможно без реализации современных принципов реанимации и интенсивной терапии, то для предупреждения инвалидности необходимо раннее и умелое обнаружение и лечение одновременно всех имеющихся повреждений, независимо от их сочетаний.

Больные с множественными повреждениями костей и суставов составляют наиболее многочисленную группу среди пострадавших детей с политравмой. Поэтому им в этой главе уделяется основное внимание. Анатомо-физиологические и функциональные особенности растущих детских организмов, их высокие регенераторные возможности позволяют применение у них преимущественно консервативных методов лечения повреждений и при политравме. Однако [юль и значение оперативных способов лечения при множественных закрытых и открытых переломах значительно возрастает, что подтверждается многочисленными работами, особенно зарубежных авторов. Следует отметить, что публикации о множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата у детей до сего времени еще скромные.

На сравнительно небольшом количестве клинических наблюдений некоторыми авторами высказываются довольно решительные суждения в пользу только консервативных способов лечения множественных и сочетанных повреждений у детей, независи ю от их количества и разновидности сочетания. Нам кажется это крайностью. Надо полагать, что опыт подобного рода продолжает накапливаться и обобщаться, поэтому делать какие-либо безоговорочные выводы, нам думается, преждевременно. Разумеется, что консервативные методы лечения множественных переломов как у взрослых, так и детей, наиболее простые и безопасные, но в то же время не всегда самые лучшие для пострадавших с политравмой. У этой категории больных существуют и другие критерии выбора метода лечения и условий содержания каждого больного: количество и тяжесть ранних и поздних осложнений, сроки постельного режима и результаты лечения и условий содержания каждого больного, сохранность или восстановление интеллектуальной и физической полноценности перенесших травму детей и т. д. По своей реализации иммобилизация большими гипсовыми повязками и система постоянного скелетного вытяжения продолжительны и более трудоемки, тягостны для детей с политравмой.

По существу прямые показания для оперативного лечения множественных переломов у детей возникают при двойных диафизарных переломах, внутри- и некоторых околосуставных переломах со смещением отломков, открытых переломах, сопутствующих повреждениях кровеносных сосудов и стойких неврологических нарушениях. Не все симметричные, односторонние двусегментные и двусторонние переломы разных сегментов можно лечить громоздкими для детей гипсовыми повязками или методом постоянного скелетного вытяжения, надолго связывающего ребенка с постельным режимом.

При наличии у больного закрытых и открытых переломов после ликвидации явлений острой травмы и выведения пострадавшего ребенка из состояния травматического шока в первую очередь уделяется внимание открытым переломам, являющимся, как известно, не только источником кровотечения, но и небезопасным очагом микробного заражения. Приступая к первичной хирургической обработке, следует использовать все достигнутое наукой и практикой в предотвращении трех или иных осложнений.

Во всех случаях она должна начинаться с тщательной механической обработки окружности кожной раны обмыва

нием, высушиванием и обеззараживанием. Во время самой операции необходимый радикализм должен сочетаться с чувством меры. Наряду с необходимостью иссечения всех нежизнеспособных тканей требуется весьма сдержанное отношение к кожным краям и костным отломкам. Кожа, обладающая высокой жизнеспособностью, не должна удаляться без основания даже в случаях, когда впоследствии она может подвергнуться некрозу и отторгнуться. Перфорированный кожный лоскут может быть использован хотя бы для временного закрытия имеющейся раневой поверхности до образования под ним грануляции (В. П. Немсадзе, 1985). Все свободные и несвободные костные отломки у детей должны оставляться и сопоставляться, за исключением мелких осколков на стороне выходного отверстия по ходу раневого канала при огнестрельных переломах.

Обильное промывание раны антисептическими растворами должно быть правилом. Несомненные преимущества имеет аппаратная аспирация промывной жидкости по сравнению с отсасыванием раневого содержимого марлевыми салфетками. При тяжелых открытых переломах III—IV степени целесообразно одновременное внутрикостное лекарственное промывание области открытого перелома по методу Сызганова-Ткаченко. Через эти же иглы, оставленные в проксимальном и дистальном метафизах поврежденного костного сегмента, в течение первых 8—10 дней после операции продолжается целенаправленная терапия с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к тем или иным лекарственным препаратам. Не следует забывать о поэтапной смене хирургического инструментария и перчаток после обработки наиболее загрязненных слоев раны, а также об активном дренаже превращенного в закрытый открытого перелома. Только при соблюдении всех необходимых правил современной хирургической обработки оправдано стремление превращения открытого перелома в закрытый, если для этого даже требуется свободная или несвободная первичная кожная пластика.

