Главная

Общие замечания о переломах и вывихах у детей

Особенности методики исследования детей с повреждениями костей и суставов

Родовые повреждения костей и суставов

Травматические эпифизеолизы

Травматические вывихи и переломовывихи

Переломы костей плечевого пояса и верхней конечности

Переломы костей нижней конечности

Переломы позвоночника

Переломы костей таза

Открытые переломы

Множественные и сочетанные повреждения

Ошибки и осложнения

Дефицит кальция у детей и подростков

Другие детские болезни

Обратная связь

Повреждения костей и суставов у детей

Постоянно возрастающая «эпидемия травм», которую влечет за собой наш индустриализованный, механизированный и моторизованный век, охватывает все более широкой волной как взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших дети составляют 25—30 %, смертность среди них от травм занимает третье место после патологии новорожденных и болезней органов дыхания.

Характерно, что среди всей детской хирургической патологии повреждения составляют также около 25—30 %. Недостаточное знакомство с особенностями детского травматизма, спецификой детской травмы, течением травматической болезни у детей в наше время недопустимо, оно часто приводит к ошибкам в диагностике, а следовательно, и неправильной лечебной тактике, неизбежно ведущей к осложнениям и неблагоприятным исходам.

Среди причин детского травматизма на первом месте стоит бытовая травма, составляющая, по данным многих авторов, около 70 %. В основном это падения во время игр и шалостей, прыжки и падения с высоты (заборы, деревья, овраги и т. д.). Невероятное зло причиняет бесконтрольное пользование велосипедами на превышенных скоростях и в недозволенных местах. Авто- и мототранспорт, как причина травм у детей, встречается реже, чем у взрослых, но приводит к самым тяжелым повреждениям, преимущественно к политравме. Если говорить только о переломах и вывихах, а это предмет нашего интереса, то оказывается, что 70 % таких травм составляют повреждения верхних конечностей, особенно в области локтевого сустава. Чаще встречаются травмы у мальчиков в возрасте от 6 до 10 лет. Наблюдаются и определенные закономерности сезонности (май, июнь, август, сентябрь, январь), а также колебания частоты на протяжении месяца, недели и даже в течение дня.

Представляет интерес структура детского травматизма. Наиболее часты раны и ушибы — они составляют по Украине 24,8 на 1000 детского населения; переломы костей — 5,7, вывихи — 3 на это число. Транспортные травмы наиболее часто наблюдаются у детей в возрасте от 7 до 12 лет.

С этиопатогенетической, патоморфологической и клинической точек зрения скелетные травмы у детей и взрослых имеют многие сходные черты. Так, у детей встречаются переломы изолированные и множественные, травматические и патологические, закрытые и открытые, внутрисуставные и внесуставные, диафизарные, метафизарные и эпифизарные, поперечные, косые и оскольчатые. Они могут сопровождаться теми же общеизвестными видами смещения костных отломков по длине, ширине, под углом и по периферии. Признаки травматических вывихов у детей также имеют много общего с проявлениями этого вида повреждений у взрослых. Однако частота, механогенез и другие клинические, биомеханические, рентгенологические и прогностические характеристики повреждения костей и суставов в детском возрасте имеют определенные существенные отличия.

Основными анатомо-физиологическими и биомеханическими особенностями детских тканей являются прежде всего их эластичность и упругость, смягчающие воздействия на детский организм травмирующих факторов. Так, ввиду большой упругости детской костной ткани, прочности надкостницы, переломы костей со смещением отломков у детей встречаются реже, чем у взрослых. По этой же причине детскому скелету свойственны неполные переломы по типу «зеленой ветви» или «резиновой трубки», не встречающиеся у взрослых. Анатомические особенности строения детского скелета обусловливают и многие другие типичные повреждения у детей, не характерные для взрослых людей, и, наоборот, многие повреждения, часто возникающие у взрослых, не характерны для детей.

Но, пожалуй, главной особенностью переломов костей и детском возрасте являются самые разнообразные повреждения тех участков скелета, за счет которых осуществляется основной рост костей: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, эпифизарные и эпиметафизарные переломы.

