Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Открытые переломы

Перелом считается открытым, если в области поврежденного сегмента помимо перелома кости имеется нарушение целости окружающих тканей, включая кожные покровы или слизистые оболочки. При этом некоторые авторы различают сообщающиеся и несообщающиеся открытые переломы (А. В. Каплан).

Наряду со всеми признаками, присущими закрытым переломам, тяжесть и прогностическая серьезность открытых переломов определяются более глубоким нарушением общего состояния ребенка, более значительным смещением костных отломков, сопутствующим микробным заражением и наружным кровотечением. Они проявляются в различных вариантах от проколов кожи до раздавливания и отрывов конечности.

Несмотря на большой опыт и значительные успехи, достигнутые в лечении открытых переломов в мирное и военное время, многие стороны этой сложной проблемы продолжают активно и всесторонне изучаться. Меньше всего освещены в литературе особенности открытых переломов у детей. Даже в малочисленных публикациях на эту тему, как правило на небольшом клиническом материале, имеются расхождения мнений в оценке патоморфологических изменений, трактовке классификаций, неодинаковый подход к выбору лечебной тактики. Преобладают оптимистические взгляды на ближайший и отдаленный прогноз при этих серьезных повреждениях в детском возрасте.

Одни авторы придерживаются предельно консервативной лечебной тактики, особенно при вторично открытых переломах, некоторые из них даже первично открытые несообщающиеся переломы не причисляют к открытым повреждениям костей. Меньшая опасность возможных в этих случаях осложнений обычно приписывается выраженным защитным свойствам и высокой репаративной способности тканей

в детском возрасте, что, однако, не всегда подтверждается в действительности.

Другие авторы, наоборот, являются сторонниками весьма активного хирургического направления, довольно широко применяя первичный металлоостеосинтез у детей, хотя i и наблюдают значительное число осложнений.

В большинстве публикаций, посвященных открытым переломам у детей, в отличие от работ о переломах у взрослых больных, не уделяется должного внимания необходимым мерам профилактики и борьбы с гнойными осложнениями, представляющими у детей не меньшую опасность, чем у взрослых пациентов. Имеются основания полагать, что угроза развития инфекционного процесса в ранах детских тканей еще большая, так как в детском возрасте еще не выработались все необходимые иммунобиологические защитные механизмы адаптации и противостояния патогенной микрофлоре.

Наличие высокоэффективных антибактериальных препаратов в ряде случаев усыпляет бдительность хирургов и ведет к переоценке роли лекарств и недооценке своевременности и радикальности хирургической обработки, в результате чего до настоящего времени при открытых переломах у детей наблюдается значительный процент гнойных осложнений.

Различают первично открытые переломы, нанесенные ранящим предметом, и вторично открытые переломы, вызванные действием смещенных костных отломков. Разумеется, что только по внешнему виду дать оценку тяжести открытого перелома не представляется возможным. В каждом случае это приходится делать индивидуально, с учетом общего состояния пострадавшего ребенка, тяжести и особенностей механизма травмы, характера перелома кости и степени смещения отломков, состояния кожи и подлежащих поврежденных тканей, наличия наружного кровотечения и распространенности подкожного кровоизлияния и т. д. И тем не менее все это относительные признаки.

В детском возрасте кожа особенно эластична и податлива, и по размерам кожной раны судить о степени повреждения подлежащих тканей неосмотрительно. Глубжележа-щие ткани страдают, как правило, в большей степени.

Более достоверная оценка глубины и протяженности мягкотканного и костного повреждения дается обычно в процессе проведения первичной хирургической обработки открытого перелома. В связи с этим существующие классификации открытых переломов, в том числе и классификация А. В. Каплана и О. Н. Марковой, если ими пользоваться до

хирургической обработки, не могут претендовать на исчерпывающую полноту. Вместе с тем, классификация А. В. Кап-лана и О. Н. Марковой получила всеобщее признание и служит на протяжении многих лет достаточным общим ориентиром для характеристики открытых переломов как у взрослых, так и у детей.

ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Среди всех повреждений костей и суставов в детском возрасте открытые переломы составляют в среднем от 6 до 8 %. В последнее время их количество имеет тенденцию к увеличению, в особенности тяжелых открытых переломов с обширными повреждениями тканей, возникающих в дорожно-транспортных происшествиях.

Наши данные основаны на анализе стационарного лечения 586 детей с открытыми переломами конечностей. Частота, локализация и характеристика открытых переломов по А. В. Каплану и О. Н. Марковой представлены в таблице 2.

Таблица 2.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ ПО А. В. КАПЛАНУ И О. Н. МАРКОВОЙ

Таблица 2.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ ПО А. В. КАПЛАНУ И О. Н. МАРКОВОЙ

Локализация

Характеристик

а переломов

Всего больных

НА

IIIA

ПБ

1НБ

IB

ИВ

IIIB

IV

Плечо

Предплечье

Кисть

Бедро

— -

Голень

С?тола

Открытые вывихи

и иереломовывихи

Итог о:

Как видно из таблицы, открытые переломы костей у детей наиболее часто встречаются в области двукостных сегментов — предплечья и голени. Однако с учетом особенностей наиболее частого механизма травмы у детей — падения с упором на руки у них преобладают открытые переломы

костей предплечья, в отличие от взрослых, у которых первое место по частоте и тяжести занимают открытые переломы костей голени.

По виду травматизма у детей преобладают бытовые травмы, реже имеют место школьные и спортивные виды травматизма, чаще при неорганизованных занятиях спортом. Тяжелые открытые переломы у детей, как и у взрослых, возникают преимущественно в дорожно-транспортных происшествиях, а также в результате падений с велосипеда, мотоцикла, качелей, а в сельской местности — с крыш, заборов, деревьев и т. д.