Как бы радикально не была произведена первичная хирургическая обработка, дополнительные меры воздействия на микрофлору, гнездящуюся в углублениях раневой полости, но время и после завершения хирургических манипуляций, особенно при тяжелых открытых переломах, всегда оправданы. В детской практике наряду с промыванием и активным дренированием раны при открытых переломах III и IV степени находят применение внутриартериальные и внутрикостные введения антибактериальных препаратов как с лечебной, так и

профилактической целью, ультразвуковая кавитация раны, электромагнитное поле, а также гипербарическая оксигенация и гнотобиологическая изоляция всего ребенка или помещение поврежденной конечности в условия безмикробного изолятора.

Многолетний опыт лечения закрытых и открытых переломов при множественных и сочетанных повреждениях у детей убеждает, что после тщательной хирургической обработки открытого перелома с закрытием кожной раны для сопоставления и удержания костных отломков применимы те же методы, что и при закрытых переломах. Однако у детей с политравмой, как и у взрослых больных, шире ставятся показания к первичному или раннему отсроченному остеосинтезу в той или иной разновидности.

При общем хорошем состоянии пострадавшего ребенка и стойких благоприятных показателях гемодинамики и газообмена вслед за обработкой открытого перелома с помощью щадящих приемов закрытой ручной репозиции, скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционного остеосинтеза или открытого вправления сопоставляются и фиксируются отломки других закрытых переломов. В зависимости от характера и локализации переломов, а также численности и сочетания повреждений в первую очередь устраняются наиболее значительные смещения отломков других закрытых переломов с применением временных или постоянных средств иммобилизации. Разумеется, что у преобладающего большинства детей с множественными переломами применяется несколько способов репозиции и фиксации отломков в самых разнообразных сочетаниях бескровных и оперативных методик. Естественно, что по отношению к каждому перелому избирается наиболее целесообразный для него метод. Однако с учетом определенного сочетания открытых и закрытых переломов нередко предпринимаются более приемлемые для данного больного видоизменения.

В этой главе мы не останавливаемся на технике одномоментной закрытой или открытой репозиции, а также методике наложения системы постоянного скелетного вытяжения, так как они общеизвестны. Здесь уделяется основное внимание особенностям лечебной тактикии использованию существующих методов консервативного и оперативного лечения множественных закрытых и открытых переломов в зависимости от той или иной разновидности их сочетаний. В обобщенном виде эти данные представлены в итоговой таблице 5.

Таблица

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

Сочетание методов лечения на разных сегментах

Число больных

Процент

Консервативные методы

Одномоментная репозиция, гипсовая иммоби

Одномоментная репозиция, гипсовая иммоби

лизация

36,4

Одномоментная репозиция, скелетное вытяжение

9,6

Скелетное вытяжение

5,0

Скелетное вытяжение, гипсовая повязка

7,2

Разгрузочно-функциональное лечение повреж

дений позвоночника, одномоментная репозиция,

гипсовая повязка

5,1

Разгрузочно-функциональное лечение повреж

дений таза, одномоментная репозиция, гипсовая

повязка или скелетное вытяжение

3,4

Итого:

66,7

Оперативные методы

Открытая репозиция, фиксация спицами или

стержнями, винтами

7,6

Открытая репозиция, остеосинтез

3,1

Хирургическая обработка, чрезочаговый остео

синтез или гипсовая повязка

5,3

Хирургическая обработка, скелетное вытяжение

5,0

Хирургическая обработка, внеочаговый остео

синтез

1,2

Итого:

21,8

Комбинированные методы

Хирургическая обработка, гипсовая повязка, ске

летное вытяжение

4,6

Одномоментная репозиция, гипсовая повязка или

чрезочаговый остеосинтез

3,2

Скелетное вытяжение, чрезочаговый остеосинтез

2,2

Одномоментная репозиция, гипсовая повязка,

скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез

1,5

Итого:

11,5

Всего:

100,0

Как видно из представленной таблицы, из 2445 пострадавших детей с множественными и сочетанными повреждениями одни консервативные методы лечения переломов были применены у 1630, что составляет 66,7 %. Оперативное лечение проводилось у 534 пациентов, что составляет 21,8 %. У 281 ребенка, т. е. в 11,5 % случаев наряду с консервативными методами лечения предпринимались и хирургические методы в той или иной разновидности, включая хирургическую обработку ран при открытых переломах.