Одной из возрастных особенностей системы органов опоры и движений у детей является выраженная эластичность связочного аппарата. Во время травмы связки в какой-то мере больше подвергаются растяжению и перерастяжению, чем разрыву. Параэпифизарные участки костной ткани у детей, будучи богаты разветвленной сетью кровеносных сосудов, менее

прочны и под воздействием аналогичной травмы уступают по прочности связочному аппарату. Поэтому изолированные травматические вывихи у детей — относительно редкое явление, а более часты переломовывихи и остеоэпифизеолизы. У взрослых людей, наоборот, сформировавшаяся окрепшая костная ткань выносливее к механическим воздействиям, чем капсулярно-связочный аппарат, что при соответствующем механизме травмы и обусловливает большую частоту вывихов у взрослых по сравнению с детьми.

В отличие от взрослых людей, у которых рост костей и формирование суставов в основном заканчиваются, у детей скелет продолжает развиваться, и чем моложе ребенок, тем больше в костях на определенных участках (эпифизы, апофизы) преобладает хрящевая ткань. В связи с большим содержанием молодой хрящевой ткани обладающие достаточной упругостью детские эпифизы изолированным повреждениям подвергаются значительно реже по сравнению с метафизами. По этой причине при аналогичном механизме травмы у детей чаще встречаются околосуставные переломы, остеоэпифизеолизы и переломовывихи, а у взрослых — изолированные вывихи или многооскольчатые внутрисуставные переломы. Это типично, например, для лучезапястного и голеностопного суставов, в области которых у взрослых людей возникает наибольшее количество переломов, а в детском возрасте для этих анатомических зон характерны эпифизеолизы, и особенно остеоэпифизеолизы.

Диафизы длинных костей у маленьких детей подвергаются переломам чаще, чем эпифизы, хрящевой покров которых до известных пределов гасит силу травмы, особенно направленную по продольной оси сегмента. Наименее прочными являются метафизарные области детских костей, которые богаты губчатым веществом с тонким кортикальным слоем. Детская костная ткань на этом уровне, утратив эластичность хряща, еще не приобрела необходимую прочность. Показательным в этом отношении может быть дистальный метафиз плечевой кости, который истончен в переднезаднем размере и изогнут кпереди. Кроме того физиологическая вальгусная установка предплечья по отношению к плечу, более выраженная в детском возрасте, предрасполагает к особенно частому возникновению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов этой кости именно у детей, которые, по аналогии с наиболее частыми переломами лучевой кости у взрослых, можно назвать переломами плеча в «типичном месте».

Регенераторные процессы при всех этих разнообразных повреждениях у детей протекают тем интенсивнее, чем моложе ребенок. Наиболее высокие репаративные способности костной ткани проявляются у самых маленьких детей — первых 5 лет жизни. В лечебной тактике это обязывает стремиться как можно раньше и наиболее щадящим образом сопоставлять сместившиеся отломки, так как образование избыточной костной мозоли при неправильном стоянии отломков происходит очень быстро, делая крайне нежелательными, а то и невозможными запоздалые и повторные репозиции. Примером может служить весьма интенсивная динамика заживления костных родовых повреждений.

Довольно активными восстановительными свойствами обладают и ткани средней возрастной группы детей (от 6 до 10 лет). Эти дети, отличаясь особой подвижностью, неосторожностью, часто пренебрежением опасностью, составляют главную заботу детских травматологов, являясь наиболее многочисленным контингентом детских травмпунктов с самыми разнообразными повреждениями. Чем дети становятся старше, тем больше характеристики их повреждений приближаются к таковым у взрослых, что целесообразно учитывать в определении лечебной тактики и прогнозировании исходов. В норме наблюдается беспрерывный процесс закономерного постоянного развития костей за счет интерстициального, аппозиционного и энхондрального роста, главными источниками которых являются надкостница, камбинальные элементы всего костного органа и эпиметафизарные ростковые зоны, расположенные в проксимальных и дистальных отделах длинных костей, а также по периметру плоских пластинчатых костей.

Применительно к повреждениям костной системы в детском возрасте представляют интерес данные о том, что проксимальный и дистальный эпиметафизарные участки длинных трубчатых костей обладают неодинаковой интенсивностью роста. Ростковые зоны длинных костей, обладающие большей активностью роста, в последующем значительно позднее сино-стозируются по сравнению с ростковыми зонами с меньшей интенсивностью роста.

www.phizio.ru 2011