Огнестрельные переломы среди наших больных наблюдались в 28 случаях и возникали в особых условиях, когда дети, находя доступ к небрежно хранящемуся охотничьему и спортивному оружию, получали ранения выстрелами, связанными с баловством. У некоторых подростков были огнестрельные переломы из боевого оружия при совершении правонарушений. Все еще имеют место ранения самодельным оружием, а также случаи огнестрельных переломов, возникающих в недалеком прошлом во время безнадзорного сбора металлолома. От небрежного обращения с найденными взрывчатыми веществами возникали тяжелые повреждения, вплоть до смертельных исходов.

Среди наших наблюдений с первично открытыми переломами было 424 ребенка, вторичными — 162. С изолированными повреждениями было 405 детей, множественными и сочетанными— 181. Открытые вывихи и переломовывихи наблюдались у 65 детей преимущественно в области кисти, стопы, а также локтевого и голеностопного суставов. Множественным открытым переломам конечностей чаше сопутствовали повреждения позвоночника, черепа, костей таза и ребер. При сочетанных повреждениях наряду с открытыми переломами конечностей наблюдались одновременные повреждения головного мозга, забрюшинного пространства, почек и мочевыводящих путей, легких, печени и селезенки.

ЛЕЧЕНИЕ

К мероприятиям первой догоспитальной помощи относятся: 1) остановка кровотечения; 2) наложение асептической повязки; 3) осуществление транспортной иммобилизации; 4) противошоковые мероприятия и 5) проведение мероприятий по профилактике развития инфекции. Наложения стерильной повязки, ограждающей зону от дальнейшего инфицирования, транспортной шины, обеспечивающей покой

конечности, у большинства детей обычно бывает достаточно. Жгут у детей необходим только при повреждениях магистральных артерий, так как он может способствовать возникновению и отягощению осложнений.

Основной задачей госпитального периода лечения открытых переломов у детей является превращение их в закрытые, а методы репозиции и иммобилизации применимы, в основном, те же, что и при закрытых переломах. Лечение должно быть комплексным и содержать: 1) радикальную хирургическую обработку всех поврежденных тканей; 2) тщательную репозицию костных отломков; 3) полноценную иммобилизацию конечности; 4) целенаправленную антибактериальную терапию и 5) всемерное повышение общей сопротивляемости и иммунологических защитных сил пострадавшего ребенка.

Все эти основные составляющие лечения открытых переломов начинаются с момента госпитализации ребенка, проводятся одновременно и параллельно. Мы утверждаем, указывал Н. П. Новаченко в своих лекциях, что успешное лечение открытых переломов должно идти двумя параллельными путями: оперативным и лекарственным. Но одновременно и подчеркиваем, что основной магистралью должен служить хирургический путь, и ни одно антибактериальное средство не н состоянии возместить того, что было сделано ножом хирурга, примененным несвоевременно или неумело. Главное предназначение первичной хирургической обработки заключается в опережении развития инфекции.

Открытые переломы представляют сложный вид травмы с повреждением многих разновидностей тканей: кожи, подкожной клетчатки, фасций, апоневрозов, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных стволов и суставо-образующих анатомических структур. Поэтому нельзя лечить только перелом кости, не проявляя адекватной заботы о поврежденных окружающих тканевых структурах, ибо, по образному сравнению одного из зарубежных авторов, «кость — :»то растение, корни которого находятся в мягких тканях».

В отличие от закрытых костных повреждений лечение открытых переломов состоит как бы из двух основных этапов, хотя практически они реализуются одновременно. Первый заключается в превращении открытого перелома в закрытый и осуществляется своевременной качественной хирургической обработкой всей раны. Второй этап состоит в пра-нильном выборе метода репозиции костных отломков и иммобилизации конечности с учетом тяжести общего состояния пострадавшего ребенка, глубины и обширности повреждения

окружающих мягких тканей, локализации и характера самой костной раны. С самого начала ставятся показания к одному всесторонне обоснованному способу репозиции и иммобилизации у конкретного больного. Необходимо избегать перехода от одного метода лечения к другому у одного и того же ребенка без достаточных оснований. Это сопряжено с возможными неблагоприятными последствиями.

Различные поврежденные ткани, как известно, по-разному реагируют на травму. Они обладают неодинаковой устойчивостью к самой механической травме, неодинаковой чувствительностью к инфекции и неодинаковой способностью к процессам репаративной регенерации. Если проанализировать эти основные характеристики тканей при открытых переломах у детей, то они в свою очередь несколько отличаются от таковых у взрослых.

Ткани детского организма выносливее к механической травме, отличаются более высокой регенеративной способностью, но слабее противостоят инфекции. Эти особенности и вносят определенные правила в технику проведения первичной хирургической обработки, соблюдение которых особенно важно при тяжелых открытых и огнестрельных переломах у детей. Тщательная асептика, качество хирургической обработки и квалификация хирурга являются решаю-А щими. По словам С. С. Юдина, первичная хирургическая обработка — это тонкая и сложная, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция. Она должна быть тщательным и окончательным вмешательством. Хирургическая обработка требует хорошего знания анатомии, умения дать правильную оценку состояния поврежденных тканей, высокой оперативной техники, тщательности и методичности выполнения операции. Снижения требований к деталям этого вмешательства не может компенсироваться применением антибактериальных препаратов. При значительных разрушениях тканей техника этой операции не может быть стандартной, она немыслима без хирургического творчества, ибо степень повреждения структур и архитектоника раны всегда индивидуальны, а сама операция может включать в себя тот или другой объем восстановительных действий.

У детей необходимый радикализм непременно сочетается с чувством меры. Края кожи и костные отломки должны бережно сохраняться, как необходимые тканевые структуры для заживления раны, а также восстановления непрерывности поврежденной кости. Они более выносливы к механической травме и обладают высокой способностью к проявлениям репаративной регенерации в условиях открытого перелома.

В детской практике независимо от характера кожной раны жизнеспособные ее края нужно стремиться сохранить для превращения открытого перелома в закрытый на завершающем этапе хирургической обработки. Экономно иссекаются только размятые или раздавленные омертвевающие участки кожи. Детская кожа даже сомнительной жизнеспособности может быть применена для первичного закрытия ран, а свободные отслоившиеся участки использованы для этой цели в отсроченном порядке после хранения в холодильнике в течение 2—3 недель.