Показания к первичному или раннему отсроченному (до одной недели после травмы) остеосинтезу при закрытых переломах ставили главным образом при внутрисуставных переломах со смещением отломков, а также внесуставных переломах, которые при несвоевременном и некачественном лечении могли привести к неблагоприятным последствиям. В общей сложности оперативные методы лечения были применены у 815 больных, что составляет 33,3 %, у 430 (17,6 %) — при закрытых переломах R у 385 (15,7 %) — при открытых.

Одномоментная закрытая репозиция и последующая гипсовая иммобилизация успешно применялись и обеспечивали благоприятные результаты лечения у большинства детей с диафизарными переломами костей предплечья и кисти (рис. 76 а, б), голени и стопы, при всех локализациях эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов, за исключением области локтевого сустава, где часто возникают показания для оперативного вмешательства.

Постоянное скелетное вытяжение является методом выбора при диафизарных и метафизарных переломах плечевой и бедренной костей, при одновременных переломах костей таза и бедра, множественных повреждений ребер, ключицы и плечевой кости, а также при косых и винтообразных переломах костей голени с большим смещением отломков.

При одновременных повреждениях позвоночника или костей таза с переломами костей голени соблюдается требующийся функциональный разгрузочный режим для туловища. На область голени при поперечных и поперечно-зубчатых переломах после закрытой репозиции накладывается У-образная функциональная полимерно-гипсовая повязка без коленного сустава. При косых и винтообразных переломах голени накладывается скелетное вытяжение или применяется компрессионно-дистракционный остео-синтез.

Лечение множественных переломов позвоночника, как ведущих повреждений, без общих реакций ор

ганизма ребенка и явлений травматического шока состоит, как обычно, из разгрузки поврежденного отдела позвоночника, раннего комплексного физиофункционального лечения без применения каких-либо внешних фиксаторов. Восстановительное лечение предусматривает главным образом тренировку мышц туловища с помощью специального комплекса лечебной гимнастики, способствующего перенесению основной функциональной нагрузки с поврежденных тел позвоночника на неповрежденные задние его отделы. Через 4—5 недель разрешается постепенная нагрузка и ходьба с последующей выпиской детей на амбулаторное или стационарное долечивание в условиях специализированного реабилитационного отделения.

Сопутствующие п ереломыивывихиконечностей лечатся консервативными методами, которые не должны создавать препятствий для соблюдения активного тренирующего режима, требующегося для пациентов с повреждениями позвоночника.

При сочетанных переломах костей таза, как доминирующих повреждениях, с сопутствующими переломами конечностей с допустимыми смещениями отломков каких-либо специальных лечебных действий не требовалось. Область переломов обезболивалась, создавался покой ребенку на щите с валиком в подколенную область и фиксацией конечностей гипсовыми повязками или шинами.

При нарушении общего состояния ребенка, вызванном синдромом взаимного отягощения, и наличии смещения отломков конечностей после стабилизации гемодинамических показателей под общим обезболиванием производится репозиция костных отломков и фиксация конечностей гипсовыми изделиями (шиной или повязкой) применительно к положению пациента в позе «лягушки». При множественных переломах костей таза с нарушением целостности переднего тазового кольца, в том числе при двойных переломовывихах костей таза типа Мальгеня, лечение проводится постоянным скелетным вытяжением по методике института им. М. И. Ситенко. При повреждениях таза с сопутствующими переломами бедренной кости или костей голени применялось скелетное вытяжение, как метод выбора при таком сочетании переломов.

Приодновременных переломах костей и повреждениях внутренних органов наряду с реанимационными мероприятиями и обезболиванием тут же при поступлении производились такие неотложные операции, как ушивание мочевого пузыря и уретры, ушивание поврежденного легкого и устранение открытого пневмоторакса. При повреждениях печени в трех случаях производилось ушивание ее глубоких трещин, при повреждениях селезенки в одном случае удалось обойтись ушиванием, в другом — была произведена спленэктомия.