Костные отломки при открытых переломах также следует всячески беречь. У детей в отличие от взрослых обычно не бывает множества мелких осколков. Все свободные и несвободные костные отломки, как правило, оставляют и сопоставляют, ча исключением огнестрельных переломов, при которых мелкие кусочки кости, располагающиеся по ходу выходного отверстия раневого канала, тщательно удаляют вместе с другими нежизнеспособными тканями, ранящими предметами, обрывками одежды и другими инородными телами. Существующая практика удаления костных отломков, утративших связи с надкостницей и мягкими тканями, как у взрослых, так и у детей необоснованна и неприемлема. Даже загрязненные свободные отломки, не связанные с окружающими тканями, необходимо подвергать механической очистке, продезинфицировать, промыть в свежем физрастворе, подержать в антибиотиках и уложить на участок образовавшегося дефекта.

Обработка мышц и размеры их иссечения определяются индивидуально в зависимости от степени и глубины их разрушения и загрязнения. Некровоточащие и несокращающиеся мышцы, как хорошую почву для развития инфекции, особенно анаэробной, следует опасаться оставлять в ране, и в то же время нужно бережно относиться к сохранившейся мышечной ткани. Избыточную экономию в иссечении размозженных мышц следует считать ошибкой, как и чрезмерный радикализм. Несмотря на относительность отличительных признаков жизнеспособности и нежизнеспособных тканей, во время хирургической обработки открытых переломов приходится руководствоваться определенными критериями, позволяющими сохранять живые и иссекать мертвые тканевые структуры. Особенно это важно по отношению к коже и мышечной ткани.

Отдавая должное проводимым научным исследованиям по разработке современных объективных методик установления степени жизнеспособности поврежденных тканей, в повседневной практической деятельности приходится ориентироваться на общеизвестные признаки, свойственные живым и неживым

тканям. Среди них наиболее признанными считаются: нормальная окраска, сохранившийся тургор, эластичное сопротивление при ощупывании живой мышцы и др. Наиболее достоверные признаки устанавливаются хирургическим путем: капельное просачивание крови из поверхности разреза жизнеспособной ткани и «мышечное вздрагивание» (С. С. Юдин) при попытке иссечения живой мышцы. Область перелома во всех случаях должна закрываться мягкими тканями, главным образом мышцами, обладающими наибольшей устойчивостью и сопротивляемостью к гноеродной инфекции. Загрязненные края клетчатки также иссекаются, что одновременно облегчает наложение кожного шва, весьма склонного у детей давать каевые некрозы даже при не столь выраженном натяжении краев раны. С целью предупреждения развития местного ги-пертензионного ишемического синдрома фасциальные края после обработки не сшивают, а в необходимых случаях дополнительно продольно рассекают.

Не следует забывать и об активном дренаже области открытого перелома, а также поэтапной смене хирургического инструментария и перчаток после обработки наиболее загрязненных слоев раневого канала. Только при соблюдении всех современных правил хирургической обработки можно завершать ее ушиванием кожной раны, прибегая, при надобности, к послабляющим разрезам, а также приемам свободной и несвободной кожной пластики.

Восстановлению кожных покровов по окончании хирургической обработки открытых переломов у детей придается важное значение. Если кожная рана остается незашитой, даже при закрытой костной ране, перелом остается открытым с возможными неблагоприятными последствиями, среди которых наибольшую угрозу представляет внутригоспитальная инфекция, наиболее опасная своей антибиотикоустойчивостью, развивающаяся начиная с 4—5-го дня после поступления больного в стационар. В связи с этим в последнее время при открытых переломах все настойчивее ставятся показания к первичной или отсроченной свободной и несвободной кожной пластике, если почему-либо не удается завершить хирургическую обработку ушиванием кожной раны. Наши данные не позволяют разделять точку зрения тех авторов, которые кожные раны при вторично открытых переломах не считают необходимым обрабатывать и ушивать, необоснованно мотивируя это «точечными» их размерами. На многих больных с вторично открытыми переломами, у которых при поступлении ограничивались лишь туалетом области раны, мы убедились в необходимости тщательной хирургической обработки с обязательным

ушиванием даже незначительных ран, всегда сообщающихся с переломом. В лучшем случае при оставленной незашитой кожной ране в процессе заживления образуется глубокий втянутый рубец, а в худших — развивается инфекция.

Для вправления и удержания костных отломков у детей применимы те же способы, что и при закрытых переломах: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, первичный или отсроченный остеосинтез погружными металлическими фиксаторами и внеочаговыми чрезкостными аппаратами внешней фиксации. Полное сопоставление и неподвижность отломков при открытых переломах играют особенно важную роль и в подавлении инфекции, ибо септический перелом — это прежде всего плохо вправленный перелом.

При поперечных и поперечно-зубчатых открытых переломах в области голени и предплечья после хирургической обработки и сопоставления отломков у детей отдают предпочтение гипсовой повязке сроком до 5—6 недель. После вправления косых и винтообразных переломов этих сегментов, при отсутствии противопоказаний, в области предплечья применяется интрамедуллярный металлоостеосинтез, а на голень накладывается скелетное вытяжение примерно на те же сроки в зависимости от возраста детей. После обработки открытых переломов бедренной и плечевой костей все преимущества у детей имеет система постоянного скелетного вытяжения, как самостоятельный, наиболее простой и безопасный метод. В области голени для сокращения сроков постельного режима он может сочетаться с гипсовой повязкой, а на предплечье, когда нельзя обойтись гипсовой повязкой, оправдан отсроченный интраме-дуллярный остеосинтез, который мы расцениваем как вынужденную меру, а не метод выбора.

После открытой или закрытой репозиции костных отломков у 336 (57,0 %) детей нами была осуществлена гипсовая иммобилизация конечности. При переломах предплечья — у 147 больных, голени — 79, стопы — 48, кисти — 35, плеча — 27. У 152 (26,0 %) больных после превращения открытого перелома в закрытый последующее лечение проводилось постоянным скелетным вытяжением. Локализация переломов была следующая: голень — 64; плечо — 39; бедро — 31; множественные переломы — 18.

У 98 пациентов (17,0 %) первичная хирургическая обработка открытого перелома завершалась остеосинтезом: костей предплечья — у 28 детей, при чрезмыщелковых переломах плечевой кости — у 23, костей голени — у 12, при переломах и переломовывихах в локтевом суставе и в области кисти — 13, бедренной кости — у 3 и у 19 больных с множественными, и том числе открытыми переломами.

Остеосинтез был осуществлен у 50 больных при переломах пястных костей, фаланг пальцев и чрезмыщелковых переломах плечевой кости — спицей Киршнера, костей предплечья — детскими стержнями Богданова. В 15 случаях при оскольча-тых nepej- ;>мах костей голени и бедра был применен компрес-сионно-дьстракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Отсроченный остеосинтез предпринимался у 33 пациентов в основном при переломах костей предплечья и кисти. Приводим одно из наблюдений.

У мальчика К., 11 лет, при падении с велосипеда произошел открытый перелом локтевой и двойной перелом лучевой костей правого предплечья со значительным смещением отломков (рис. 71 а, б, в), а также закрытый вывих в проксимальном межфаланговом суставе второго пальца и множественные переломы пястных костей и фаланг пальцев этой же кисти. Во время хирургической обработки обнаружено значительное загрязнение раны почвой. В связи с этим после тщательной обработки с обильным промыванием и внутрикостным введением антибиотиков рана не зашивалась, а велась под повязкой. После устранения вывиха и исправления оси предплечья последнее вместе с кистью было фиксировано глубокой гипсовой шиной. Репозиция отломков пястных костей и фаланг пальцев не требовалась. После нескольких перевязок отмечено гладкое заживление раны без явлений воспаления. Через 2 недели было произведено открытое вправление костных отломков и интрамедуллярный остеосинтез костей предплечья (рис. 71 б). Через 1 1/2 мес. повязка была снята, рана зажила без осложнений, отмечено сращение отломков, стержни были удалены. Через 3 мес. после травмы имелась прочная консолидация отломков костей предплечья и кисти, полное восстановление функции конечности (рис. 71 в).

Прямой зависимости возникновения гнойных осложнений от применяемых способов остеосинтеза нами не установлено.

Хирургическая обработка открытого перелома, как бы радикально она ни производилась, не всегда является достаточным мероприятием, направленным на предупреждение гнойного процесса. В связи с этим дополнительные меры воздействия на микрофлору раны во время и после завершения хирургической обработки, особенно при тяжелых открытых переломах III и IV степени, всегда оправданы. К ним относятся промывание и активное дренирование раны, использование ультразвука, лучей лазера, электромагнитного поля, внутриар-териальной регионарной инфузии лекарственных веществ, гно-

тобиологической изоляции, гепербарической оксигенации и др.

Обильное промывание ран является обязательным при обширных загрязненных открытых переломах. При небольших чистых ранах, например при вторично открытых переломах, в этом нет необходимости. В зависимости от степени и глубины чагрязнения промывание проводится по ходу хирургической

обработки и по завершении ее. Одновременно производится отсасывание раневого содержимого электроотсасывающим аппаратом, лучше с помощью ирригационно-аспирационных устройств той или иной конструкции (В. Г. Рынденко, Е. М. Мателенок, Е. И. Волкова, 1986).

При обширных загрязненных открытых переломах со значительным размозжением тканей целесообразны внутрикостные лекарственные промывания по методике Сызганова — Ткаченко. В необходимых случаях через эти же иглы, оставленные после хирургической обработки в проксимальном и дистальном эпиметафизах поврежденного костного сегмента, на протяжении 7—8 дней после операции продолжается введение антибактериальных препаратов с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к тем или иным лекарствам. Нами создана концепция регионарной интенсивной терапии, нацеленной на сохранение конечности, повышение жизнеспособности поврежденных тканей, предупреждение некроза и нагноения.

Внутриартериальная регионарная инфузия лекарственных веществ, входящая в регионарную интенсивную терапию,— весьма эффективный способ лечебного воздействия на ткани для значительно инфицированных тяжелых открытых переломах Он успешно используется как с профилактической, так и лечебной целями. Его преимущество заключается в возможности создавать в патологическом очаге высокую концентрацию лекарственных средств. При этом к области открытого перелома наряду с антибактериальным препаратом подводятся лекарственные вещества, препятствующие тромбообразова-нию, улучшающие микрогемоциркуляцию и трофику тканей, а также повышающие их переносимость к гипоксии (новокаин, гепарин, но-шпа, папаверин, трентал, витамины, антибиотики и др.). Наибольшее распространение инфузия лекарственных веществ получила путем катетеризации мелких ветвей магистральных артерий, в частности бедренной артерии через нижнюю надчревную ее ветвь. Разрабатываются методики катетеризации сосудов верхней конечности, межреберных артерий-и др. Имеет преимущества открытый способ катетеризации по сравнению с чрезкожным пункционным методом. Катетеризация артериальных сосудов больше применяется у взрослых больных, реже — у подростков, в детской практике при открытых переломах, к сожалению, она еще не нашла широкого распространения.

Результаты лечения открытых переломов у детей с применением гнотобиологической изоляции показывают значительную ее эффективность как средства профилактики повторного инфицирования раны. Отдается предпочтение ранней изоля

ции, при которой поврежденная конечность помещается в изоляционную камеру сразу после первичной хирургической обработки. В случаях развития некроза он протекает в этих условиях по сухому типу. При необходимости в камере производятся перевязки и другие хирургические манипуляции. Поздняя гнотобиологическая изоляция осуществляется у детей с открытыми переломами, осложненными развитием гнойной инфекции. Отсутствие реинфицирования в абактериальной среде ускоряет исчезновение микрофлоры и способствует более раннему очищению ран, создавая возможность с помощью кожной пластики ликвидировать раневой процесс (Ю. Ф. Исаков с со-авт., 1981; Г. X. Мгоян, 1982; А. В. Каплан, Н. Е. Махсон, В. М. Мельникова, 1985 и др.).