Приводим одно из наших наблюдений. Мальчик К., 8 лет, после дорожной аварии доставлен в состоянии тяжелого травматического шока III степени с черепно-мозговой травмой, разрывом лобкового и правого крестцово-подвздошного сочленения с большим расхождением костей, разрывом уретры,

подвздошным вывихом правого бедра (рис. 77). На фоне реанимационных мероприятий промежностным доступом произведено ушивание уретры с одновременной катетеризацией мочевого пузыря, вправление вывиха правого бедра. Последующее сопоставление тазовых костей осуществлялось на клеевом вытяжении за вправленную ногу с использованием ортопедического гамака. Через 8 недель на III периоде комплексного функционального лечения была разрешена постепенная дозированная нагрузка и ходьба на костылях. К концу полугодия наступило выздоровление мальчика с полным восстановлением функции мочеиспускательного канала.

При закрытых и открытых переломах костей черепа с явлениями внутричерепной гематомы во всех случаях производилась декомпрессивная костно-пластическая трепанация с благоприятными исходами.

При двусегментных переломах в области верхней конечности костные отломки лучевой и локтевой костей сопоставляются закрытым или открытым способом и фиксируются гипсовой шиной или повязкой в пределах предплечья. Одновременные повреждения плечевой кости в проксимальном отделе на уровне диафиза и чрезмыщелковые переломы в детском возрасте успешно лечатся методом постоянного скелетного вытяжения с подвешиванием загипсованного предплечья к аппарату в гамачке. В нашей практике встречались больные, у которых наряду с переломами обеих костей предплечья имели место двойные переломы плечевой кости на разных уровнях. Совмещение одномоментного закрытого вправления костных отломков с последующей гипсовой иммобилизацией в области предплечья и скелетного

вытяжения за дистальный отдел плеча обеспечивает сопоставление и консолидацию костных отломков с полным анатомическим и функциональным восстановлением поврежденной конечности.

Подобная лечебная тактика реализуется и при д в у с е г-ментных переломах костей нижних конечностей. Смещенные костные отломки при поперечных и поперечно-зубчатых переломах в области голени сопоставляются одномоментно закрытым путем и фиксируются У-об-разной функциональной полимерно-гипсовой повязкой. В случаях нестабильных косых, винтообразных, а также двойных переломов с недопустимым смещением костные отломки сопоставляются кратковременным скелетным вытяжением и после контрольной рентгенографии фиксируются гипсовой повязкой, накладываемой непосредственно на вытяжении с вгипсовыванием скушенной поверх гипса спицы. Детям старшего школьного возраста после сопоставления костных отломков вытяжением и контрольной рентгенографии вместо гипсовой повязки накладывается компрессионно-дистракцион-ный аппарат.

Костные отломки бедренной кости, независимо от уровня перелома, сопоставляются и успешно лечатся с помощью системы постоянного скелетного вытяжения. Метод скелетного вытяжения для одновременного лечения переломов бедра и голени одной конечности неприемлем. Участок конечности с коленным суставом, расположенный между переломами бедра и костей голени, трудно поддается сопоставлению и удержанию в необходимом положении. Это всегда слишком продолжительный и тягостный для пациента процесс, заканчивающийся в лучшем случае замедленной консолидацией, а в худшем — несращением или срастанием в деформированном положении конечности с анатомическими и функциональными последствиями.

По сравнению со взрослыми больными, у которых при двойных, тройных и других разновидностях многооскольчатых переломов, как правило, показан остеосинтез в том или ином варианте, у детей как при закрытых, так и открытых подобных переломах плеча, бедра и костей голени в большинстве случаев удается сопоставить и удержать отломки с помощью постоянного скелетного вытяжения. Это отличие выгодно еще и тем, что сроки консолидации костных отломков при этом мало чем отличаются от таковых при изолированных переломах аналогичных сегментов. Приводим одно из наших клинических наблюдений, где в связи с тяжелой доминирующей черепно-мозговой трав

мой, двойным переломом бедра и переломом голени той же конечности мы вынуждены были для репозиции и удержания отломков прибегнуть к системе постоянного скелетного вытяжения.

Мальчик В., 5 лет, упал с лестничной площадки 5 этажа. Доставлен в состоянии крайне тяжелого травматического шока III степени с обширным открытым переломом свода и основания черепа, явлениями ушиба головного мозга, двойным (открытым и закрытым) переломом правой бедренной кости, закрытым переломом обеих костей правой голени (рис. 78 а, б). После выведения показателей гемодинамики и газообмена на безопасный уровень была произведена хирургическая обработка открытого перелома свода черепа и открытого перелома бедра. Вытяжение за надлодыжечную область в течение 4 недель. Параллельно назначалась комплексная лекарственная терапия по поводу черепно-мозговой травмы. Раны головы и бедра зажили первичным натяжением, сращение костных отломков произошло своевременно (рис. 78 в, г). Наступило анатомическое и функциональное восстановление конечности и полное выздоровление мальчика без каких-либо неврологических последствий.

Исключением являются двойные закрытые или открытые переломы костей предплечья, особенно двусторонние, при которых приходится ставить показания к внутрикостному остеосинтезу с фиксацией отломков стержнем Богданова, а у старших школьников и подростков — компрессионно-цистракционному остеосинтезу по Илизарову.

Двусторонние, в том числе симметричные переломы одноименных костных сегментов также составляют одну из многочисленных категорий множественных переломов конечностей у детей и представляют немалые трудности для лечения. Преобладающее их большинство относится к области предплечья, главным образом в дис-тальном отделе в виде двусторонних переломов лучевой и локтевой костей, а также разнообразных диафизарных переломов. Значительно реже встречаются двусторонние повреждения, в том числе и переломовывихи головки лучевой кости. Независимо от уровня и разновидности повреждения одномоментная закрытая репозиция с использованием приема углового перегиба предплечья заканчивается успешно. Исключение составляют некоторые нестабильные косые и вин-

Рис. 78

Множественные переломы у ребенка 5 лет:

а — двойной (открытый и закрытый) перелом бедренной кости: б — открытый перелом свода и основания черепа; а, г - после лечения

тообразные диафизарные переломы, особенно верхней и на границе верхней и средней трети, а также стойкие переломовывихи головки лучевой кости на границе с шейкой, когда при неудаче закрытой методики по Свинухову приходится ставить показания к открытому сопоставлению и фиксации отломков стержнями или спицами.

При редко встречающихся двусторонних переломах плечевых костей, независимо от их уровня, с той стороны, где характер плоскости перелома внушает уверенность в устойчивости отломков после репозиции, производится одномоментная закрытая репозиция и фиксация конечности глубокой гипсовой шиной с клиновидной подушкой. На той конечности, где преобладает скошенная плоскость

перелома, успешно применяет метод постоянного скелетного вытяжения.

Несмотря на то, что метод постоянного скелетного вытяжения наименее приемлем для лечения пострадавших с множественными переломами, в детской практике при двусторонних переломах бедренной кости он является единственным выходом из положения, хотя и служит вынужденной мерой. У детей первых лет жизни, в том числе новорожденных, в случаях двусторонних переломов бедренной кости методом выбора, как известно, является двустороннее клеевое вытяжение. Дети дошкольного и младшего школьного возраста в течение 2—3 недель двустороннее скелетное вытяжение также переносят без затруднений. Для детей старшего школьного возраста и подростков при необходимости соблюдения постельного режима на протяжении 3—4 недель он является более обременительным. Значительно облегчается положение этих пациентов монтажом системы вытяжения с демпферированными пружинами, которые, амортизируя действие грузов, не причиняют детям неприятных ощущений при обслуживании во время ухода за ними. Внутрикостный остео-синтез с одной или с обеих сторон может потребоваться лишь при неудачах консервативного лечения.

При двусторонних дистальных эпи- или остеоэпифизео-лизах бедра предпочтительна одномоментная закрытая репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией или фиксацией конечности с помощью системы скелетного вытяжения.

При двусторонних переломах костей голени обычно на одной или на двух конечностях, когда плоскость перелома приближается к поперечной или косопопереч-ной, производится одномоментная закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. В случаях нестабильных косых и винтообразных переломов со смещением сопоставление отломков производится с помощью кратковременной системы постоянного скелетного вытяжения продолжительностью до 2 недель. Затем непосредственно на вытяжении накладывается яа одну или обе голени функциональная У-образная полимерно-гипсовая повязка. Вгипсованные спицы после скусывания выступающих концов продолжают удерживать сопоставленные костные отломки. Приводим одно из таких наблюдений.

Мальчик Д., 14 лет, был сбит автомобилем. Поступил с диагнозом: закрытый (бамперный) двусторонний перелом обеих большеберцовых костей, открытый перелом нижней трети обеих костей левой голени с полным смещением отломков. Эпифизеолиз головки правой малоберцовой кости

(рис. 79 а, б), остеоэпифизеолиз в проксимальном отделе правой пястной кости.