Параллельно с регионарной интенсивной терапией применяются антибактериальные препараты, средства, повышающие общую сопротивляемость и иммунобиологические защитные силы детского организма. Тому и другому уделяется самое пристальное внимание с момента поступления ребенка, не ожидая появления признаков развития инфекции и ослабления его общего состояния. Антибактериальная терапия, указывает В. М. Мельникова (1975), не будет иметь успеха, если у ребенка резко ослаблены иммунобиологические защитные механизмы.

При назначении антибактериальных препаратов детям важно придерживаться сложившихся правил с соблюдением определенной системы у каждого больного. Во время хирургической обработки используются антибиотики — пенициллин, стрептомицин, а также препараты тетрациклинового ряда, отличающиеся известной остеотропностью. После бактериологического исследования материала, взятого во время первичной хирургической обработки, а также данных бактериограммы о внутригоспитальной инфекции назначаются препараты целенаправленного действия с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к бакпрепаратам. При мономикробной флоре, главным образом кокковой группы, преобладающей при открытых переломах верхней конечности, бывает достаточно одного препарата. В случаях микробных ассоциаций с присутствием нередко анаэробов, чаще наблюдающихся при открытых переломах нижних конечностей, предпочтительны комбинации нескольких препаратов, к которым чувствительна имеющаяся микрофлора.

Назначение одних и тех же лекарств более 8—10 дней не совсем оправдано. При дальнейшей необходимости в лекарственной терапии рекомендуется смена препаратов на другие, исходя из данных контрольных антибиотикограмм. В показан

ных случаях лекарства применяются одновременно местно и внутримышечно, имеют преимущества внутриартериальный и внутрикостный пути их введения.

В сложных, затянувшихся случаях целесообразно вместе с антибиотиками назначать нитрофурановые препараты и растворимые сульфаниламиды, не только усиливающие действие антибиотиков, но и снижающие их токсичность. При открытых переломах сульфадиметоксин, например, относящийся к препаратам пролонгированного действия, находит весьма широкое успешное применение. Цепорин и гентамицин, а также сульфаниламиды особенно эффективны против внутригоспитальной инфекции.

Для местного применения предпочтительны диоксиды, хлоргексидин-биглюконат, фурациллин, фуразолидон, фурагин и др. Применение 0,1 % раствора водорастворимого фурагина во время хирургической обработки, по данным Латвийского НИИ ортопедии и травматологии, не требует назначения антибиотиков с профилактической целью.

Однако следует иметь в виду, что помимо определенной положительной роли известно и отрицательное влияние антибиотиков на детский организм. При длительном назначении они могут оказывать иммунодепрессивное действие в виде снижения специфического и неспецифического иммунитета.

Проблема внутригоспитальной инфекции, указывает Н.И.Дерябин с соавторами, (1987), приближение числа гнойных осложнений к уровню доантибиотического периода в хирургических клиниках всего мира убедительно доказывают необходимость исследования не только местных, но и общих системных реакций организма, его индивидуальной иммунологической резистентности с целью обеспечения более активного противостояния развитию гнойной инфекции. В связи с этим забота о необходимом уровне компенсации защитных механизмов и поддержании достаточного и м-мунологического статуса занимает важное место -, в лечении детей с тяжелыми открытыми переломами.

Непременным условием сохранения иммунобиологических реакций, обеспечивающим нормальную гемоциркуляцию и обмен веществ в тканях, является, прежде всего, обильное питье и регулярный прием ребенком полноценной высококалорийной пищи с первых дней его госпитализации. Желательно включить в диету фруктовые соки, морсы и различного рода витаминизированные напитки. К средствам поддержания иммунобиологического статуса и необходимого уровня гомеостаза относятся дезинтоксикационные растворы (глюкоза, декстраны), переливание крови, отдельных ее компонентов и заменителей (нативная и сухая плазма, сывороточный альбумин и протеин), белковые гидролизаты и жировые эмульсии, а также растворы электролитов. Переливание крови значительно повышает сопротивляемость детского организма, особенно прямое переливание, а также переливание крови от близких родственников или специальных доноров, иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином. К достоинствам цельной крови при прямом переливании относятся полноценный состав, высокая фагоцитарная активность и отсутствие консерванта.

Существенную роль играют средства активной и пассивной иммунизации, к которым относят адсорбированный и натив-ный стафилококковый анатоксин и аутовакцины. В детском возрасте очень важное место занимают антистафилококковый гамма-глобулин (по 1—2мл ежедневно или через день) и антистафилококковая плазма (по 5—6 мл на кг массы ребенка) , бактериофаги и т. д. При явлениях тяжелой раневой интоксикации широко используются ингибиторы протеолитических ферментов (кантрикал, 1 % раствор амбена, 5 % раствор аминокапроновой кислоты и др.).

Многие теперь считают, что основной фон снижения естественной устойчивости детских тканей к гнойной инфекции создают местные декомпенсированные нарушения микроггмо-циркуляции в зоне повреждения, сопровождающиеся стойкой блокадой сосудистого русла. Это приводит к явлениям ишемии и необратимым изменениям тканей в зоне выключенной гемо-циркуляции и прекращению поступления клеточных и гуморальных факторов противомикробной защиты организма, в результате чего резко снижается естественное противостояние тканей к размножению возбудителей раневой инфекции и развитию гнойного воспаления.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ

Воспалительные процессы при открытых переломах у детей могут наблюдаться в поверхностно расположенных тканях, начиная с кожных покровов, распространяться на глубжележащие тканевые структуры, включая костные отломки. Они проявляются в виде абсцессов, флегмон, могут быть локализованными и диффузными, вовлекая в процесс значительные участки, сопровождаясь омертвением и расплавлением тканей, осложняясь остеомиелитом, сепсисом, а также развитием анаэробной инфекции. Они вызываются гноеродными микробами, среди которых преобладает стафилококк в различных разновидностях (золотистый, белый, гемолитический и др.). Первичное заражение, как правило, происходит монокультурой, вторичное внутригоспитальное инфицирование чаще вызывается различными микробными ассоциациями (синегнойная и кишечная палочки, некоторые сапрофиты и анаэробы, протей и др.). Они наиболее неблагоприятны своей резистентностью, вариабельностью, анти-биотикоустойчивостью и т. д. Наиболее распространенным и тяжелым осложнением, требующим продолжительного и сложного лечения, является посттравматический остеомиелит в различных проявлениях.