Была произведена хирургическая обработка открытого перелома левой голени, одномоментная репозиция костных отломков всех переломов и эпифизеолизов (рис. 79 в). На левую голень за надлодыжечную область было наложено скелетное вытяжение, иммобилизация правой нижней конечности была осуществлена циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. На левую кисть до верхней трети предплечья наложена гипсовая шина. Закрытая рана голени зажила первичным натяжением. Иммобилизация левой кисти продолжалась 3 недели. На четвертой неделе на обе голени были наложены функциональные повязки с сохранением подвижности коленных и голеностопных суставов. Сращение костных отломков наступило своевременно (рис. 79 г). Достигнуто полное восстановление функции конечности.

При двусторонних проксимальных и дистальных остеоэпифизеолизах костей голени методом выбора является одномоментная закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация. В случаях, если какой-либо эпифизарный или остеоэпифизарньш фрагмент не вправляется, производится его открытое сопоставление и фиксация отломков спицей.

При двусторонних переломах тар ан ных или пяточных костей со смещением отломков применяется индивидуальная целенаправленная система постоянного скелетного вытяжения. Место введения спицы, положение стопы и монтаж вправляющих петель определяется характером перелома и направлением смещения фрагментов. При наличии переломовывиха таранной кости больше себя оправдывает самое неотложное открытое сопоставление и скрепление костных отломков спицами с полным восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей. Закрытым путем в таких случаях полностью сопоставить отломки обычно не удается, а промедление с операцией сопряжено с угрозой последующего омертвения мягких тканей над вывихнутым фрагментом, внутрисуставными аваскулярными изменениями отломков и возможным послеоперационным нагноением различной глубины. При многооскольчатых переломах таранной кости с повреждением вилки голеностопного сустава в свежих случаях существенную услугу может оказать система постоянного скелетного вытяжения.

Двусторонние переломы разных сегментов, относящиеся к так называемым перекрестным

Рис. 74

Двойной (закрытый и открытый) перелом большеберцовой и одиночный перелом малоберцовой костей левой голени до и после репозиции (а). Перелом верхней трети болыиеберцовой ч эпифизеолиз головки малоберцовой костей правой голени (б). После репозиции (а). Консолидация отломков (г).

Рис. 74

Двойной (закрытый и открытый) перелом большеберцовой и одиночный перелом малоберцовой костей левой голени до и после репозиции (а). Перелом верхней трети болыиеберцовой ч эпифизеолиз головки малоберцовой костей правой голени (б). После репозиции (а). Консолидация отломков (г).

переломам конечностей, встречаются в трех разновидностях: двусторонние переломы различных сегментов верхних конечностей, двусторонние переломы разных сегментов нижних конечностей и в том нечастом варианте, когда одновременно возникают перелом одного из сегментов верхней конечности и одиночный перелом той или иной кости нижней конечности противоположной стороны.

Лечение двусторонних переломов разных сегментов облегчается сохранением активной подвижности неповрежденных сегментов той и другой конечности. Выбор лечебной тактики при этих разновидностях переломов, как и при переломах трех сегментов двух разных конечностей, определяется характером перелома каждой кости. Важно избирать такие сочетания консервативных и оперативных методов, чтобы, обеспечивая их надежность, по возможности облегчать режим поведения и необходимого самообслуживания детей. Сохранение функции неповрежденных сегментов конечностей также этому способствует. Во всех этих случаях важно избегать системы постоянного скелетного вытяжения, ибо это наиболее трудно переносится пациентом. Исключение нами делается только для детей с переломами бедренных костей, которые, как правило, лечатся скелетным вытяжением, ибо большая гипсовая повязка для них еще более тягостна.

В случаях переломов плечевой кости, при наличии показаний, скелетное вытяжение предпринимается только тогда, когда костные отломки двукостных сегментов — предплечья или голени с противоположной стороны — сопоставляются и одновременно фиксируются гипсовой повязкой. В единичных случаях, когда с другой стороны имеется перелом бедренной кости, требующий скелетного вытяжения, костные отломки сопутствующего перелома плечевой кости вправляются одномоментно и удерживаются гипсовой шиной или повязкой. При невозможности сопоставить и удержать костные отломки при переломах плеча, предплечья или голени ставятся показания к той или иной разновидности остеосинтеза.

Такой же дифференциации в выборе методик лечения придерживаемся и у детей с односторонними переломами двух конечностей, а также в тех редких случаях, когда одновременно возникают закрытые и открытые переломы трех конечностей. Система скелетного вытяжения применяется только при наличии перелома бедренной кости, в области других сегментов производится одномоментное закрытое вправление или, при наличии показаний, осуществляется чрезочаговый или внеочаговый остеосинтез.

Наиболее многочисленную категорию пострадавших с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата в детском возрасте представляют пациенты с наличием одновременно возникающих множественных переломов костей предплечья и области локтевого сустава, переломов с вывихами одной и той же кости, разных, смежных или парных костей. В детском возрасте частота этой локализации многочисленных

повреждений обусловлена выраженной упругостью сумочно-связочного аппарата за счет его возрастной эластичности и в то же время относительной непрочностью развивающихся костно-хрящевых внутри- и около суставных эпи- и апофизар-ных образований.

Особенно часто подвержена подобного рода повреждениям у детей область наиболее сложного трехсуставного локтевого сочленения. Большая частота и значительная тяжесть этих повреждений, сложная клиническая и рентгенологическая их диагностика, трудности вправления и удержания фрагментов при двух и более сопутствующих друг другу внутрисуставных повреждениях, неодинаковые сроки иммобилизации при вывихе и переломе создают много препятствий на пути к благоприятным результатам лечения этих сложных повреждений.

В нашей практике при множественных переломах чаще возникали одновременно повреждения надмыщелков, головки мыщелка, а также чрезмыщелковые переломы плечевой кости. Со стороны костей предплечья преобладали повреждения шейки и головки лучевой кости. Их сочетания бывают самыми разнообразными. К одновременным переломам с вывихами относятся такие наиболее частые типичные разновидности повреждений, как переломовывихи головки лучевой кости, головки мыщелка плечевой кости, вывихи костей предплечья с одновременными повреждениями надмыщелков плеча, а также классические переломовывихи костей предплечья типа Монтеджа и Галеацци. Подробные характеристики этих многочисленных повреждений освещены в соответствующих разделах частной травматологии. Здесь будет уместным привести только особенности лечебной тактики при том или ином сочетании переломов, а также одновременных переломов и вывихов на фоне политравмы.

Следует признать состоятельными доводы некоторых авторов о том, что даже переломы крупных сегментов, например, бедренной кости, могут не приводить к таким неблагоприятным иоследствиям, как переломы мелких внутрисуставных костных образований в области локтевого сустава с сопутствующими вывихами смежных костей.

При многофакторном механизме травмы, когда одновременно возникают множественные переломы, переломы и вывихи не смежных, а отдаленных костей этой же или разных конечностей, лечебная тактика не должна составлять особых затруднений. Вправление костных отломков и устранение вывиха, если позволяет общее состояние ребенка, проводятся одновременно, придерживаясь соответствующей методики репозиции, средств и сроков иммобилизации в зависимости от

разновидностей перелома и вывиха. При достаточном сопоставлении фрагментов осуществляется гипсовая иммобилизация конечности шиной сроком около 3 недель. Обычно допускаются однократные попытки закрытого ручного вправления, воздействуя на наиболее выраженные компоненты смещения. В случаях обнаружения на контрольных рентгенограммах оставшихся значительных смещений с полным разобщением отломков, преобладанием ротации или при наличии их внутрисуставного ущемления с явлениями интерпозиции мягких тканей, а также при несвежих повреждениях с недопустимым оставшимся смещением с самого начала ставятся показания к открытому вправлению и фиксации отломков спицей без предварительных попыток закрытой репозиции.

Определенное своеобразие представляют методика и последовательность устранения вывиха и сопоставления костных отломков при наличии перелома одной кости и вывиха другой в области предплечья. В связи с тем, что лучевая кость в анатомическом, биомеханическом и функциональном отношениях занимает в предплечье ведущее положение, в определении исходов этого сложного повреждения, как в случаях вывихов ее при повреждении Монтеджа, так и переломов при повреждениях Галеацци основное внимание уделяется первоочередному вправлению лучевой кости и при вывихах, и при переломах. Костные отломки или смещенная головка локтевой кости при этом обычно сопоставляются или дополнительно адаптируются. После 3—4-недельной иммобилизации предплечья глубокой гипсовой шиной или повязкой с завершающим физиофункциональньш лечением результаты бывают, как правило, благоприятными. Исключение составляют переломовывихи типа Мальгеня, при которых вывихи или подвывихи обеих костей предплечья устраняются одномоментно без особых затруднений. Но в связи с нестабильным переломом основания локтевого отростка его стабилизация после анатомичного сопоставления осуществляется с помощью спицы, винта или аппарата внешней фиксации.