Существуют предрасполагающие моменты или так называемые факторы риска, способствующие возникновению гнойных осложнений при открытых переломах. Основными из них являются: дефекты догоспитальной помощи — несвоевременное наложение стерильной повязки на рану, неприменение транспортной иммобилизации и т. д.; тяжесть травмы с нарушением жизнеспособности тканей; несвоевременная, некачественная хирургическая обработка раны; частое применение первичного интрамедуллярного остеосинтеза; недостаточно квалифицированная техника и неоправданная продолжительность операции, травматическое обращение с тканями и несоблюдение гемостаза; отказ от кожной пластики в показанных случаях и активного дренирования раны; нерациональная антибактериальная терапия без определенной системы и данных контрольных антибиотикограмм, невнимательный уход за раной и др.

К лечебно-профилактическим мероприятиям гнойных осложнений следует отнести: тщательную механическую обработку кожи в окружности раны; консервацию раны антибактериальными препаратами, особенно эффективную при невозможности своевременно произвести первичную хирургическую обработку; использование внутриартериального и внутри-костного введения антибактериальных препаратов до, во время и после хирургической обработки при тяжелых открытых переломах, бережное обращение с тканями; радикальное иссечение нежизнеспособных тканей и тщательный гемостаз; смену перчаток и инструментов после обработки наиболее загрязненных слоев раневого канала; тщательное промывание раны антисептическими растворами (лучше по ирригационно-аспирационному принципу); применение в необходимых случаях свободной и несвободной кожной и несвободной мышечной пластик для закрытия кожной и костной ран в конце хирургической обработки; щадящую, полную репозицию костных отломков; полноценную иммобилизацию или оперативную фиксацию фрагментов, а также дополнительные методы

воздействия на микрофлору раны, такие, как гнотобиологическая изоляция, гипербарическая оксигенация, экранирование, электромагнитное поле и др.

В случаях, если, несмотря на все предпринимаемые меры профилактики, гнойный процесс развивается, терапия должна быть: 1) комплексной, 2) интенсивной и 3) радикальной, включающей традиционную триаду: а) воздействие на возбудителя, б) санацию гнойного очага и в) всемерное повышение общей сопротивляемости и иммунобиологических защитных сил детского организма. При осуществлении этих, казалось бы, общеизвестных правил также наблюдаются неоправданные упущения и промедления. Среди них можно назвать; 1) нерациональное или слишком длительное назначение одних и тех же антибиотиков без данных динамики антибиотикограмм; 2) затяжное проведение консервативного лечения при давно назревших показаниях к оперативному вмешательству, особенно при наличии в кости металлоконструкций в пределах гнойно-некротической зоны; 3) необоснованно продолжи -тельное консервативное лечение свищевых остеомиелитов; 4) чрезмерно длительную иммобилизацию конечности громоздкими гипсовыми повязками, ведущую к стойким контрактурам и атрофическим процессам.

Гнойные затеки, свищевые ходы в мягких тканях, очаги деструкции и секвестры в костях должны быть своевременно обнаружены клинически и рентгенологически и радикально иссечены. Ликвидацию гнойно-некротического процесса и восстановление непрерывности поврежденной кости желательно достигать одновременно, а не последовательно. Фисту-лосеквестрнекрэктомия, составляющая основу хирургического лечения посттравматического остеомиелита у детей, должна быть одновременно радикальной и экономной. Общепризнанным материалом для тампонады костных полостей является аутоспонгиоза, обладающая наиболее выраженными остеогенными свойствами и стойкостью к инфекции. Лучшим средством иммобилизации конечности и устойчивой фиксации костных фрагментов служат аппараты внешней фиксации на спицевой и стержневой основе, как обеспечивающие неподвижность фрагментов, не препятствующие уходу за раной, а также предотвращающие атрофию тканей и контрактуры суставов.

Политикой антибактериальной терапии при открытых переломах, по выражению В. М. Демьянова, является профилактика, включающая: предупреждение развития инфекции в ране; биологическое очищение раны и стимуляцию процессов регенерации.

Предупреждение развития инфекции начинается с тщательной механической обработки кожи в окружности раны, отмывания, высушивания и обеззараживания 2 % йодной

настойкой. При глубоком загрязнении раны, особенно в области голени, целесообразно до начала хирургической обработки произвести катетеризацию нижней надчревной артерии или выше и ниже открытого перелома ввести внутрикостные иглы для вливания антибактериальных препаратов по завершении хирургической обработки и в ближайшем послеоперационном периоде.

При профилактическом назначении антибиотиков у детей с тяжелыми открытыми переломами рекомендуется ориентироваться на чувствительность не столько микробов, выделенных из раны во время хирургической обработки, сколько внутригоспитальной микрофлоры данного стационара. Для этого требуется систематическое бактериологическое обследование перевязочных, палат и других помещений и предметов, используемых для обслуживания больных. Соблюдение строжайшей асептики при всех видах хирургических манипуляций значительно важнее, чем профилактическое назначение антибиотиков (А. В. Каплан с соавт., 1985).

Заслуживают упоминания имеющиеся разработки современных возможностей консервирования ран с использованием некоторых лекарственных веществ, обладающих одновременно консервирующими и лечебными свойствами. Их применение на догоспитальном этапе всегда целесообразно. Важная роль этих препаратов особенно сказывается в тех случаях, когда почему-либо первичная хирургическая обработка своевременно не производится или ее вынужденная отсрочка заранее предусматривается.

Такими препаратами являются цимезоль, хлоргексидин-биглюконат, роккал, диметоксин и др. Пенообразующий аэрозольный препарат — цимезоль, например, нанесенный на раневую поверхность, заполняет всю рану, проникает в глубину раневого канала и благодаря пенообразующему свойству вымывает из раны все болезнетворные агенты. Он оказывает бактериостатическое действие на всю раневую микрофлору как в монокультуре, так и в микробных ассоциациях, обладает некоторыми кровоостанавливающим, анестезирующим и противовоспалительным свойствами. В процессе дальнейшего лечения способствует очищению ран от гноя и некротических масс.

Поверхностно-активные препараты хлоргексидин-биглюконат и роккал также наносятся на рану на месте происшествия в виде повязки, пропитанной препаратом. Образуя на раневой поверхности своего рода пленку, препятствующую дальнейшему инфицированию, они обладают бактерицидным и антисептическим действием на грамположительные и грам-отрицательные бактерии, в том числе на стафилококки, устойчивые к антибиотикам. Они используются также и

с лечебной целью для промывания гнойных ран через дренажи.

Исходы лечения детей с открытыми переломами определяются многими факторами и условиями, своевременностью, правильностью и комплексностью лечебных мер, начиная с догоспитального этапа оказания первой медицинской помощи. Они направлены на создание необходимых условий для благоприятного заживления раны, сопоставление, удержание и сращение костных отломков, предупреждение возможных осложнений, среди которых наибольшую угрозу представляет развитие гнойной инфекции, в особенности остеомиелита.

Открытые переломы всегда сопровождаются первичным инфицированием тканей, однако гнойные осложнения возникают у небольшой части детей. Развитие инфекции при открытых переломах зависит от многих факторов, включая массивность заражения, патогенность микрофлоры, локализацию перелома, характер и тяжесть травмы, анатомо-физиологические особенности поврежденного сегмента, общее состояние пострадавшего ребенка и, главным образом, своевременность и качество лечебной помощи.

Первичное заживление среди наших больных наблюдалось у 530 детей, вторичное — у 56, что составляет 9,6 %. В основном это были ограниченные краевые некрозы и поверхностные нагноения в пределах кожи и подкожной клетчатки. У девяти больных гнойные процессы распространялись на костные отломки и возник остеомиелит. С переломами голени было три пациента, у одного из них остеомиелит развился при комбинированном открытом переломе с сопутствующими термическим и химическим поражениями. У двух больных остеомиелит возник после первичного металлоостеосинтеза костей предплечья. У трех больных наблюдались остеомиелиты после обширных открытых повреждений голеностопного сустава и стопы, у одной пациентки из них после открытого переломовывиха в голеностопном суставе развился тяжелый гнойный артрит, по поводу которого была произведена резекция сустава с удалением остатков некротизированных фрагментов таранной кости.

При огнестрельных переломах дважды наблюдались гнойные осложнения. У одного пациента после сквозного ранения бедра причиной глубокого нагноения была некачественная первичная хирургическая обработка.

Приводим это наблюдение.

Мальчик Г., 14 лет, при невыясненных обстоятельствах получил огнестрельное ранение из охотничьего ружья в бедро. В районной больнице была произведена первичная хирурги -

ческая обработка, наложена проволочная шина Крамера. Рентгенография не проводилась. На второй день, ввиду ухудшения общего состояния и нарастающего отека конечности с подозрением на газовую гангрену, больной был срочно транспортирован к нам в клинику. При поступлении произведена рентгенография, снята повязка. В надмыщелковой области левого бедра по медиальной и латеральной поверхностям определяются продольные послеоперационные раны длиной около 4—5 см, зашитые наглухо без выпускников и дренажей. Вся область бедра резко утолщена, максимальная болезненность и патологическая подвижность отмечаются в нижней трети на уровне ран. На рентгенограмме определяется вколоченный перелом нижней трети бедренной кости с небольшим угловым и незначительным смещением по ширине. В мягких тканях отмечается множество различной формы и величины теней металлических инородных тел, в том числе шуруп, окаймленный на некотором расстоянии тенью мелких плотных вкраплений (рис. 72 а).

Произведена повторная хирургическая обработка: выше места повреждения по всей окружности бедра произведена глубокая инфильтрация всех тканей по принципу анестезии поперечного сечения 0,25 % раствором новокаина в количестве 300 мл., по 1 млн АЕ пенициллина и стрептомицина, а также одной профилактической дозой противогангренозной сыворотки по А. В. Мельникову. Сняты швы, раны разведены и продольно слегка рассечены. По ходу обоих раневых каналов, особенно входного отверстия с латеральной стороны удалено большое число мелких металлических осколков и войлочный пыж, в толще которого находился обыкновенный шуруп. Экономно иссечены нежизнеспособные края всех поврежденных тканей, раны обильно промыты раствором перекиси водорода, затем фурацилином. По ходу обработки и промывания раневое содержимое постоянно отсасывалось электроотсасывающим аппаратом. Края раневого канала были инфильтрированы антибиотиками, рана дренирована, вколоченные костные отломки не разъединялись, были ушиты только верхние и нижние углы ран. Для удержания в правильном положении костных отломков и всей конечности на голень в надлодыжечной области наложено скелетное вытяжение с небольшим грузом. Общее состояние больного тут же улучшилось, начала заметно спадать отечность бедра, производились перевязки с промыванием ран ирригационно-аспирационным способом.

Однако, несмотря на предпринимаемые лечебно-профилактические меры, с обеих сторон возникло нагноение, заживление ран продолжалось на протяжении 4 недель. Вместе с тем остеомиелит не развился, через 5 недель уже определялась костная мозоль, сращение костных отломков наступило без каких-либо осложнений. Спустя 6 месяцев на контрольном осмотре отмечены полная консолидация фрагментов (рис. 72 б) и восстановление функции конечности.