Несмотря на большие технические сложности и прогностическую серьезность вывихов с переломами суставных поверхностей смежных костей, лечебная тактика во всех случаях должна быть четкой. Фактически такие разновидности пере-ломовывихов могут встретиться в любом суставе, но главным образом они возникают в области трехсуставного локтевого сочленения и значительно реже — голеностопного.

Во всех случаях в первую очередь одномоментно закрытым путем устраняется вывих. При убедительном клиническом

и рентгенологическом подтверждении, что вывих устранен, дается оценка расположению отломайного костного фрагмента. В области локтевого сустава таковым может оказаться любое анатомическое образование плечевой, лучевой или локтевой костей. Чаще вывиху обеих костей предплечья сопутствуют отрывы медиального надмыщелка, переломы головки мыщелка или блока плечевой кости, головки лучевой кости, локтевого и венечного отростков, а также одновременно нескольких этих образований. В области голеностопного сустава вывиху или подвывиху стопы могут сопутствовать переломы лодыжек или остеоэпифизеолизы большеберцовой кости. С учетом того, что конгруэнтность суставных поверхностей у растущих организмов должна быть, по возможности, идеально восстановлена, при отсутствии должного контакта между отломанным фрагментом и материнским ложем тотчас после устранения вывиха производится открытое вправление с фиксацией отломков спицей. После 2—3-недельной иммобилизации конечности гипсовой шиной спица извлекается и постепенно реализуется анатомическое и функциональное восстановление конечности.

При множественных переломах в области локтевого сустава консервативная лечебная тактика себя оправдала у 62,2 % наших больных, а при множественных переломовывихах — лишь у 22,0 % пострадавших. В 37,8 % случаев при множественных переломах и в 78,0 % случаев при множественных переломовывихах потребовалось открытое вправление и фиксация костных отломков. Оперативным вмешательствам чаще подвергались больные со смещением медиального надмыщелка, головки лучевой кости, локтевого отростка и головки мыщелка плечевой кости.

Операции у этих больных производились особенно бережно, щадящими доступами, без малейшего скелетирования костных отломков, с применением такого щадящего фиксатора, как спица Киршнера. После открытого вправления головки мыщелка и медиального надмыщелка плечевой кости сопоставленный фрагмент прикалывается к своему ложу спицей. Для удержания вправленной головки лучевой кости спица используется в качестве бокового тормоза по методике Н. П. Новаченко и вводится сбоку от головки в щель перелома шейки, где она служит временным препятствием вторичному смещению отломков до образования первичной костной мо-юли между ними.

У всех больных применяется иммобилизация конечности гипсовой шиной в течение 2—3 недель. В последующем спица удаляется, шина превращается в съемную и начинается

физиофункциональный период лечения. Практикуются только теплые ванночки и активные движения, лучше — как групповые занятия с использованием целенаправленных видов игр, которыми дети охотно увлекаются, что значительно ускоряет сроки восстановления функции поврежденной конечности по сравнению с обычными индивидуальными занятиями. Насильственные пассивные упражнения, являясь травматичными, оказывают отрицательное влияние на восстановительные процессы и у детей применяться не должны.

Несмотря на особую тяжесть множественных переломов и множественных переломовывихов, при лечении детей с этой патологией всегда оправдывает себя стремление как консервативными, так и оперативными методами добиваться правильного анатомического взаимоотношения фрагментов при соблюдении основного правила травматологии, что функциональное восстановление повреждений конечности может быть достигнуто только при условии полного анатомического сопоставления отломков. В предупреждении ближайших и отдаленных осложнений немаловажным фактором в детской практике является бережное обращение с тканями как при консервативном, так и оперативном лечении множественных повреждений.

В заключение этой главы следует отметить, что при множественных и сочетанных повреждениях своевременность и полнота реанимационных мероприятий являются решающими в предотвращении летальных исходов. Активное стремление во всех случаях сопоставлять и удерживать костные отломки до первоначального сращения играет очень важную роль в предупреждении неблагоприятных анатомических и функциональных последствий у детей с политравмой. Наилучших результатов удается достичь при оптимальном сочетании традиционных в детской травматологии консервативных и современных активных хирургических методов лечения множественных переломов и сочетанных повреждений.

 

www.phizio.ru 2011