В этом поучительном случае был допущен целый ряд лечебно-тактических ошибок, начиная с догоспитального этапа — недостаточной иммобилизации. Прежде всего игнорировался рентгенологический метод исследования и пренебрегались элементарные правила проведения хирургической обработки ран при огнестрельных переломах. В результате не было обнаружено наличие перелома бедренной кости, диагноз был выставлен — огнестрельное ранение бедра.

Допущена крайняя небрежность в технике проведения хирургической обработки. Были только иссечены края кожных ран, не была произведена ревизия входного и выходного отверстий раневого канала, ибо войлочный пыж после снятия швов был обнаружен тут же после разведения раны крючками. Не были удалены многочисленные металлические осколки

Рис. 72

Огнестрельный перелом бедренной кости:

.(  течения; б — результат через 6 мес.

 

и прочие инородные тела, даже не было обнаружено наличие перелома и т. д. Недопустимое при огнестрельных переломах наложение глухого кожного шва без дренирования раневых каналов привело к развитию острого воспалительного процесса, быстро нарастающей отечности конечности и резкому ухудшению состояния пострадавшего. По существу хирургическая обработка огнестрельного перелома не была произведена, а то, что было сделано, нанесло только вред.

У другого больного К., 12 лет, получившего тяжелый многооскольчатый перелом обеих костей левой голени при взрыве найденного снаряда, в центральной районной больнице была произведена первичная хирургическая обработка с фиксацией костных отломков серкляжными проволочными швами. Вскоре развился глубокий гнойный процесс и диффузный остеомиелит больше берцовой кости (рис. 73 а), по поводу чего он был направлен в нашу клинику через 2 месяца после травмы. Произведено удаление оставшегося проволочного шва, проводились перевязки, промывания раны, внутриартериалъные и внутрикостные введения антибактериальных препаратов. Конечность содержалась в глубокой гипсовой шине. Лечение продолжалось 6 недель. В результате длительного глубокого воспалительного процесса на месте образовавшегося значительного дефекта больше берцовой кости возник обширный глубокий втянутый хрящеподобный рубец и сформировался синостоз между проксимальным фрагментом больше берцовой кости и сросшейся малоберцовой костью (рис. 736). В связи с исключительными трудностями иссечения рубца и пластического возмещения мягкотканного и костного дефектов, с учетом уже образовавшегося выраженного синостоза между берцовыми костями выше дефекта, двумя трансплантатами был произведен синостоз между резко атрофированным дистальным фрагментом больше берцовой кости и нижней третью малоберцовой кости (рис. 73 в).

Через 2 года на контрольном осмотре отмечено восполнение костного дефекта (рис. 73 г, д), одинаковая форма и длина голеней, полное восстановление функции конечности.

У двух больных с тяжелыми многооскольчатыми открытыми переломами костей голени IV степени наблюдались сопутствующие повреждения основных магистральных артерий. Одному из них пришлось произвести ампутацию, другому удалось наложить сосудистый шов и сохранить конечность (74 а, б), хотя в отдаленные сроки у него наступил частичный сухой некроз концевой фаланги V пальца стопы. В одном случае открытого перелома обеих костей предплечья с загрязнением раны почвой на вторые сутки после первичной хирур-

а

б

д

Рис. 73

Травматический остеомиелит костей голени, глубокий дефект мягких тканей и большеберцовой кости:

а — в процессе лечения; б — образовался синостоз между проксимальным фрагментом больше берцовой и малоберцовой костями; в — создан обходной полисиностоз между иалоберцовой и дистальным фрагментом больше берцовой костями; г — через 2 года отмечается восполнение костного Дефекта; д — внешний вид голеней

в

г

гической обработки и металлоостеосинтеза стержнями Богданова развилась анаэробная инфекция. Немедленно были сняты швы, раны широко рассечены, произведены дополнительные разрезы вдоль всего предплечья через все ткани до кости. Раны обильно промывались антисептиками и инфильтрировались антибиотиками, местно и внутривенно вводились максимальные лечебные дозы противогангренозной сыворотки. В течение двух суток проводилась общепринятая интенсивная комплексная терапия. Тем не менее гангрена прогрессировала,

по поводу которой на третий день была произведена ампутация конечности на уровне верхней трети плеча. После удаления стержней из костей предплечья в костномозговом канале одной из них были обнаружены остатки невымытой почвы. Больной остался жив.

У двух больных с открытыми переломами голени и бедра на протяжении многих месяцев заполнялись краевые дефекты костной ткани, вызванные необоснованным удалением во время хирургической обработки свободных" костных отломков, хотя раны у них зажили первичным натяжением.

Анализы ближайших и отдаленных исходов показывают, что после хирургической обработки открытых переломов у детей для сопоставления и удержания костных отломков преимущества имеют консервативные способы. При наличии показаний к остеосинтезу — в области предплечья предпочтителен интрамедулярный остеосинтез в отсроченном варианте, а при переломах голени имеют преимущества скелетное

а

Рис. 75

Огнестрельный оскольчатый перелом бедренной кости:

а - до хирургической обработки; б — через  недели лечения скелетным вытяжением

вытяжение или внеочаговый компрессионно-дистракционныи метод лечения. При открытых переломах плечевой и бедренной костей после хирургической обработки ран следует отдавать предпочтение методу постоянного скелетного вытяжения. Своевременное сопоставление костных отломков одномоментно или с помощью скелетного вытяжения во всех случаях, где не возникало нагноение, обеспечивало срастание костных отломков примерно в те же сроки, что и при закрытых переломах (рис. 75 а, б).

Данные литературы и имеющийся опыт в лечении открытых переломов у детей дают основание полагать, что если современный врач-хирург или травматолог на всех этапах лечения этих контингентов больных прежде всего использует уже известные эффективные методы, стремясь к их совершенствованию и продолжая дальнейшие поиски нового, более прогрессивного, то результаты лечения этих тяжелых повреждений будут вполне благоприятными.

 

www.phizio.ru 2011